脑脊液与浆膜腔积液检查.doc

脑脊液与浆膜腔积液检查脑脊液检查概述 脑脊液（cerebrospinal fluid,CSF ）是存在于脑室及蛛网膜下腔内的一种无色透明液体。大约 70%的脑脊液是在脑室的脉络丛通过主动分泌和超滤的联合过程形成的，约30%的脑脊液是在大脑和脊髓的细胞间隙形成的间质液。脑脊液的简要循环步骤为：侧脑室室间孔第三脑室中脑导水管第四脑室外侧孔和正中孔脑和脊髓的蛛网膜下腔脑穹隆面的蛛网膜绒毛吸收上矢状窦。人体脑脊液在48小时更新一次，每日更新34次，正常情况下每分钟产生0.30.4ml, 每日分泌量平均不超过400500ml。 脑脊液具有提供浮力保护脑和脊髓免受外力震荡损伤；调节颅内压力；供给脑、神经系统细胞营养物质，并运走其代谢产物；调节神经系统碱贮量，保持 PH在7.31-7.34 之间等作用。此外脑脊髓液还通过转运生物胺类物质影响垂体功能，参与神经内分泌调节。 由于血脑屏障（blood-brain barrier）的存在，脉络丛上皮细胞对血浆各种物质的滤过具有选择性。氯、钠、镁离子及乙醇等最易通过；白蛋白、葡萄糖、乳酸、钙离子、氨基酸、尿素和肌酐次之；而大分子如纤维蛋白原、补体、抗体、毒物和某些药物以及胆素红素、胆固醇等则极难或不能通过。中枢神经系统任何部位发生器质性病变时，如感染、炎症、肿瘤、外伤、水肿和阻塞等都可引起脑脊液成分的改变。通过对脑脊液压力、一般性状、显微镜、化学成分、微生物、免疫学的检查，结合临床就可对疾病作出诊断和鉴别诊断，并对疾病的治疗和预后判断提供有力依据。因此，脑脊液的检查对于神经系统疾病的诊断和治疗具有重要意义。第一节 适应证和标本采集（一）适应证 1 有脑脊膜刺激症状时；2 疑有颅内出血，不能作CT检查者； 3 有剧烈头痛、昏迷、抽搐或瘫痪等症状和体征而原因不明者； 4 疑有脑膜白血病患者； 5 中枢神经系统疾病进行椎管内给药治疗、手术前腰麻、造影等。 要严格掌握禁忌证：凡疑有颅内压升高者必须做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺凡病人处于休克、衷竭或濒危状态以及局部皮肤有炎症、颅后窝有占位性病变或伴有脑干症状者均禁忌穿刺。开放性颅脑损伤或有脑脊液漏者。（二）标本采集脑脊液由临床医师进行腰椎穿刺采集，必要时可从小脑延脑池或侧脑室穿刺获得。穿刺后应先作压力测定，正常人脑脊液压力卧位为 0.78-1.76kpa(80-180mmH2O)，儿童为 0.4-1.0kpa(40-100mmH2O)。任何病变使脑组织体积或脑脊液量增加时，脑脊液压力均可升高。待压力测定后将脑脊液分别收集于三个无菌试管中，第一管可能含有少量红细胞，可作细菌培养，第二管作化学分析和免疫学检查，第三管作一般性状及显微镜检查。每管收集 1-2毫升。脑脊液标本必须及时送检，一般不能超过1小时，因为放置时间过久会导致细胞破坏、葡萄糖分解、细菌自溶及凝块形成等而影响检查结果。第二节 检查内容 一、一般性状检查1 颜色：正常脑脊液是无色透明的液体。但无色并不能排除神经系统疾病，如结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎、梅毒性神经炎等也可呈无色透明。