郑州市新型农村合作医疗定点医疗机构管理暂行办法（讨论稿）.doc

郑卫农卫20104号郑州市卫生局关于印发郑州市新型农村合作医疗定点医疗机构管理暂行办法的通知各县（市、区）卫生局，各有关医疗机构：现将郑州市新型农村合作医疗定点医疗机构管理暂行办法印发给你们，请认真贯彻执行。二一年三月八日 郑州市新型农村合作医疗定点医疗机构管理暂行办法第一章 总则第一条 为加强和规范我市新型农村合作医疗定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）的管理，推进新型农村合作医疗制度健康发展，根据国务院办公厅转发卫生部等部门关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作指导意见的通知（国办发20043号）、卫生部办公厅关于加强新型农村合作医疗定点医疗机构医药费用管理的若干意见（卫办农卫发2005243号）和河南省卫生厅有关政策规定，结合我市实际，制定本办法。第二条 本办法所称的定点医疗机构，是指经市、县（市、区）卫生行政部门审核确定的，为参加新型农村合作医疗的农民提供医疗服务的医疗机构。第三条 市、县（市、区）卫生行政部门负责辖区内定点医疗机构的审批、公告、管理和监督工作。第二章 定点医疗机构认定第四条 市级卫生行政部门负责审核认定服务范围面向全市的定点医疗机构，县（市、区）级卫生行政部门负责审核认定本辖区内的定点医疗机构。第五条 确定定点医疗机构应遵循功能齐全、布局合理、方便参合农民就医的原则。第六条 凡取得医疗机构执业许可证并愿意承担新型农村合作医疗定点医疗服务的城市医疗机构，均可向同级卫生行政部门书面申请定点资格，并提供以下材料：（一）申请报告；（二）按规定填写的郑州市新型农村合作医疗城市定点医疗机构申请书；（三）医疗机构执业许可证副本及复印件；（四）经食品药品监督管理部门检查合格的证明材料；（五）物价管理部门单独批准的医疗机构收费价格证明材料；（六）遵守卫生法律法规材料；（七）上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊人次、住院人次、平均住院日、平均门诊费用、平均住院费用等）； （八）遵守新农合管理规定的承诺书； （九）参合农民就诊管理措施； （十）单价收费在200元以上的大型医疗仪器设备清单；（十一）卫生行政部门规定的其他材料。第七条 经县（市、区）级以上卫生行政部门认定的定点医疗机构在全市范围内有效。对省、市以及其它县（市、区）认定的定点医疗机构各县（市、区）原则上应将其列为县（市、区）外定点医疗机构。第八条 卫生行政部门根据医疗机构的申请及提供的证明材料，在30个工作日内对资料和服务场所的硬件及内涵进行审核。符合条件的，予以批准，并及时向社会公布。第三章 定点医疗机构管理第九条 定点医疗机构应履行以下承诺：（一）遵守河南省新型农村合作医疗服务违规行为处理规定等各项规章制度。严禁在提供医疗服务时将参合农民和非参合农民区别对待，严禁开具假证明、假病历、假票据骗取合作医疗补助资金，发现借用合作医疗证就诊等冒名顶替、弄虚作假行为的，要立即纠正并及时向同级卫生行政部门报告。（二）规范医疗行为，严格控制医药费用。做到因病施治，合理检查，合理用药，合理收费，严格执行河南省新型农村合作医疗报销基本药物目录和县（市、区）制定的基本诊疗范围目录，使用超出范围的药品和诊疗项目，应事先征得参合农民或其家属同意并签字。对参合农民患者医疗费用支出实行总量控制。次均住院费用增长幅度与上年度相比不得超过8%。（三）严格执行国家、省和市物价部门规定的医疗服务和药品价格政策。按规定将医疗服务项目名称、内容、价格及主要药物名称等在醒目位置予以公示，并实行明码标价、收费公示和患者住院一日清单制度等。