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胸腔积液诊断进展,阜阳市第二人民医院 张金良,胸膜腔内液体的异常积聚称之为胸腔积液，是胸膜肺疾患或全身疾患常见的临床表现，由于其病因的复杂性，临床诊断、鉴别诊断有一定的困难。正常情况下两层胸膜之间存在很少量(约130毫升)的液体所起润滑作用，减少在呼吸活动过程中两层胸膜之间的摩擦，利于肺在胸腔内舒缩。,所属词条 恶性胸腔积液 更多相关,1/5 肿瘤性胸腔积液，大多数病例可以在胸腔积液中找到恶性细胞，如果胸腔积液伴 查看详细 原图 版权信息 上传者：slmsunday 上传时间：2009-02-03,一、胸腔积液形成机制新观点,传统观点认为，胸液是从壁层胸膜进入胸膜腔。由于壁脏层胸膜之间的静水压，胶体渗透压和胸膜腔内负压的压力差，而从脏层胸膜吸收，正常情况处于动态平衡。,现代观点确认，胸液从体循环支配的壁层胸膜上的毛细血管滤过进入胸膜腔，然后经壁层胸膜上的淋巴管微孔重新吸收，脏层胸膜对胸水的形成与吸收几乎无作用。胸液的形成与吸收缓慢而平衡，成人每天约产生、回收100200ml的胸液。,现代观点_胸腔积液的流向示意图,壁层胸膜,胸膜腔,胸液的流向,cmH2O,脏层胸膜,腔内负压-5,胶体渗透压+5,胶体渗透压+34,胶体渗透压+34,静水压+30,静水压+24,35-29 =6,29-29 =0,+35,+29,+29,+29,胸液的吸收,二、胸腔积液分类及病因分析,漏出性胸腔积液 充血性心力衰竭 缩窄性心包炎、心包填塞 上腔静脉综合症 肝硬化 尿毒症 低蛋白血症,渗出性胸腔积液 感染性疾病：结核菌感染、细菌真菌感染、寄生虫感染、病毒感染 肿瘤性疾病：原发胸膜肿瘤、转移性胸膜肿瘤 结缔组织疾病 肺栓塞 消化系疾病：胰腺炎、食道穿孔等 生殖系统疾病：麦格氏综合症等 药物反应诱发胸腔积液,血性胸腔积液 肿瘤 结核 肺栓塞 其它 乳糜性胸腔积液 胸导管外伤或阻塞引起的真性乳糜胸 胆固醇性胸膜炎或假性乳糜胸 肺淋巴管肌瘤病,综合国内不同地区十余所医疗机构近三年报告的3822例胸腔积液，其病因如下：,恶性胸腔积液608例病因分类,肺癌 441 72.5% 胃癌 6 0.98% 乳腺癌 53 8.7% 胰腺癌 6 0.98% 淋巴瘤 15 2.46% 白血病 5 0.82% 肝癌 15 2.46% 卵巢癌 4 0.65% 间皮瘤 11 1.8% 胸腺癌 3 0.49% 肠癌 10 1.6% 胆管癌 2 0.32% 食道癌 10 1.6% 骨肉瘤 2 0.32% 肾癌 7 1.15% 鼻咽癌 1 0.16% 多发骨髓瘤 1 0.16% 未明来源 16 2.8%,结缔组织疾病：,系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、皮肌炎等,三、胸腔积液的诊断,渗出液与漏出液的判定 现在公认的是Light标准（light1972年提出）： 胸液/血清 蛋白 0.5 胸液/血清LDH 0.6 胸液LDH大于正常血清LDH上限的2/3 满足上述标准的一个或以上可诊断为渗出液,Light标准确定渗出液其敏感性可达98%，但其特异性相对较差，约在80%90%之间，平均为83%。