在病理情况下，脑脊液可呈不同颜色改变。（ 1 ）红色：常因混入血液所致，此时应鉴别是穿刺引起的出血还是病理性出血。前者脑脊液开始为红色，以后流出的脑脊液红色越来越淡至无色，离心后上清夜仍为无色，隐血试验多为阴性。后者脑脊液各管均为红色，经离心后上清夜多为红色或黄色，隐血试验往往阳性。（ 2 ）黄色：多由出血、黄疸、梗阻、郁滞、药物等引起，又称黄变症（xanthochromia）。 出血性黄变症：脑或脊髓出血引起，因血红蛋白分解，胆红质增加。 郁滞性黄变症：颅内静脉血液循环和脑脊液循环郁滞，红细胞从血管渗出。 梗阻性黄变症：椎管梗阻（如髓外肿瘤、格林-巴利综合征），蛋白升高1.5g/L可出现黄变，黄变程度与脑脊液中蛋白的含量成正比。 黄疸性黄变症：重症肝炎，胆道梗阻，新生儿溶血性疾病等。（ 3 ）白色或灰白色：多因白细胞增多所致，见于各种化脓菌引起的化脓性脑膜炎。急性化脑性脑膜炎时由于脑脊液中含有大量白细胞，常呈乳白色，甚至呈米汤样混浊。结 核性脑膜炎白细胞中度增多，可呈毛玻璃样混浊。（ 4 ）微绿色：见于绿脓杆菌、肺炎双球菌、甲型链球菌等感染所致的脑膜炎。.（ 5 ）褐色或黑色：常见于脑膜黑色素瘤。2 透明度 正常脑脊液应清晰透明。病毒性脑炎、梅毒性神经炎等疾病的脑脊液也可呈透明外观。脑脊液中白细胞如超进 300 106/L 时可变为混浊，如化脓性脑膜炎时，白细胞大量增加，可呈脓样乳白混浊，结核性脑膜炎时，脑脊液内的白细胞中度增多，可呈轻度毛玻璃样混浊。蛋白质含量增加或含有大量细菌、真菌等也可使其混浊。3 凝块或薄膜：正常脑脊液因不含纤维蛋白原，放置24小时后不会形成薄膜及凝块，脑膜炎时，由于毛细血管通透性增加，纤维蛋白原进入脑脊液，使得标本容易出现凝块或薄膜，急性化脓性脑膜炎时，脑脊液放置12小时即可出现凝块，结核性脑膜炎时，脑脊液静置1224小时后可在液面形成纤细的薄膜，取此膜涂片检查结核杆菌，阳性率较高。蛛网膜下隙梗阻时，由于阻塞，远端的脑脊液蛋白质含量常高达 15g/L以上， 此时脑脊液呈黄色胶冻状。 4 比密：可用折射仪法测定脑脊液的比密。正常脑脊液比密为 1.006-1.008 。二、化学检查（一） PH方法 PH试纸法临床意义 正常脑脊液 PH 为 7.31-7.34 ，比动脉血的 PH 低。目前认为CO2易通过血脑屏障，使脑脊液 PCO2 比动脉血高 0.5-1.5kpa(4-11mmHg) ，而 HCO-3不易通过血脑屏障，脑脊液中浓度一般比动脉血低。脑脊液 PH 比较恒定，即使全身酸碱失衡时对它的影响也甚小，在中枢神经系统炎症时脑脊液 PH 降低，化脓性脑膜炎的脑脊液的 PH 降低更明显，如同时测定脑脊液的乳酸含量则更有价值。（二） 蛋白质 1 蛋白质定性 （Pandy test）原理 脑脊液中的球蛋白与石碳酸结合成不溶性蛋白盐沉淀。反应结果以（-）（+）表示。 参考值 正常人多为阴性，部分可呈弱阳性。 临床意义 见蛋白定量试验 方法学评价 潘氏试验所需标本量少，灵敏度高，试剂易得，操作简便，结果易于观察，其沉淀多少与蛋白质含量成正比，部分正常脑脊液亦可出现极弱阳性结果。 另外还有Ross Jine test，主要检测的是球蛋白，但敏感性较弱， NoneApett test可分别检测球蛋白和白蛋白，但操作较繁，极少选用。