课件：妊娠与甲状腺疾病.ppt

妊娠期和甲状腺疾病 台州医院内分泌科 高祖华,主要内容,妊娠期甲状腺功能相关激素和抗体的变化 妊娠期甲状腺毒症的诊断与治疗 妊娠期单纯低甲状腺素血症的危害与治疗 妊娠期甲状腺自身抗体阳性的危害与治疗 妊娠期甲状腺结节和甲状腺癌处理,妊娠期甲状腺相关激素和 甲状腺自身抗体均发生变化(1),妊娠期甲状腺相关激素和 甲状腺自身抗体均发生变化(2),ATA指南推荐的参考值,妊娠期甲状腺相关激素和 甲状腺自身抗体均发生变化(3),hCG对妊娠期甲状腺激素水平的影响,Harada A, et al. J Clin Endocrirol Metab,1979; 48(5): 793-797,妊娠期甲状腺相关激素和 甲状腺自身抗体均发生变化(4),血清TSH水平的正常范围根据妊娠各期特别是妊娠早期确定,Mandel SJ, et al. Thyroid, 2005, 15: 44-53,妊娠期甲状腺试验中各指标的改变情况 （无碘缺乏或自身免疫性甲状腺疾病）,小 结,妊娠期甲状腺相关激素水平会发生相应改变 妊娠期甲状腺自身抗体水平会发生相应改变,主要内容,妊娠期甲状腺功能相关激素和抗体的变化 妊娠期甲状腺毒症的诊断与治疗 妊娠期单纯低甲状腺素血症的危害与治疗 妊娠期甲状腺自身抗体阳性的危害与治疗 妊娠期甲状腺结节和甲状腺癌处理,妊娠期甲状腺毒症的患病率,妊娠期甲状腺毒症的病因 Graves病占85%,1. Krassas GE, et al. Endocr Rev 2010;31:702755. 2. Goodwin TM, et al. Am J Obstet Gynecol 1992;167:648652.,妊娠期甲状腺毒症的病因如下图所示1,2,妊娠甲亢综合征的诊断标准（1） 症状与体征,症状与体征如下：(SGH临床特点是8-10周发病) 心悸、休息时心率超过100次/分 食欲好、进食很多的情况下，孕妇体重不能按孕周增加 腹泻 脉压50mmHg 怕热多汗，皮肤潮红，皮温升高,妊娠甲亢综合征的诊断标准（2） 实验室检查,妊娠甲亢综合征实验室检查的诊断标准： 血清FT4和TT4升高、血清TSH降低或者不能测及、甲状腺自身抗体阴性,妊娠甲亢综合征的诊断标准（3） 与妊娠剧吐的关系密切,Niebyl JR. N Engl J Med 2010;363:15441550.,SGH与妊娠剧吐（Hyperemesis Gravidarum）相关，30-60%的妊娠剧吐者发生SGH,妊娠剧吐的临床表现为妊娠早期剧烈地恶心、呕吐，体重下降5%以上，伴有脱水和酮症，血清hCG水平升高，发病率0.5-10/1000,妊娠甲亢综合征的诊断标准（4） 与GD的鉴别诊断,SGH需要与Graves病甲亢鉴别，后者常伴有眼征、TRAb、TPOAb等甲状腺自身抗体阳性,妊娠甲亢综合征的治疗,妊娠期甲亢的治疗 以对症治疗为主,治疗原则: 控制甲亢发展，对症治疗，确保胎儿正常发育，安渡妊娠及分娩期 SGH的对症治疗： 妊娠剧吐需要控制呕吐，纠正脱水，维持水电解质平衡 不主张给予ATD治疗，因为一般在妊娠14-18周，血清甲状腺激素可以恢复至正常 当SGH与Graves甲亢鉴别困难时，可以短期使用ATD（如PTU） Graves病甲亢不易缓解，需要ATD进一步治疗,Bouillon R, et al. Am J Obstet Gynecol 1982;143:922926.,指南推荐：已患甲亢的妇女怀孕,Graves病妇女怀孕前治疗方法的选择,1.,131碘消甲治疗前48小时，需要做妊娠试验，核实是否怀孕，以避免131碘对胎儿的辐射作用,患者TRAb高滴度，计划在两年内怀孕者，应当选择甲状腺手术切除。因应用131碘治疗后，TRAb保持高滴度持续数月之久，影响胎儿的质量,2.,甲状腺手术或者131碘消甲治疗后6个月方可怀孕。这个阶段接受L-T4的替代治疗，使血清TSH维持在0.3-2.5mIU/L水平,3.,Graves病患者选择甲状腺手术切除或者131碘治疗,Laurberg P, et al. Eur J Endocrinol 2009;160:18.,Graves病妇女怀孕前治疗方法的选择,1.,MMI有致胎儿畸形的危险，所以怀孕前要停用MMI，改换PTU。