某些实际为漏出液可能误诊为渗出液大约占10%20%。 如临床综合分析为漏出液，而light标准判为渗出液，可测定血清和胸液白蛋白水平。如血清胸液白蛋白差值大于12g/L则为漏出液。还有研究表明，胸液中胆固醇大于1.17mmol / L和LDH大于200lu / L判定为渗出液。敏感性93%，特异性88%98%。胸液中胆红素（TBIL）/ 血清胆红素(TBIL)大于等于0.6判定渗出液，特异性敏感性可达85%96%。 检测胸液中C反应蛋白（大于4.0mg / L)，铜兰蛋白(大于200mg / L) ，触珠蛋白(大于2300mg /L)对鉴别渗漏出液有一定价值。,胸液实验室检查及其成份分析,1胸液PH测定：正常胸液PH7.57.6，肺炎旁积液PH小于7.20，提示脓胸常需引流，恶性胸液PH小于7.2时细胞学阳性率较高，预后差，结缔组织疾病致胸腔积液PH低。 2胸液葡萄糖：正常胸液及漏出液葡萄糖含量与血液接近。3.3mmol / L多见于脓胸、风湿性胸膜炎,结核，恶性胸液葡萄糖浓度低下提示累及胸膜广泛预后差。 3胸液中肿瘤标志物： CEA：研究认为，胸液中CEA与血清CEA比值大于1提示为恶性胸液，CEA敏感性较差，约40%60%，但特异性好，可达90%。多见于肺腺癌、小细胞癌，而胸膜间皮瘤CEA不增高，可用于鉴别。, NSE（神经元特异性烯醇化酶)：一项75例胸腔积液研究表明小细胞肺癌胸液NSE较非小细胞癌与结核性胸液显著升高。是小细胞肺癌胸液有价值的诊断指标。 CYFRA211（细胞角质蛋白211片段)：总体特异性低于CEA，但对鳞癌有较好的敏感性与特异性。 端粒酶活性测定：恶性胸液中端粒酶活性测定敏感性与特异性可达90%。 联合检测胸液中多项肿瘤标志物可提高恶性胸液的诊断率。,4结核标志物： 腺苷脱氨酶（ADA）活性测定对结核性胸液确诊 有重要意义。一项研究表明99.6%（253 / 254）结核性胸膜炎患者胸液ADA水平高于40u / L，虽风湿性,脓胸时ADA明显升高，但临床表现较易区分，结核性胸液中ADA主要为其同工酶2（ADA2），如检测ADA2意义更大。-干扰素（1FN）结核性胸膜炎升高。 结核抗体：一项22例胸液测定显示，结核性胸液结核抗体阳性率达81.8%，明显高于癌性12.8%。,18,免疫学检查,SLE患者胸腔积液ANA大于1：160或胸腔积液/血清ANA之比大于1.0可考虑SLE所致胸腔积液的诊断。,5胸液细胞学检查： 白细胞计数分类:渗出液白细胞计数多50010 6/L，而漏出液多在10010 6/L以下，肺炎旁积液、结核性积液、恶性胸液、肺栓塞、胰腺炎可达1010 9/L以上，中性粒细胞增多（大于50%）常提示胸膜急性炎症，多见于肺炎旁积液、肺栓塞、结核性胸膜炎早期。恶性胸液中约16%中性粒细胞50%，单核细胞占优势提示胸液为慢性过程，常见于恶性胸液与结核。淋巴细胞占优势常见于结核性胸液及风湿病、结节病、淋巴瘤等引起胸液。 红细胞计数:胸液中红细胞超过510 9/L即可呈淡血色。血性胸液多见于恶性肿瘤、结核、肺梗塞、创伤等。,间皮细胞 :结核性胸液、间皮细胞5%，否则可除外结胸。 肿瘤细胞:胸液中找到恶性肿瘤细胞是确诊恶性胸水的可信依据，胸液细胞病理学检查应列为常规，特别是临床怀疑恶性胸液时应多次反复送检。