（四）坚持“以病人为中心”的服务准则，积极教育和引导医务人员强化服务意识，规范服务行为，改善服务态度，提高服务质量，为参合农民提供合理、质优、价廉、便捷的医疗服务。第十条 定点医疗机构日常管理实行分级管理，即“谁认定谁管理”。卫生行政部门与定点医疗机构签订农村合作医疗服务协议书，内容包括服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法和标准、费用审核与控制等内容，明确双方的责任和义务。协议书有效期为2年（每年审验一次）。定点医疗机构应当于有效期限到期前三个月申请延续。逾期不申请延续，或申请延续但经审查、评估达不到定点医疗机构条件的，由原认定部门取消其定点医疗机构资格并向社会公示。任何一方违反协议，对方均有权解除协议，但须提前15天通知对方，并向社会公示。第十一条 定点医疗机构应严格执行新型农村合作医疗的有关政策规定，建立与新型农村合作医疗管理相适应的内部管理制度和机构，配备必要的专职管理人员和计算机信息管理系统等；并指定一名院领导负责新型农村合作医疗的管理和协调工作，配合卫生行政部门共同做好相关工作。第十二条 定点医疗机构要严格执行卫生行政部门制定的诊疗护理规范、常规和技术操作规程。严格掌握入院、治疗、手术、出院指征和标准，不得接收不符合住院标准的参合农民，也不得拒收符合住院标准的参合农民。第十三条 定点医疗机构应建立内部医疗质量与医疗费用控制制度。制定每门诊人次费用、出院者平均医药费用、日均住院费用、药费比例、自费药品比例、平均住院日、抗生素使用率、大型仪器检查阳性率、医疗服务价格项目收费准确率等指标的控制标准，开展定期评估。第十四条 定点医疗机构要合理控制参合患者自费药品、自费检查项目的比例。自费药品加诊疗费用占医药总费用的比例，乡镇卫生院及社区医疗服务机构不超过5%，县（市、区）级医疗机构不超过10%，市级医疗机构不超过15%。第十五条 定点医疗机构要认真贯彻卫生部抗菌药物临床应用指导原则、处方管理办法等，规范临床用药。第十六条 参合农民出院时，定点医疗机构应及时向本人或家属出具诊断证明、出院证、医药费用汇总清单、收费单据及病历复印件等。经过卫生行政部门批准开展单病种付费的病例，可不再出具收费明细单据，凭出院结算票据，按补偿方案进行补偿。第十七条 定点医疗机构应当对本单位的工作人员进行相关培训，使其掌握新农合的基本政策、基本作法和基本要求，能够对参合农民及其家属进行相关政策的宣传、解释、说明。第十八条 定点医疗机构在对参合患者进行治疗时，应按如下规定执行：（一）在参合患者住院时，定点医疗机构要认真核对其新型农村合作医疗证、身份证和户口簿，做好登记。对辖区外就诊患者要核对转诊证明，及时为转入的参合农民办理住院手续。发现有伪造、冒用的，应及时报告合作医疗经办机构。（二）参合患者住院后，定点医疗机构要跟踪检查住院治疗情况，发现有冒名顶替、挂床住院等违规现象的，要立刻制止，并报告患者所在县（市、区）合作医疗经办机构。（三）定点医疗机构不得把合作医疗支付范围外的项目变为支付范围内的项目或分解在其他项目中，不得将参合患者的门诊费用改转为住院费用。（四）定点医疗机构对参合病人出院带药应当执行处方规定，严格控制出院带药量，一般急性疾病出院带药不得超过7天用量，慢性疾病不得超过2周用量。（五）新型农村合作医疗基金支付的医疗费用和按规定不予支付的药物、检查、治疗项目，要在出院结算单和结算清单上单独列示。违反上述规定发生的医药费用，合作医疗基金不予承担。第十九条 定点医疗机构应当将执行新型农村合作医疗制度的情况作为科室目标管理和工作人员职责的考核内容之一，定期进行用药和诊疗项目的分析，定期考核评估。第二十条 定点医疗机构应当设置“新型农村合作医疗投诉箱”，在门诊、病房的适当位置公示新型农村合作医疗的基本政策、就诊和报销程序等。