2 蛋白质定量 （磺基水杨酸硫酸钠浊度法）原理 分别以脑脊液及蛋白质标准液与磺基水杨酸硫酸钠试剂作用产生混浊，其浊度在一定范围内与蛋白质含量成正比，在光电比色计上比浊，从而求出脑脊液中蛋白质含量。方法学评价 脑脊液蛋白质定量的方法较多，以磺基水杨酸法最为简便、试剂易得，由于磺基水杨酸能与多肽、青霉素、有机碘、磺胺等均能产生混浊，又受温度、时间影响较大，故重复性较差。另一类是染料结合法、如考马斯亮蓝、丽春红S 、邻苯三酚红钼法等，具有灵敏度较高，标本用量少，重复性好等优点，但线性范围较窄，对PH要求较严格。参考值 脑脊液蛋白质的参考值因年龄和标本来源不同而有差异，成人腰池蛋白质为 200-400mg/L ，脑池蛋白质为 100-250mg/L ，脑室内的蛋白质为50-150mg/L 。新生儿由于血脑屏障尚不完善。因此脑脊液蛋白质含量相对高些， 6 个月后小儿脑脊液中的蛋白质相当于成人水平。临床意义 正常脑脊液蛋白含量极微，其中绝大部分为白蛋白。病理状态下脑脊液中蛋白质有不同程度的增加，且增加的多为球蛋白。脑脊液蛋白质含量增加多见于： （1）中枢神经系统炎症：如化脓性脑膜炎时蛋白质显著增加，定性多在 + 以上， 定量可高达50g/L；结核性脑膜炎时中度增加，定性常为 + + ，定量可达10 g/L；病毒性脑膜炎时仅轻度增加，定性多为 + + 。其他病毒性脑病（流行性乙型脑炎脊髓灰质炎等），蛋白质也可轻度增加。 （2）脑部肿瘤：蛋白质常明显增加。 （3）椎管内梗阻：如脊髓肿瘤、蛛网膜下腔粘连等，蛋白质常明显增加。当脑脊液中蛋白质在 10g/L 以上时，流出后呈黄色胶冻状凝固，而且还有蛋白 - 细胞分离现象，临床上称为 Froin 综合征，是蛛网膜下腔梗阻性脑脊液的特征。 （4）出血：脑及蛛网膜下腔出血时，蛋白质多轻度增加。（三）葡萄糖方法学评价 脑脊液五管糖半定量法现已淘汰。目前已改用葡萄糖氧化酶或已糖激酶的定量测定法，后者无论特异性、准确性均佳，如需将标本保存较长时间，可加入适量氟化钠以抑制细胞或细菌利用葡萄糖。参考值 儿童 2.84.5 mmol/L （5080mg/dl） 成人 2.54.4mmol/L (4580mg/dl)临床意义 脑脊液中葡萄糖和血糖有密切关系，并受血脑屏障通透性及脑脊液中血糖分解速度的影响。其葡萄糖约为血糖的 60% ，也可以在 30-90% 范畴内变化，这是由于血浆葡萄糖达到平衡需 1-2 小时。糖尿病或注射葡萄糖液使血糖升高后脑脊液中葡萄糖也可以升高。当中枢神经系统受细菌或真菌感染时，这些病原体或被破坏的细胞都能释放出葡萄糖分解酶使葡萄糖消耗，而使脑脊液中葡萄糖降低，以化脓性脑膜炎早期降低最为明显，甚至测定不出来。结核性、隐球菌性脑膜炎的脑脊液中葡萄糖降低多发生在中、晚期，但不如化脓性脑膜炎明显，且葡萄糖含量越低预后越差。病毒性脑炎脑脓肿等其他中枢神经疾病时，脑脊液中葡萄糖多为正常。(四)氯化物 方法学评价 测定脑脊液中氯化物的方法有硝酸贡滴定法、离子电极法和硫氰酸贡比色法等，其中以电极法最为常用。参考值 119129mmol/L （700760mg/dl）临床意义 脑脊液中氯化物含量受血清氯的含量、血脑屏障通透性及脑脊液中蛋白质含量的影响。