妊娠早期优先选用PTU,甲巯咪唑（MMI）和丙基硫氧嘧啶（PTU）对母亲和胎儿都有风险,2.,妊娠早期过后，再改换为MMI，避免PTU的肝脏毒性发生,3.,Graves病患者选择ATD治疗,妊娠期间甲状腺功能状态与妊娠结局 直接相关,甲状腺毒症控制不良与流产、妊娠高血压、早产、低体重儿、宫内生长限制、死产（胎儿在分娩时死亡）、甲状腺危象及孕妇充血性心衰相关1-3,1. Papendieck P, et al. J Pediatr Endocrinol Metab 2009;22:547553. 2. Phoojaroenchanachai M, et al. Clin Endocrinol (Oxf ) 2001;54:365370. 3. Shefeld JS, et al. Am J Obstet Gynecol 2004;190:211217.,控制妊娠期甲亢的药物选择,妊娠期甲亢的控制目标,妊娠期甲亢控制的监测指标,孕妇血清FT4是甲亢控制的主要监测指标，因为血清TSH在妊娠期间几乎测不到 治疗起始阶段每2-4周监测一次TSH和FT4，达到目标值后1次/4-6周1 不推荐血清TT3作为监测指标，因为有文献报道母体TT3达到正常时，胎儿的TSH已经升高2，但T3型甲状腺毒症的孕妇除外,1. Momotani N, et al. N Engl J Med 1986;315:2428. 2. Ochoa-Maya MR, et al. Thyroid 1999;9:11111114.,使用最小剂量的ATD实现控制目标,抗甲状腺药物可以通过胎盘屏障。为了避免对胎儿的不良影响，应当使用最小剂量的ATD实现其控制目标,从自然病程看，Graves病甲亢在妊娠早期可能加重，此后逐渐改善 妊娠中、后期可以减少ATD剂量，在妊娠晚期有20-30%患者可停用ATD1 但伴有高水平TRAb的孕妇除外，这些病例中ATD需持续应用直到分娩 Graves病症状加重经常发生在分娩后2,1. Hamburger JI. Thyroid 1992;2:219224. 2. Amino N, et al. J Clin Endocrinol Metab 1982;55:108112.,妊娠期甲亢的手术选择,妊娠期甲亢手术选择的适应症及时间,妊娠期间甲亢采取甲状腺切除术的适应症 对ATD过敏 需要大剂量ATD才能控制甲亢 患者不依从ATD治疗 如果确定手术，妊娠中期是最佳时间 手术时测定孕妇TRAb滴度，以评估胎儿发生甲亢的潜在危险性1 推荐应用受体阻断剂和短期碘化钾溶液(50-100mg/天)行术前准备2,1. Laurberg P, et al. Eur J Endocrinol 1998;139:584586. 2. Momotani N, et al. J Clin Endocrinol Metab 1992;75:738744.,小 结,实验室检查是诊断SGH的重要手段，TSH和FT4是重要指标 SGH与妊娠剧吐的发生密切相关 与Graves病鉴别诊断的主要依据为症状和甲状腺自身抗体的性质 药物选择：妊娠早期优先选择PTU治疗 孕妇血清FT4是甲亢控制的主要监测指标，应当使用最小剂量的ATD实现其控制目标 如有手术需要，最佳手术时间是T2期的后半期,主要内容,妊娠期甲状腺功能相关激素和抗体的变化 妊娠期甲状腺毒症的诊断与治疗 妊娠期单纯低甲状腺素血症的危害与治疗 妊娠期甲状腺自身抗体阳性的危害与治疗 妊娠期甲状腺结节和甲状腺癌处理,妊娠期单纯低甲状腺素血症发生率高,研究结果显示：妊娠期单纯低甲状腺素血症发生率达25.4%，大多发生在孕中期,Moleti M, et al. Eur J Endocrinol, 2009; 160(4): 611-617,对220例连续妊娠妇女测定FT4和TSH,妊娠期单纯低甲状腺素血症定义,推荐4-1,血清FT4水平低于妊娠期特异参考值的第10个(P10)或者第5个百分位点(P5)，血清TSH正常(妊娠期特异参考值的2.5th-97.5th)，可以诊断为低甲状腺素血症 单纯性低甲状腺激素血症是指甲状腺自身抗体阴性,推荐级别：B,国内研究：单纯低甲状腺素血症孕妇 后代智力和运动发育评分显著减低,Li Y, et al. Clin Endocrinol (Oxf), 2010; 72(6): 825-829,在中国，对1268例妊娠期妇女筛查。