njurfysiologi och behandling av njursvikt课件

Njurfysiologi och behandling av njursvikt,Jonas Claesson Operationscentrum,Njursvikt,Definitioner Epidemiologi Diagnostik Orsaker till akut njursvikt,Njursvikt,Frebyggande tgrder Konservativ behandling,Definitioner,Ett stort antal definitioner existerar idag (30) Tv vanligaste RIFLE - Acute dialysis quality initiative (ADQI) Bellomo et al Crit Care 2004;8:R204-12 AKIN - Vidareutveckling av RIFLE,Definitioner,Hur vanligt r akut njurskada,Australien 1996-2005 IVA 91254 pat 4754 aki incidens 5.2% Mort aki 42.7 mort utan aki 13.4% OR 1.23 (1.14-1.32) Boston 2004 alla pat 99629 pat krea +44 12.9 krea +50% 15.3 Krea +100% 5.8 ARF 4.2% ARF-D 0.8%,Hur vanligt r akut njurskada,Medicare 1992-2001 5 403 015 pat (5% sample) 2.38% ARF Sjukhusmort utan ARF 4.6% med ARF15.2% ARF som kompl 32.9%,Epidemiologi,kad morbiditet och mortalitet Mortalitetsprediktorer lder OR 1.13 per dekad Sepsis OR 1.87 Cirkulatorisk svikt OR 4.50 CNS svikt OR 4.58 Leversvikt OR 1.90 Hematologisk svikt OR 1.46 Dialys OR 1.79,Chertow et al Kidney Int 2006;70:1120-6,Epidemiologi,kad morbiditet och mortalitet RIFLE kriterier och mortalitet Pittsburgh 2000-2001 IVA 5383 pat R 12.4% 8.8% I 26.7% 11.4% F 28.1% 26.3%,Hoste et al Crit Care 2006;10:R73,Epidemiologi,5-6% av AKI p IVA behver CRRT Hoste et al 2006 4.1% (14.2% med F) Mehta et al 2004 64% Uchino et al 2005 5.7% (72%) Ostermann et al 2007 4.6% R 1.1% I 8.8% F 40.0%,Epidemiologi,AKI med CRRT p IVA mortalitet 50-70% Ostermann et al 2007 62% (R-F) Mehta et al 2004 53-65%,Epidemiologi,Sm frndringar i s-krea relaterar till mortalitet Lassnigg et al 2004 Hjrtkirurgi 4118 pat,Epidemiologi,Sm frndringar i s-krea relaterar till mortalitet Lassnigg et al 2004 Hjrtkirurgi 4118 pat,Diagnostik,Ideal markr fr akut njurskada Noninvasiv Reliabla Sensitiv S/P-kreatinin Fristtning ej konstant, beroende av muskelmassa och omsttning Utsndras huvudsakligen via glomerulr filtration. Normalt sker dock 10 - 40% av urinutsndringen genom tubulra mekanismer. Vid akut njursvikt kar denna tubulra utsndring till 50% av totalutsndringen.,Diagnostik,S/P-cystatin C Fristts kontinuerligt frn alla krnfrande celler Filtreras fritt i glomeruli Reabsorberas totalt i proximala tubuli Ingen aktiv sekretion Pverkas ej signifikant av lder, kn, ras, muskelmassa,Diagnostik,S/P-cystatin C IVA 50% kning av S/P-cystatin C frutspdde akut njurskada 1-2 dagar innan S-kreatinin Herget-Rosenthal et al Kidney Int 2004;66:1115 IVA Ingen kad prediktiv frmga jmf S-kreatinin Ahlstrom et al Clin Nephrol 2004;62:344,Berkning av GFR,Kreatininclearance,1,S/P-krea,tid,U-krea x U-volym,x,GFR,Kreatininclearance,1,80,10 x 2000,x,U-krea x U-volym,tid,S-krea,24,Berkning av GFR,eGFR frn kreatininclearance Cockcroft-Gault (kompenserar fr kn, lder, vikt, lngd) Mn 20 r Kreatininclearance = (1.23 * (140 - lder) * vikt) / S-kreatinin Kvinnor 20 r Kreatininclearance = (1.04 * (140 - lder) * vikt) / S-kreatinin Barn 20 r Kreatininclearance = (42.5 * lngd) / S-Kreatinin) * (vikt / 70) 0.7 eGFR frn Cystatin C korrelerar bttre till iohexolclearance n S-kreatinin eGFR Iohexolclearance Golden standard,Normalvrden relativ GFR,Absolut och relativ GFR,Njursvikt och relativ GFR,Diagnostik,Prerenal vs renal Urinmikroskopi, sediment Akut tubulr nekros Grovkorniga cylindrar Tubulra epitelceller FeNa 2% renal,Diagnostik - FeNa,Totalt utsndrat Na U-Na x urinflde Totalt Na filtrerat S-Na x GFR GFR U-kreatinin x urinflde / S-kreatinin FeNa Totalt utsndrat / Totalt filtrerat,Diagnostik - FeNa,U-Na x S-kreatinin S-Na x U-kreatinin,FeNa = 100 x,Patofysiologi,Prerenal 70% Hypovolemi, hjrtsvikt, vaskulra orsaker Renal 20% Akut tubulr nekros, nefrit Postrenal 10% Prostata/cervix sjukdom, retroperitoneal sjd,Patofysiologi,Akut njursvikt IVA Multifaktoriell,Uchino et al JAMA 2005;294:813-8,Frebyggande tgrder,Identifiera riskfaktorer Diabetes, kronisk njursjukdom, lder, hypertoni leverssvikt, hjrtsvikt Upprtthll njurperfusion Undvik hyperglykemi Undvik nefrotoxiner,Frebyggande tgrder,Kontrastinducerad nefropati Uppvtskning Acetylcystein Lg volym icke-jonisk hypo- el isoosmotisk kontrast,Kontrastinducerad nefropati, prevention,Vtska NaCl 0.9% 1 ml/kg/h 6 h fre och 24 h efter Glukos med Natriumbikarbonat 3 ml/kg/h 1 h fre 1 ml/kg/h 6 h efter,Kontrastinducerad nefropati, prevention,Kontrastmedel Lgosmolrt bttre hos patienter med njursvikt Isoosmolrt nnu bttre? Iohexol (Omnipaque) lgosmolrt Iodixaonol (Visipaque) isoosmolrt,Kontrastinducerad nefropati, prevention,Acetylcystein Motstridiga resultat i meta-analyser Peroral dos 600-1200 mg x2 xII Intravens dos 150 mg/kg pre (ca 10 g) 12,5 mg/kg/h i 4 h post (ca 4 g),Frebyggande tgrder,Leversvikt Hepatorenalt syndrom Albumin Spontan bakteriell peritonit vid cirrhos Minskar akut njursvikt och mortalitet Hgvolyms paracentes Minskar akut njursvikt Terlipressin eller noradrenalin +/- albumin,Frebyggande tgrder,Njurperfusion vid akut njursvikt Blodtryck Bibehllen autoregulation MAP 65 mmHg Noradrenalin Inga studier som stder en vasopressor ver en annan Dopamin Kan ka diures, men minskar ej njursvikt, dialys, dd Kan frsmra renal perfusion, kad risk FF,Frebyggande tgrder,Njurperfusion vid akut njursvikt Fenoldopam Selektiv dopamin-1-receptoragonist Verksam i lga doser 1 ug/kg/min Randomiserade studier har ej visat minskad mortalitet eller dialysbehov,Frebyggande tgrder,Vtskebehandling vid akut njursvikt Liberal vs restriktiv ARDSnet restriktiv strategi minskar ventilatordygn men kar ej dialysbehov Kristalloid vs kolloid Inget std fr kolloider i litteraturen,Frebyggande tgrder,Vtskebehandling vid akut njursvikt Hydroxyetylstrkelse kad risk fr njursvikt hos patienter med sepsis Studier dock gjorda p ldre HAES-produkter Studier avseende Voluven eller Tetraspan saknas,Frebyggande tgrder,Hyperglykemi Data frn tidigare studier med