但由于脑脊液中蛋白质含量较少，为了维持脑脊液和血浆渗透压的平衡，脑脊液中氯化物含量常较血中为高，此即为 Donnan 平衡。当脑脊液中蛋白含量增多时，氯化物多减少，如神经系统炎症，其中尤以结核性脑膜炎时最为明显，病毒性脑炎、脑脓肿、脊髓灰质炎、中毒性脑炎、脑肿瘤等脑脊液中氯化物可无明显变化，在低氯血症、呕吐、脱水等脑脊液氯化物也会减少，脑脊液中氯化物含量低于 85mmol/L 时，有可能导致呼吸中枢抑制而出现呼吸停止，故如果脑脊液中氯化物明显降低时应及时向临床医师通报，以便及早采取措施。脑脊液氯化物增加可见于尿毒症、肾炎等。（五）酶学检查正常脑脊液中含有多种酶如 LD 、 CK 、 AST 、 ALT 等。但其含量均较血清低得多。在某些伴有脑实质破坏疾病的时， AST 、 CK 可以从脑组织释放到脑脊液中使其活性增加。最近认为测定脑脊认中 CK-BB 可作为院外心脏停搏患者大脑损伤的一个指标。脑脊液中 LD 由于测定方法不同很难有一个公认的参考值，因此一般均以脑脊液 LD/ 血清 LD ，比值小于 0.1 为判断标准，许多中枢神经系统疾病无法可导致脑脊液 LD 升高，包括局部缺氧性坏死、脑膜白血病和转移性肿瘤等。测定脑脊液 LD 同工酶发现，如血脑屏障受破坏时，脑组织经释放出 LD2 、 LD3 为主，如粒细胞增加则从细胞中主要释放出 LD4 、 LD5 。有报告脑脊液中腺苷脱氨酶（ adenosine deaminase,ADA ）参考值为 0-8U/L 。并发现结核性脑膜炎患者脑膜炎患者脊液中 ADA 升高，且与其它性质的脑膜炎相比有显著性差异，可用于结核性脑膜炎的诊断及鉴别诊断。正常脑脊液中溶菌酶（LZM）含量甚微，甚至测不出来。化脓性或结核性脑膜炎患者脑脊液中溶菌酶含量升高，而病毒草性脑炎则正常。结核性脑膜炎患者脑膜炎脊液中溶菌酶升高程度又明显高于化脓性脑膜炎，且随病情恶化而逐渐升高，随着病情好转又逐渐下降，痊愈后溶菌酶含量可下降至零，因此脑脊液中溶菌酶含量测定有助于结核性脑膜炎的诊断及预后判断。三、显微镜检查（一）细胞计数1. 细胞总数计数 多用改良牛鲍氏计数盘，如细胞数不多，可用直接计数法。如果脑脊液中细胞数很多，应用细胞稀释液进行稀释然后计数，结果再乘以稀释倍数。2. 白细胞计数 由于脑脊液中可能含有红细胞，故应先用冰醋酸进行破坏，其他步骤基本上同细胞总数计数。3. 红细胞计数 先作细胞总数计数，在作白细胞计数，两者数值相减，即为红细胞数。当穿刺损伤血管导致血性脑脊液或出血性脑血管病时，计数细胞总数已无意义，白细胞数亦须经校正，办法有二：估计值：即以红细胞与白细胞数之比为700：1的关系估计白细胞数。也有学龄前者认为蛛网膜下腔出血的患者在发病3-4天内进行腰穿刺时由于红细胞破坏较早，应以每500个红细胞比1个白细胞计数较为合适。通过外周血红细胞及白细胞数和脑脊液中红细胞数计算出从血液中带入脑脊液中的白细胞数。以后者较为准确。参考值 正常脑脊液内无红细胞，白细胞极少。如白细胞达（10-50）106/L为轻度增加，（50-100）106/L为中度增加，200106/L以上显著增加。 