其中单纯低甲状腺素血症孕妇19例，对其后代的智力和运动发育采用贝利量表(Bayley Scale)进行研究,国外研究：FT4水平处于第10个百分位点以下的孕妇 后代智力发育显著延迟,Pop VJ, et al. Clin EndocriClin Endocrinol (Oxf), 2003; 59(3): 282-288,为期3年的前瞻性研究。对妊娠期单纯低甲状腺素血症 (FT4水平处于第10个百分位点以下)孕妇后代生长发育采用贝利量表(Bayley Scale)进行研究,研究结果显示： 1岁时，智力发育延迟儿童中79%(15/19)为妊娠期单纯低甲状腺素血症孕妇后代 2岁时，智力发育延迟儿童中73%(8/11)为妊娠期单纯低甲状腺素血症孕妇后代,国外研究：FT4水平处于第10个百分位点以下的孕妇 后代运动发育显著延迟,Pop VJ, et al. Clin EndocriClin Endocrinol (Oxf), 2003; 59(3): 282-288,为期3年的前瞻性研究。对妊娠期单纯低甲状腺素血症孕妇后代生长发育采用贝利量表(Bayley Scale)进行研究,研究结果显示： 1岁时，运动功能发育延迟儿童中76%(16/21)为妊娠期单纯低甲状腺素血症孕妇后代 2岁时，运动功能发育延迟儿童中77%(17/22)为妊娠期单纯低甲状腺素血症孕妇后代,单纯低甲状腺素血症 显著增加后代语言表达能力延迟风险,Henrichs J, et al. J Clin Endocrinol Metab, 2010; 95(9): 4227-4234,基于人群的Cohort分析，共纳入3659例儿童及其母亲,OR(95%CI),重度单纯低甲状腺素血症 显著增加后代非言语性认知能力延迟的风险,基于人群的Cohort分析，共纳入3659例儿童及其母亲,Henrichs J, et al. J Clin Endocrinol Metab, 2010; 95(9): 4227-4234,妊娠期单纯低甲状腺素血症治疗证据不足,目前为止，还没有对单纯低甲状腺素血症随机干预试验的报告 所以对妊娠期单纯低甲状腺素血症治疗尚缺乏循证医学的证据,推荐4-2,单纯性低甲状腺激素血症增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的证据不足，所以不推荐给予治疗,推荐级别：C,指南推荐 怀孕前和妊娠早期筛查甲状腺指标,小 结,妊娠期单纯低甲状腺素血症治疗证据不足，不推荐给予治疗 根据我国国情，本指南支持国内有条件的医院和妇幼保健部门对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病筛查,主要内容,妊娠期甲状腺功能相关激素和抗体的变化 妊娠期甲状腺毒症的诊断与治疗 妊娠期单纯低甲状腺素血症的危害与治疗 妊娠期甲状腺自身抗体阳性的危害与治疗 妊娠期甲状腺结节和甲状腺癌处理,妊娠期TPOAb阳性发生率高,对17,298例妊娠期妇女血清样本进行分析 结果显示，6%(1012例)发生TPOAb阳性,Abbassi-Ghanavati M, et al. Obstet Gynecol, 2010; 116(2 Pt 1): 381-386,TPOAb阳性妇女TSH水平显著增高,Negro R, et al. J Clin Endocrinol Metab, 2006; 91: 2587-2591,研究结束时，TPOAb+未采用L-T4治疗的妇女中仅19%在分娩时TSH水平正常,前瞻性研究。