konventionell jmf med intensiv glukoskontroll har visat mindre akut njursvikt och dialysbehov vid intensiv glukoskontroll Van den Berghe NEJM 2006;354:449, NEJM 2001;345:1359 Den senaste studien (6000 patienter) kunde dock ej visa ngon skillnad i dialysbehov Finfer et al NEJM 2009;360:1283-97,Frebyggande tgrder,Nefrotoxiner Orsakar ca 25% av all akut njursvikt p IVA Vanliga nefrotoxiner Lkemedel Endogena NSAID Rhabdomyolys Rntgenkontrast Hemolys (HUS/TTP) Aminoglykosider Tumrlys-syndrom Penicilliner Acyklovir,Frebyggande tgrder,Diuretika Frebygga kar urinmngder, pverkar ej mortalitet Behandla Kan vara vrdefullt fr att minska vervtskning,Akut njursvikt, patofysiologi,Orsak Prerenal Hypovolemi, hjrtsvikt, njurartrstenos Intrarenal Glomerulonefrit, interstitiell nefrit, akut tubulr nekros Postrenal vre uretrsten, nedre prostata, tumor,Akut tubulr nekros,Ischemi / reperfusion Celldd Utfyllnad av njurtubuli Oliguri/anuri Regeneration Proliferation,Terapimjligheter,Peritonealdialys clearance 5-10 l/d Intermittent hemodialys clearance 20 l/d Kontinuerlig veno-vens njurersttningsterapi clearance 40 l/d,Dialysbehov - kriterier,Oliguri 6.5 mmol Svr metabol acidos pH 30 mmol/l Uremiskt lungdem, encefalopati, perikardit,Indikationer fr CRRT,Dialysbehov vid cirkulatorisk instabilitet vriga Hg dos hemofiltration vid sepsis? Elimination myoglobin, salicylat?,Behandlingsprinciper,Hemofiltration Filter med tryckskillnad blodsida - utsida Vtska och partiklar under filtrets porstorlek 20 kD filtreras ut - ultrafiltrat Konvektion Clearance fr sm och medelstora molekyler lika (heparin, myoglobin, insulin),Behandlingsprinciper,Hemodialys Bygger p skillnader i koncentration Diffusion Pverkas i hg grad av partikelstorlek Urea (60 D) Kreatinin (113 D),Molekylvikt, Dalton,Sm,Medel,Stora,Frdelar med CRRT,Lngsamma vtske-elektrolyskiften Mindre risk hypotension Kontinuerlig kontroll vtskebalans Mindre extrakorporeal blodvolym Mindre komplementaktivering Bttre clearance av mellanstora molekyler,Behandlingsalternativ CRRT,SCUF Slow continuous ultrafiltration CVVH Continuous veno-venous hemofiltration CVVHD Continuous veno-venous hemodialysis CVVHDF Continuous veno-venous hemodiafiltration,CRRT,Vilken mode? CVVHD Citrat antikoagulantia CVVHDF Ingen antikoagulantia Heparin,Artrsida - utflde,Vensida - terflde,Avflde (ultrafiltrat),SCUF Konvektion,Artrsida - utflde,Vensida - terflde,Ersttningsvtska (predilution),Avflde (ultrafiltrat),CVVH Konvektion,Artrsida - utflde,Vensida - terflde,Avflde (dialysat),Dialysat,CVVHD Diffusion,Artsida - utflde,Vensida - terflde,Ersttningsvtska,Avflde (dialysat + ersttning),Dialysat,CVVHDF Konvektion + Diffusion,Artrsida - utflde,Vensida - terflde,Ersttningsvtska,Avflde (dialysat + ersttning),Dialysat,Filtertryck,Avfldestryck,Utfldestryck,terfldestryck,Filtertryck,Avfldestryck,terfldestryck,TMP - transmembrantryck Tryckskillnad mellan blod och vtskesida (filtertryck - ter