成人 （0-8） 106/L 儿童 （0-10）106/L 新生儿 （0-30）106/L （二）白细胞分类 方法 一般可用高倍镜直接分类，根据细胞形态分为单个核细胞（包括淋巴细胞核单核细胞）和多核细胞（中性粒细胞）两类，如果直接分类不易区别细胞，可将脑脊液沉渣制成涂片，用Wright染色后用油镜分类。参考值 正常脑脊液中白细胞主要为单个核细胞，多为淋巴细胞及单核细胞，偶可见到软脑膜和蛛网膜细胞、室管膜细胞、脉络膜细胞等。（三）细胞学检查方法学评价 一般用脑脊液离心沉渣涂片，经Wright染色后用油镜分类，但细胞形态常受影响。为了尽可能多地收集细胞和保持完好的细胞结构，国内一些单位已将细胞玻片离心沉淀仪运用于脑脊液细胞学检查，提高了癌细胞的检出率，在细胞染色技术上也有所改进，目前常用染色方法为MayGnimwaldGiemsa染色法。如吖啶橙荧光染色法适用于于对瘤细胞的辨认，非特异性酯酶染色法适用脑脊液中T细胞辨认，高碘酸雪夫染色法用以鉴别腺癌细胞和原淋巴细胞，过氧化物酶染色用以鉴别形态相似的幼稚细胞，脂类染色法用于鉴别脂类吞噬细胞，硝基四氮唑染色法用于鉴定成熟和幼稚的中性粒细胞等。（四）寄生虫学检查经沉淀涂片认真寻找虫卵、幼虫等。（五）显微镜检查的临床意义1中枢神经系统感染性疾病的脑脊液细胞病理学变化可分三个不同时期：急性炎性渗出期，呈粒细胞反应；亚急性增殖期，呈激活淋巴细胞或单核-巨噬细胞反应；修复其呈淋巴细胞反应。化脓性脑膜炎的急性期变化最突出，持续时间最长，此期脑脊液细胞数可高达1000106/L以上，且以中性粒细胞为主，当用抗生素治疗后，脑脊液细胞数迅速下降。病毒性脑炎亚急性期出现较早，持续时间较长，脑脊液中细胞数轻度增加，以淋巴细胞为主，在单纯疱疹病毒性脑炎的脑脊液淋巴样细胞中可发现胞质内包涵体，结核性脑膜炎时其脑脊液细胞数可增加，但超过500106/L者较为罕见，在发病初期以中性粒细胞为主，但很快下降，由于患者多在发病数天后才来诊治，因此首次腰穿时，脑脊液中中性粒细胞已趋下降而淋巴细胞为多。粒细胞、淋巴及浆细胞同时存在是结核性脑膜炎的特点。新型隐球菌性脑膜炎可在脑脊液中直接发现隐球菌，必要时用印度墨汁染色予以确诊。2中枢神经系统肿瘤 脑脊液细胞白细胞可正常或稍高，以淋巴细胞为主。脑脊液中能否找到肿瘤细胞取决于肿瘤位置及恶性程度、穿刺部位和采集标本的多少。同时也与检查者技术水平有关，采用细胞正玻片离心沉淀仪可提高检出率。脑脊液找到白血病细胞是白血病脑膜转移的证据。3脑血管病 脑脊液细胞学检查有助于鉴别脑出血或腰穿损伤性出血。前者在发病后数小时可见大量红细胞和明显中性粒细胞增多，2-3天内达高峰，在脑脊液中可发现吞噬细胞，出血后数小时至第3天可出现含有红细胞的吞噬细胞，5天后可见含铁血黄素吞噬细胞。如为穿刺损伤性出血则不会有上述反应。4脑寄生虫病 不仅脑脊液细胞数升高，并可见嗜酸性粒细胞增多，约占白细胞的60%或更高，浆细胞也会增多。如将脑脊液离心沉淀物全倾倒在玻片上，在显微镜下检查可发现血吸虫卵、阿米巴原虫、弓形体、旋毛虫的幼虫等5红斑狼疮 有时可在脑脊液中找到红斑狼疮细胞。四、微生物学检查1显微镜检查：革兰氏染色后的显微镜检查是脑脊液微生物学检查中的第一步，这在化脓性脑膜炎时其阳性率约为60-90%。如果脑脊液中细菌数量小于1000个/l时可出现假阴性，但可以通过离心沉淀涂片来提高阳性率。