心脏手术的围手术期护理.ppt课件

心脏手术的围手术期护理 安徽省巢湖市第一人民医院 赵敏,心脏手术的围手术期护理 安徽省巢湖市第一人民医院 赵敏,心脏手术的围手术期护理 安徽省巢湖市第一人民医院 赵敏,心脏手术的围手术期护理 安徽省巢湖市第一人民医院 赵敏,,一、心脏的正常解剖 (1),心脏的正常解剖 (2),心脏的正常解剖 (3),心脏的正常解剖 (4),心脏的正常解剖 (5),心脏的正常解剖 (6),心脏的正常解剖 (7),心脏的正常解剖 (8),心脏的正常解剖 (9),心脏的正常解剖 (10),,二、常见的心脏外科疾病,先天性心脏疾病,如动脉导管未闭 (patent ductus arteriosus; PDA); 房间隔缺损 (atrial septal defect; ASD); 室间隔缺损 (ventricular septal defect; VSD ); 法乐氏四联征 (tetralogy of Fallot; TOF);法乐氏三联征 (trilogy of Fallot; TOF); 肺动脉瓣狭窄 (lung artery valve stenosis; PS);心内膜垫缺损(endocardial cushion defect; ECD);完全性肺静脉异位引流 (total abnormal pulmonary venous drainage; TAPVD)等等. 获得性心脏疾病,如主动脉窦瘤破裂 (vlasalva disease);慢性缩窄性心包炎 (chronic constrictive pericarditis; CCP);风湿性心脏病 (rheumatic heart disease; RHD ); 冠状动脉粥样硬化性心脏病 (coronary atherosclerotic herat disease; CAHD ),,三、引起心脏病的原因,先天性原因 后天性原因,四、体外循环的概念,体外循环是将回心的静脉血从上下腔静脉或右心房引出体外,在人心肺机进行氧合和排出CO2气体交换后再由血泵输回体内动脉继续循环.在心肺转流状态下,可阻断心脏血流,进行心内直视操作.,五、体外循环对人体的影响,1.对血液的影响:体外循环时机器预充液对患者血,体液造成极大紊乱,很容易发生体液过多,血液渗透压下降,脏器含水量增加,Hb下降,pH改变等. 2.对重要脏器的影响: (1).脑:体外循环时间越长,脑循环障碍发生率越高,当体外循环30分钟,脑循环障碍的发生率为7.4%,体外循环大于2小时,脑循环障碍的发生率为51.4%. (2).肺:体外循环导致肺血管,肺实质改变. (3).肾:体外循环时间越长,急性肾功能不全的发生率越高. (4).心:麻醉药物的心肌抑制,体外循环时的炎性反应,术后再灌注等都回造成心肌损害.,六、心脏手术的术前准备和护理,1、常规术前准备,,(1)、环境准备,ICU中每张床占地不小于20平米，以25平米为宜 床位间隔大于1.5cm。 床头留60cm空隙，病床配有脚轮及制动装置。 每张床的天花板上设有天轨，其上有可以自由移动的吊液装置及围帐。 温度241.5，相对湿度50-60。 空气净化机。,,ICU病房,,(2)、物品准备,监测设备:多功能生命体征监测仪、呼吸功能监测仪、心脏血流动力学监测仪、脉搏血氧饱和度仪、血气分析仪、心电图机。 治疗设备:呼吸机、除颤器、输液泵、注射泵、起搏器、中心供氧、中心吸引装置。,,监护仪,心功能监测系统,,心电图机,,便携式血气电解质肾功检验仪,,呼吸机,,除颤器,(3)、药品准备,1. 血管活性药物:多巴胺,多巴酚丁胺,肾上腺素,异丙肾上腺素,硝酸甘油,硝普钠,米力农等. 2. 抗心律失常药物:西地兰,可达龙,利多卡因等. 3. 镇静麻醉药物:安定,力月西,芬太尼,吗啡,度冷丁等. 4. 其他.,,七、术后病人的监测和护理,血流动力学的监测和护理 呼吸功能的监测 其他系统及脏器功能的监测,,血流动力学的监测和护理,无创如心电图、无创动脉压监测(NIBP) 有创如动脉压监测、中心静脉压、漂浮导管 血流动力学的监测(Hemodynamic monitoring),,心率(heart rate, HR),正常值60-100次/分 心率监测临床意义,,动脉压(arterial blood presssure,Bp),影响血压的因素: 心排血量、循环血容量、周围血管阻力、血管壁弹性、血液粘滞度。 测量方法 无创性血压监测:袖带测压、自动无创测压(NIBP) 无创伤可重复；操作简便容易掌握；适应症广；自动化监测；袖带测平均动脉压较准确。但不能连续。 动脉穿刺插管直接测压 平均动脉压(mean arterial presssure,MAP)是指心动周期的平均血压。能评估左室泵功能、器官和组织血流。正常值813.3kPa 。 MAP=DBp1/3(SBpDBp)COSVR。,,中心静脉压(central venous pressure, CVP),CVP胸腔内上、下腔静脉或右心房内的压力。 是评估血容量、右心前负荷及右心功能的重要指标。 正常值为6-12cmH2O 。 CVP过低为血容量不足或静脉回流受阻；CVP过高为输入液体过多或心功能不全。,,CVP注意事项,注意事项: 判断导管插入上、上腔静脉或右房无误。 玻璃管零点对第4肋间右心房水平。 