阳性率与病理技术病理医师水平有关，平均阳性率可达50%，其中转移性腺癌阳性率最高可达70%。 6病原微生物检查:临床疑胸液为感染性时可送胸液做致病微生物涂片检查及培养。,影像学检查: 常规胸片与超声检查是发现胸腔积液的最主要方法，同时可了解除胸液外有无伴随异常。CT可发现少量胸水并明确胸水、胸膜、肺之间 的关系，有助于胸液量、位置的准确判定，还可了解胸膜有无增厚、肿块，肺内有无肿块，肺门纵隔有无淋巴结肿大，有助于胸液性质的综合判断。 气管镜检查: 影像检查除胸液外，还发现有气管、支气管狭窄、肺门区肿块的病例气管镜检查有强烈指征。对单纯性胸液（影像检查除胸液外无其它异常）气管镜检查也有重要意义。,经皮胸膜活检在胸腔积液定性诊断中有重要价值。 国内一组54例影象检查胸膜有异常的胸腔积液患者经皮穿刺有50例获病理组织，确诊转移恶性肿瘤17例（31.5%），恶性间皮瘤3例（5.67%），212例不明原因的胸腔积液经皮穿刺胸膜活检179例获阳性结果，其中结核43例（20.28%），转移性恶性肿瘤29例（13.68% 腺癌24例 鳞癌5例），恶性间皮瘤11例（5.19%），良性间皮瘤7例（3.3%），非特异性慢性炎89例（41.98%）。经皮胸膜活检受病例选择与术者操作影响，影像引导穿刺可显著提高阴性率。,内科胸腔镜 : 内科胸腔镜为侵入性检查, 阳性率可达95%，开胸 活检是不明原因胸腔积液诊断的最后选择。 结核性胸腔积液特点： 多见于中青年，大部分胸水为草黄色，少部分血性，渗出液。白细胞分类淋巴为主，间皮细胞小于5%，ADA大于40u/L，结核抗体可阳性，PPD阳性，抗痨治疗有效。 恶性胸液特点：多见于中老年，大部分为血性渗出液，白细胞分类淋巴可以占优势，胸液肿瘤标志物可阳性，胸液中可能查到病理细胞，胸膜活检可查到肿瘤细胞。,病毒性胸腔积液特点：起病急，之前有上呼吸道感染表现。发热、胸疼明显，胸水增多胸疼不缓解，胸液极易发生包裹粘连，经治疗后吸收快，有自限性。胸液草黄,渗出液.可查到病毒抗体。 肺炎旁积液和脓胸：与肺炎、肺脓肿或支气管扩张等肺部感染有关的胸腔积液称作肺炎旁胸腔积液，亦称类肺炎性胸腔积液。如胸液外观浑浊，具有脓性特征则称作脓胸。,其分期特征如下：,26,渗出性胸腔积液与漏出性胸腔积液的鉴别诊断表,渗出性胸腔积液,漏出性胸腔积液,病因,炎症性（ I感染、II恶性肿瘤 结缔组织病、变态反应性疾病 其他）,非炎症性（充血性心力衰竭、肝硬变或低蛋白血症等使静脉压增高或胶体渗透压下降而体液渗出）,病例 多为一侧 多为双侧,外观,颜色深，多混浊，浆液纤维素色，脓性，血性，乳糜性、草绿色或绿色,透明或微混，浆液状，无色或淡黄色,凝固性,能自凝，沉淀多,不自凝，沉淀少,pH 6.990.12 7.10 0.25,比重 1.018 1.017,Rivalta 阳性 阴性,反应,27,总蛋白量 30g/L 25g/L,胸腔积液总蛋白/血总蛋白0.5 12g/L,白细胞计数 0.5 109/L 0.1 109/L,细胞分类 以淋巴细胞为主， 以淋巴细胞、间皮细胞为主，,亦可以中性粒细胞为主,后者不超过1520%,LDH 200U/L 200U/L,胸腔积液(LDH) 0.6 0.6,/血清(LDH),葡萄糖 明显低于血糖 3.34mmol/L,胸腔积液葡萄糖 1,/血清葡萄糖,溶菌酶 200g/L 200g/L,细菌 或可找到结核杆菌 ,或其他病原菌,四、胸腔积液鉴别诊断临床思维,详细了解病史特点，认真体格检查，并做必要的影像及实验室检查。 