有人提出用吖啶橙荧光染料染色代替革兰氏染色，可提高细菌出率。结核杆菌用ZiehlNeeison染色阳性率仅40左右，可用罗丹明B荧光染色来提高检出率。新型隐球菌检查一般用印度墨汁染色，但也有人认为有假阳性，推荐用苯胺黑代替印度墨汁。2细菌培养：主要适用于脑膜炎奈瑟菌、链球菌、葡萄球菌、大肠埃希菌、流感嗜血杆菌等的分离培养。血平板和巧克力平板是分离用的最基本培养基。巧克力平板需放入二氧化碳环境中，有利于检出脑膜炎奈瑟菌、肺炎链球菌及流感嗜血杆菌等。为了分离鉴别革兰氏阴性杆菌还可加种中国蓝平板。如果培养及时一般需氧培养的阳性率约为80%左右。若培养之前使用过抗生素，则病菌较难分离出来。在脑脊液培养中还应注意防止污染。结核菌培养第一次敏感性约为50%，连续多次培养才能提高其阳性率。另外还要重视真菌和厌氧菌的培养。浆膜腔积液检查人体的浆膜腔如胸腔、腹腔、心包腔等在正常情况下仅有少量液体，据估计正常成人胸腔液在20毫升以下，腹腔液小于50毫升，心包腔液约为10-30毫升，它们在腔内主要起润滑作用，一般不易采集到。在病理情况下则可能有多量液体贮留而形成浆膜腔液这些积液随部位不同而分为胸腔积液腕水、腹腔积液心包腔积液等。区分积液的性质对疾病的诊断和治疗有重要意义。按积液的性质分为漏出液及渗出液两大类，也有人再将乳糜液加列一类。目前临床迫切要求通过积液检查提供良性或恶性疾患的确切信息。一、漏出液与渗出液1漏出液（transusate）为非炎症性积液，其形成常见原因为：血管内胶体渗透压下降；当血浆白蛋白浓度明显减少时，如肾病伴有蛋白大量丢失、重度营养不良、晚期肝硬化、重症贫血赞美，一般血浆白蛋白低于25g/L，就有出现 浆膜腔积液的可能；毛细血管流体静脉压升高；如静脉回流受阻静脉栓塞、肿瘤压迫、充血性心动功能不全和晚期肝硬化等；淋巴回流受阻止如淋巴管被血丝虫阻塞或者淋巴管被肿瘤所压迫等，这些胸、腹腔积液有或能是乳糜样的；水、钠潴留可引起细胞外液增多，常见于晚期肝硬化、充血性心力衰竭和肾病等。2渗出液（exudate）多为炎症性积液。炎症时由于病原微生物的毒素、缺氧以及炎症介质作用使用血管内皮细胞受损，血管通透性增加，以致血管内大分子物质如白蛋白甚至球蛋白和纤维蛋白原都能通过血管壁而渗出，在渗出过程中，还有各种细胞成分的渗出。当血管严重受损进，红细胞也外溢，因此炎性渗出液中含有红细胞也是炎症反应的象征。渗出液化气产生多为细菌感染所致少数见于非感染病因。如外伤、血液、胆汁、胰液、胃液等刺激后。此外恶性肿瘤也可引起类似渗出液的积液。表 漏出液与渗出液的鉴别漏出液渗出液原因非炎症炎症、肿瘤外观淡黄不定可为黄色、血色、脓样、乳糜样透明度透明，偶见微混多为混浊比密1.018凝固不凝常自凝粘蛋白试验阴性阳性PH7.46.8蛋白质定量25g/L30g/L积液总蛋白/血清总蛋白0.53.3mmol/L可变化，常3.3mmol/LLD200U/L积液LD/血清LD0.6细胞总数常500106/L白细胞分类以淋巴细胞及间皮细胞为主根据不同病因而异，一般炎症急性期以中性粒细胞为主，慢性期以淋巴细胞为主癌细胞未找到可找到癌细胞或异常色体细菌未找到可找到病原菌常见疾病充血性心力衰竭、肝硬化和肾炎伴低蛋白血症细菌感染 、原民性或转移性肿瘤、急性胰腺炎等。