对984例妊娠妇女进行的研究，其中11.7%(115例)为TPOAb+,TPOAb阳性的诊断标准,荟萃分析结果显示 甲状腺自身抗体阳性显著增加流产风险,Prummel MF, Wiersinga WM. Eur J Endocrinol, 2004; 150: 751-755,英国伦敦玛丽大学对31项研究进行的系统回顾和荟萃分析结果显示，抗体阳性组流产发生风险升高3倍，OR 3.90；补充L-T4组流产发生率减少52%,甲状腺自身抗体阳性 显著增加患者自然流产发生率,Stagnaro-Green A, et al. JAMA, 1990; 264: 1422-1425,对连续的、非选择性的552例孕妇进行的研究,甲状腺自身抗体：TPOAb和TgAb,病例对照研究 习惯性流产患者(n=641) vs 健康对照(n=269),习惯性流产患者 甲状腺自身抗体阳性风险显著增加,Iravani AT, et al. Endocr Pract, 2008; 14: 458-464,习惯性流产患者 甲状腺自身抗体阳性发生率显著增加,Iravani AT, et al. Endocr Pract, 2008; 14: 458-464 Kutteh WH, et al. Fertil Steril, 1999; 71: 843-848,甲状腺自身抗体阳性显著增加早产发生率,Glinoer D, et al. J Clin Endocrinol Metab, 1991; 73: 421-427,英国伦敦玛丽大学对5项研究进行的分析结果显示，抗体阳性组早产发生率升高2倍，OR 2.07；L-T4治疗可使早产发生率减少69%。,甲状腺自身抗体阳性妇女的 胎膜早破发生率显著增加,前瞻性研究，共纳入10,062例妊娠妇女，其中1470例甲状腺自身抗体阳性,Haddow JE, et al. Obstet Gynecol, 2010; 116: 58-62,TSH升高超过了妊娠特异的参考值范围 应该给予L-T4治疗,指南推荐 怀孕前和妊娠早期筛查甲状腺指标,小 结,是否给予L-T4治疗，目前证据不足 L-T4治疗显著降低早产发生率 根据我国国情，支持国内有条件的医院和妇幼保健部门对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病筛查,主要内容,妊娠期甲状腺功能相关激素和抗体的变化 妊娠期甲状腺毒症的诊断与治疗 妊娠期单纯低甲状腺素血症的危害与治疗 妊娠期甲状腺自身抗体阳性的危害与治疗 妊娠期甲状腺结节和甲状腺癌处理,甲状腺结节的概述,1. Glinoer D, et al. J Clin Endocrinol Metab 1991;73:421427. 2. Ochoa-Maya MR, et al. Thyroid 1999;9:11111114. 3. Kung AW, et al. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:10101014.,妊娠期可疑恶性的甲状腺结节 可延期产后手术，不提倡L-T4抑制治疗,妊娠期良性甲状腺结节不建议补充L-T4治疗, 生长迅速或可疑恶性考虑手术,ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer; Cooper DS, et al. Thyroid 2009;19:11671214.,良性甲状腺结节不需要L-T4干预 良性甲状腺结节无需手术 良性甲状腺结节在生长迅速、可疑病变及产生压迫时需手术,甲状腺癌的患病率,1/10万,加利福尼亚癌症中心对当地1991年到1999年所有产妇回顾性分析（n=4,846,505） 甲状腺癌在孕妇中的患病率为14.4/10万，乳头状甲状腺癌为最常见的病理类型1,另一项来自中国妊娠妇女的研究（N=212）发现甲状腺结节发生率为15.3%（34/212）， 而甲状腺癌的发生率为02,1. Kung AW, et al. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:10101014. 2. Smith LH, et al. Am J Obstet Gynecol 2003;189:11281135.,妊娠对甲状腺癌的预后无影响,妊娠期甲状腺癌孕中期手术安全性高,5月,6月,7月,8月,9月,4月,3月,妊娠7至9月手术容易发生早产,妊娠头3月手术影响胎儿器官形成和自发流产,10月,妊娠4至6月手术均无母亲及胎儿并发症的发生,1986-2008年间有9项研究评价了113名孕妇行甲状腺癌切除术的负面影响,Mestma