第二十一条 定点医疗机构要加强财务管理，严格执行会计核算制度。加强医疗收费票据管理，按规定使用财政部门统一印制的门诊、住院发票进行业务结算。严禁虚开票据，套取合作医疗资金。第二十二条 定点医疗机构应当按照卫生行政部门有关规定，将本机构信息网络系统和市新农合信息系统平台相联，定期上报有关信息统计报表。实行新型农村合作医疗住院费用直补工作的定点医疗机构，要按照新型农村合作医疗的有关规定，在参合患者出院结算费用时，预垫付报付现金。在每逢双月5日前（节假日顺延）将上期发生的参合患者门诊、住院报销的有关凭证、费用结算清单等送同级合作医疗经办机构审核。第二十三条 转诊管理按河南省新型农村合作医疗转诊转院管理暂行规定（豫卫农卫20101号）有关要求执行。第二十四条 卫生行政部门和合作医疗经办机构要加强对定点医疗机构参合农民医疗费用的检查审核，定点医疗机构有义务配合检查。第二十五条 定点医疗机构应每月将出院参合农民所在县（市、区）、姓名、合作医疗证号、出入院时间及费用信息等在医疗机构网站进行公示。第四章 监督和奖惩第二十六条 市及县（市、区）卫生行政部门负责辖区内定点医疗机构的监督和奖惩。第二十七条 定点医疗机构对收费项目、价格及合作医疗规定的报销范围、补偿比例、办理补偿程序等要进行公示。对违反合作医疗有关规定，开大处方、滥检查的医务人员，要按有关规定严肃处理。因违规支付资金而造成的损失，合作医疗基金不予承担。第二十八条 实行平均住院费用通报和警示制度。卫生行政部门和合作医疗经办机构定期和不定期对住院费用进行检查、分析、评估，并根据既往三年的住院费用情况，制定各定点医疗机构的住院平均医药费用标准，实行平均住院医药费用通报、警示和告诫制度，公开接受社会评议。第二十九条 实行县（市、区）级合作医疗经办机构与定点医疗机构计算机联网，对参合人员的住院医药费用情况实施监控。第三十条 合作医疗经办机构要按时与开展直补的定点医疗机构结算参合人员的医疗费用，对经审核符合规定的，按时全额拨付；对不符合规定的，不予支付。除急诊和急救外，参合人员在非定点医疗机构就诊发生的费用，新农合基金原则上不予补偿。第三十一条 卫生行政部门对定点医疗机构进行定期和不定期检查考核，每年不少于两次。检查采取明查、暗访和聘请社会监督员等办法，对定点医疗机构医疗服务质量进行监督。主要调查了解定点医疗机构的有关医疗服务和控制医药费用情况，调阅、检查参合病人的病历（案）、处方、医嘱、收费清单和收费票据，必要时可以暂时封存参合病人的有关资料。定点医疗机构及其有关人员应当予以配合，主动提供有关情况和资料。第三十二条 卫生行政部门遇到以下情况，应开展现场核查：（一）接到有关定点医疗机构乱检查、滥用药，增加病人负担的投诉的；（二）在审查参合病人医药费用时，发现可报医药费用比例明显低于同级定点医疗机构平均水平的；（三）发现涉嫌冒名顶替、弄虚作假，套取新农合资金的；（四）其它有必要进行现场核查的。第三十三条 有下列违反规定情形之一的定点医疗机构，由卫生行政部门根据情节轻重给予告诫、通报、限期改正，直至取消定点医疗机构资格的处罚并追究相关责任人的责任。（一）将非参合人员的医疗费用列入合作医疗基金支付，冒领套取合作医疗基金；（二）将合作医疗不予以支付的医疗费用列入合作医疗支付范畴；（三）将参合患者的门诊费用转作住院费用，更改门诊病历为住院病历；（四）违反合作医疗政策规定，存在不按规定限量开药和搭配开药、串换药品等问题以及自费药品比例超过规定的；（五）违反物价部门有关规定，擅自提高收费标准，自立收费项目和不执行物价部门规定的药品医疗服务价格；（六）不按规定及时为参合患者办理门诊、住院医疗费用报销手续；（七）申报定点医疗机构时弄虚作假；（八）发生重大医疗事故，造