二、一般性状检查1量 该项由病室医护人员用量筒测定或将全部由检验人员测其总量。液量可随病情，部位和抽取目的不同而异，可由数毫升至上千毫升。2颜色 多为深浅不同的黄色，可用淡黄色、黄色、深黄色表示。一般漏出液颜色较淡，渗出液体深。红色多为血性，可用淡红色、红色、及暗红色报告之。可能为结核菌感染、肿瘤出血性疾病、内脏损伤及穿刺损伤所致淡黄色脓样多系化脓性感染，由于大量细胞和细菌存在所致乳白色如胸导管淋巴管阻塞所致称真性乳糜液，当积液中含量脂肪变性细胞时也呈乳糜样，叫假性乳糜液，可用脂蛋白电泳、乙醚试验及镜检等加区分。绿色可能系铜绿假单胞菌感染所致。3透明度 可根据标本不同情况用清、微浑、浑浊报告。漏出液为清晰透明液体。渗出液常困含大量细胞、细菌而呈现不同程度混浊。乳糜液因含大量脂肪也呈混浊外观。4凝块 漏出液中困含纤维蛋白原少，一般不易凝固。渗出液可因有纤维蛋白原等凝血因子以及细菌、组织裂解产物、往往自行凝固或有凝块出现。胆如中含有纤维蛋白溶酶时可将已形成的纤维蛋白又溶解，反而可能看不见凝固或凝块。5比密 可用比密计或折射仪测定，前者标本用量多，后者仞需数滴。比密高低主要取决于蛋白质含量。漏出液的比密一般低于1.015，而渗邮液一般高于1.018。有作者提出浆膜腔积液中比密与蛋白质关系可按下列公式计算。（15摄氏度时比密-1.007）3430=积液中蛋白质含量（g/L）。三、化学检查1PH：PH测定时标本应抽取在肝素化的真空注射器具内，注意与外界空气隔绝。即时送验及时检查。漏出液PH7.4；渗出液一般偏低。化脓性感染时积液PH7.0,同时伴有葡萄糖含量降低。PH降低还可见于类风湿病、结核、恶性肿瘤、红斑狼疮性胸膜炎。胸水PH在6以下，对诊断食道破裂有参考价值。2粘蛋白试验：浆膜上皮细胞在炎性反应的刺激下分泌粘蛋白量夺加。粘蛋白是一训酸性蛋白，等电点为PH3-5，因此可在稀惭酸中出现白色沉淀。漏出液为阴性；渗出液为阳性，但实际工作中并不能单靠本试验来漏出液或渗液。3蛋白质定量：其测定方法与血清蛋白定量相同，一般认为渗出液蛋白质含量大于30g/L，漏出液常小于25g/L 。蛋白质如为25-30g/L，则难以判明其性质，蛋白电泳时漏出液的2和球蛋白等大分子蛋白质比例低于血浆，而蛋白质相对较高。但渗出液的蛋白电泳谱与血浆相近似，其中大分子量蛋白质显著高于漏出液。4葡萄糖定量：其测定方法与血清葡萄糖定量相同。漏出液葡萄糖含量比血糖稍低些。渗出液葡萄糖因受细菌或炎症细胞的酵解作用，积液中葡萄糖含量降低，尤其是化脓性细菌感染时更低，结核性次之。四、显微镜检查1细胞计数：细胞计数方法怀脑脊液相同，计数时应把全部有核细胞（包括间皮细胞）都列入细胞计数中。红细胞计数对渗出液与漏液的鉴别意义不大。文献报告恶性肿瘤引起的积液压中血性者占50-85%。当积液中的红细胞大于0.11012/L时应考虑可能是恶生肿瘤、肺栓塞或创伤所致也要考虑结核病可穿刺损伤的可能。红细胞增多时不能使用血细胞分析仪计数。因积液中沉渣会引进技术起假性雯加功因纤维蛋白存在而堵塞计数小孔。白细胞计数对渗出液中和漏出液和鉴别有参考价值。现认为漏出液中的白细胞数常不超过100106/L，如果超过500106/L多为渗出液，因为这个界限是人为划分的，因此各作者划分界限有所差异。结核性与癌性积液