穿刺抽液-胸液外观 清亮草黄：见于漏出液、结核性胸膜炎 血性：多见于恶性胸液、肺梗塞、创伤，少数结核及其它病因 脓性：细菌性 黑色：可能为曲菌感染 巧克力色：阿米巴 乳糜性：纵隔肿瘤、淋巴结核、丝虫病、胸导管断裂,确定漏出液、渗出液 根据胸液外观、实验室检查、病史特点、全身状况等临床特点初步判定性质。 上述检查不能明确，则进一步检查（影像、内镜、胸膜活检等）。 确诊或倾向确诊后采取治疗观察，进一步肯定或修正诊断。 胸腔积液的病因多达100余种,临床表现极其复杂,诊断与鉴别诊断的核心是全面检查,综合分析.以下是基本的诊断流程:,30,结核性胸膜炎,临床上已排除其它原因引起的胸膜炎。 结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。,31,结核性胸膜炎诊断,根据症状、体症、辅助检查综合判断 抗结核化疗有效，支持诊断,32,结核性胸膜炎与恶性胸腔积液的鉴别(1) 结核性胸膜炎 恶性胸腔积液 年龄 青、少年多见 中、老年多见 病例 多为一侧 多为一侧 PPD试验 阳性 阴性 胸腔积液量 多为中、少量 多为大量，抽吸后生 长快 胸腔积液颜色 草黄色 多为血性（90%） 胸腔积液中细 淋巴C为主，间 胞类型 皮细胞5% 大量间皮细胞 脱落细胞检查 阴性 可能找到肿瘤细胞,33,结核性胸膜炎与恶性胸腔积液的鉴别(2) 结核性胸膜炎 恶性胸腔积液 胸腔积液乳酸脱氢酶 LDH4、 5增高 LDH2增高 （LDH同功酶） 胸腔积液溶菌酶活力 65g/ml 1 LIM45u/L 1 ADA20g/L 胸腔积液CEA/血清 CEA1 CEA1 胸膜活检 结核肉芽肿 肿瘤组织 CT （一） 肿瘤特征,34,结核性胸膜炎,结核性胸膜炎 最常见 多为青壮年 起病急或亚急性，突然胸痛，针刺样 常伴有结核毒血症状 胸腔积液的症状和体征,渗出液，淋巴细胞为主 胸水ADA45U/ml 胸水沉渣找抗酸杆菌阳性率约20 胸膜活检阳性率60-80 PPD强阳性,35,结核性脓胸,实用内科学P1871：由于靠近胸膜的干酪样结核病灶、纵隔支气管淋巴结核、椎旁脓肿破溃进入胸腔，造成大量的结核杆菌在胸腔内繁殖生长，产生稠厚的脓性积液，称为结核性脓胸。 内科疾病鉴别诊断学P161：结核性脓胸主要由于肺内结核病灶向胸腔穿溃，或未及时治疗的结核性浆液性胸膜炎转变所致。 患者有下列条件之一项，可确诊为结核性脓胸：脓液中结核分枝杆菌检查（涂片、培养或PCR）阳性；胸膜活检证明有结核性病变。,36,继发于肺炎的肺炎链球菌性脓胸，其脓液多为黄色或黄绿色而粘稠。 化脓性链球菌脓胸，其脓液较稀薄而呈淡黄色。 金黄色葡萄球菌性脓胸，其脓液稠厚而带黄色，并有脓块形成形成。 铜绿假单胞菌性脓胸，其脓液呈淡绿色。 大肠杆菌、粪产碱杆菌性脓胸，其脓液常带有粪臭味。 厌氧菌性链球菌、梭状杆菌、螺旋体性腐败性脓胸，脓液常具有强烈的腐败恶臭味。 如为产气性细菌性脓胸，则形成脓气胸。