确保管道内无凝血、空气，管道无扭曲。 测压时确保静脉内导管通畅无阻。 加强管理，严格无菌操作。 影响因素: 病理 、神经、药物、麻醉插管和机械通气、其它如缺氧等。 并发症:感染、出血和血肿、其它血气胸、血气栓等。,,ECG临床意义,及时发现和识别心律失常 心肌缺血或心肌梗塞 监测电解质改变 观察起搏器的功能,DP-2.0型手持式心电图分析仪(三导联）,,血流动力学监测静脉置管的护理,心理护理:加强沟通,鼓励信心 防止感染:严格无菌操作。导管进皮点每天消毒，更换无菌敷料。 保持管腔通畅:各连接处紧密固定，防止出血和漏气。 CVP导管:每天更换输液管道，记出入量。不用于输血、抽血。 肺动脉漂浮导管:严防空气进入，经常检查肢体末稍循环。测压后记录体温、脉搏、血压及呼吸。 拔管后的护理:局部加压固定敷料覆盖，必要时小沙袋压迫。拔管后观察局部有无渗血有肢体肿胀。,,呼吸功能的监测,床旁观察既简单又实用。 一般观察: 意识状态，有无兴奋、嗜睡、昏迷等。 皮肤粘膜和甲床，有无苍白、紫绀、皮肤多汗等。 呼吸运动，呼吸频率、呼吸节律是否规整，有无呼气或吸气性呼吸困难。 呼吸音。胸部X线。 简易测定法: 屏气试验 吹气试验 胸围差测定法。,,呼吸运动的观察,呼吸频率(RR) 正常成人RR为14-18次/分 每分钟肺泡通气量(MV)=潮气量(VT)死腔量(VD)RR 异常呼吸类型 哮喘性呼吸、紧促式呼吸 深浅不规则呼吸、叹息式呼吸 蝉鸣性呼吸、鼾音呼吸 点头式呼吸、潮式呼吸,,脉搏血氧饱和度(SpO2)第5生命体征,是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2。 正常值96100%。影响因素: 正铁血红蛋白(MetHb)与碳氧血红蛋白(COHb)愈高其SpO2测值愈低。 体温因素:低体温致SpO2降低。 低血压肢端末梢循环不良:当50mmHg，SpO2下降。 测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。 皮肤色素:色素沉着、指甲染料SpO2偏低。 血管收缩剂:使SpO2测值下降。,,体温监测,正常体温 口腔舌下36.3-37.2，腋窝温度36-37 直肠温度36-37.5 测温部位: 直肠、食管、鼻咽、耳膜、口腔、腋下 皮肤与中心温度差:正常温差小于2 平均皮肤温度常测大腿内侧。 发热分类(口腔温度) 低热37.4-38，中等高热38-39 高热39-40(41)，超高热40以上(41以上),,肾功能的监测,尿量、尿比重、尿常规及血、尿生化指标。 肾小管功能检测 肾浓缩-稀释试验 酚红排泄率(PSP):15min25%，2h55% 尿/血渗透压比值 肾小球功能检测 肾小球滤过率(GFR) 血浆肌酐(SCR)正常值83-177mol/L(1-2mg/dl) 血尿素氮(BUN) 正常值2.9-6.4mmol/L(8-20mg/dl) 内生肌酐清除率:正常100-148L/24h(80-100ml/min),,常用血气分析指标,pH:7.357.45 PaO2 :1213.3kPa(90100mmHg) PaCO2:4.76kPa(3545mmHg) SaO2(SAT):正常值96100% CaO2(动脉血O2含量):正常值1620ml/dl 实际HCO-3 (AB)和标准HCO-3(SB):2227mmol/L(24) ABSB:呼酸 ABSB:呼碱:AB=SB 正常。两者均增加:失代偿性代碱；两者均降低:失代偿性代酸 碱剩余(BE):-3+3mmol/L 缓冲液(BB):包括HCO-3和P-r。正常值4555mmol/L。 血浆阴离子间隙(AGp):正常值7-16mmol/L TCO2(CO2总量)正常值28-35 3mmol/L,,氧治疗,氧疗方法:高流量系统，如文图里(Venturi)面罩(F1O2稳定)。低流量系统，如鼻导管吸氧、面罩吸氧、带贮气囊面罩吸氧等(F1O2不稳定) 。 氧疗护理:加强监测、预防交叉感染、湿化吸入气体、注意防火和安全。,,机械通气:人工气道,人工气道:气管插管和气管切开。 人工气道适应症:上呼吸道梗阻、气道保护性机制受损、清除呼吸道分泌物、提供机械通气的通道。 气管插管的护理:头稍后仰，协助转动变换。妥善固定。牙垫合适。保持通畅。3%双氧水口腔护理。气管套囊每35分钟放气。气道阻力大或导管过细可剪掉口腔外过长导管。拔管后观察有无会厌炎、喉水肿、喉痉挛等并发症。 气管切开的护理:固定适当。适当支撑导管。导管套囊适当充气。切口纱布每天换2次。套囊每35分钟放气。拔管后清除窦道分泌，换药直至愈合。,,机械通气:模式,控制通气(CMV): 辅助/控制通气(A/CMV): 间歇指令通气(IMV)、同步间歇指令通气(SIMV): 压力支持通气(PSV): 呼气末正压通气(PEEP): 呼吸机的撤离:临床综合判断、撤机生理参数、撤机观察呼吸频率、节律、深度、呼吸方式；监测心率、血压、有无出汗、紫绀、呼吸窘迫。,,机械通气的护理要点,严密观察病情:神志、呼吸状态。 血气分析:每0.51小时作一次。 监测气道峰值压(PAP):增高见于呼吸道分泌物过多、气管插管或呼吸机管道阻塞/扭曲、气管插管斜面贴壁、滑出或滑向一侧支气管。下降：漏气。 观察呼吸机是否与病人呼吸同步，及时查找原因并处理:,,观