,肺炎旁胸腔积液（类肺炎性胸腔积液 ）及脓胸,37,肺炎旁胸腔积液（类肺炎性胸腔积液 ）及脓胸,急性脓胸常表现为高热、畏寒、寒战、剧烈胸痛、气促、咳嗽等；慢性脓胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗和杵状指（趾）等。 内科疾病鉴别诊断学P161：符合下列任何一项者可诊断为脓胸： 脓液呈脓性、粘稠；涂片革兰染色找到细菌；脓液细菌培养阳性。,38,肺炎旁胸腔积液及脓胸,类肺炎性胸膜炎 肺炎、肺脓肿和支气管扩张引起的胸腔积液，细菌、病毒、支原体、真菌 原发病临床特点 胸痛 积液量少,渗出液，中性粒细胞明显升高，葡萄糖和PH下降 脓胸（empyema),WBC10000x106/L，葡萄糖1.12mmol/L，PH7.0,39,胸膜白念珠菌病,临床少见，一般见于病程较长，病情较重，有基础疾病，使用广谱抗生素或免疫抑制剂的患者。起病急，有发热，外周血白细胞总数和中性粒细胞增高，脓液的外观有特殊的表现，即在清亮或浑浊液体中悬浮着大量白色片絮状物质。脓液涂片查到菌丝和孢子，脓液培养或胸膜活检发现此菌可确诊。,40,胸膜阿米巴病,临床少见。主要由于阿米巴性肝脓肿向右膈肌穿 溃所致，其次是继发于肺阿米巴病。 阿米巴肝脓肿可向上刺激胸膜，引起胸膜反应， 造成胸膜渗液，这种渗液清晰，其不含阿米巴， 可误诊为结核性胸膜炎。如阿米巴肝脓肿向胸腔 穿破，则形成巧克力积液。 常见的临床表现是：患者先有发热、消瘦，肝脓 肿的症状与体征，继而出现一侧（多为右侧）胸 痛、咳嗽、胸膜炎的症状与体征。 胸膜阿米巴病临床应注意到膈下病变蔓延到膈上， 而膈上病变少蔓延到膈下的规律。,41,肺吸虫性胸膜炎,积液为草黄色、透明，也可为乳白色，个别呈血 性或脓胸。胸腔积液含嗜酸性粒细胞较多，有时 可见夏科雷登结晶。 与结核性胸膜炎鉴别： 1.流行病学史 2. 胸水或痰液中发现肺吸虫卵 3.抗 肺吸虫有效 4.抗结核治疗无效 夏科雷登结晶：菱形无色透明结晶，其两端尖长，大小不等，折光性强，是嗜酸粒细胞破裂后嗜酸性颗粒相互融合而成。,42,恙虫病性胸膜炎,恙虫病临床表现：有发热、焦痂、溃疡、局部淋巴结肿大，皮疹及肝脾肿大。外斐氏反应有助于诊断。 恙虫病肺部常受累，表现为肺充血，伴有支气管肺炎和胸腔积液。,43,恶性胸腔积液,肺癌合并胸膜转移 乳腺癌合并胸膜转移 恶性淋巴瘤：霍奇金病HD、非霍奇金淋巴瘤NHL、淋巴肉瘤等 梅格斯（meigs）综合征：盆腔肿瘤（绝大多数为卵巢纤维瘤）合并腹水与胸水，,44,恶性胸腔积液,恶性胸膜间皮瘤，目前认为与石棉接触有关。临床分为局限型和弥漫型。 弥漫型胸膜间皮瘤多有胸腔积液，其临床特点是进行性胸痛、呼吸困难、血性胸水及胸膜增厚，此外尚有乏力、体重减轻及刺激性咳嗽；X线胸片检查胸膜呈不规则状、波浪状起伏，或结节状增厚。此病不伴有胸廓凹陷，相反甚至可能凸出，与慢性炎症引起胸膜增厚不同。,45,恶性胸腔积液,恶性胸腔积液（malignant） 恶性肿瘤侵犯、转移至胸膜：肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、胸膜间皮瘤 中老年多见 原发部位肿瘤 症状,血性，量多，增长迅速 CEA20g/L, LDH500U/L 脱落细胞学检查阳性率？,46,结缔组织病与变态反应疾病,一、风湿性胸膜炎 风