慢性肾衰竭课件

慢性肾衰竭 Chronic renal failure,授课内容,CRF和CKD CRF的流行病学和概念 CRF的分期和发病机制 CRF的可逆因素 CRF的临床表现 CRF的诊断 CRF的治疗,慢性肾脏病（CKD),是一组疾病 导致CRF病因的统称,CKD流行病学,美国CKD患病率15.1% 我国CKD患病率10.8%,关爱您的肾脏 每年四月的第二个星期四,美国肾脏病基金会（NKF）制定的肾脏病预后质量指南(Kidney Disease Outcome Quality Initiative, K/DOQI)1 中提出的慢性肾脏病（CKD）指： 肾脏损伤（肾脏结构或功能障碍）3个月，伴或不伴GFR下降，临床上表现为肾脏病理学检查异常或肾脏损伤（血、尿成分或影像学检查异常） GFR60ml/（min1.73m2） 3个月，有或无肾脏损伤,慢性肾脏病 CKD,KDOQI clinical Practice guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney disease, AJKD 2007, 49(2, Suppl 2),CRF概念 (definition),千万别认为CRF是一种病 一种肾功能状态尔 各种肾脏疾病持续发展导致的 慢性肾功能减退的严重阶段 表现为一个综合征： 内环境紊乱和全身各系统症状,CRF-分期,CRF的病因,肿瘤（MM）,肾小球肾炎,过敏性疾病 （过敏性紫癜）,糖尿病,多囊肾，先天畸形,代谢性疾病 （痛风）,自身免疫性疾病 (SLE,血管炎等),高血压,慢性肾衰竭,梗阻性肾病,全身感染性疾病 （乙肝）,慢性肾盂肾炎,病因（根底病）(etiology),国外(西方发达国家) 糖尿病肾病 高血压肾病 肾小球肾炎 多囊肾,中国 慢性肾炎 梗阻性肾病 糖尿病肾病 狼疮肾 高血压肾病 多囊肾,慢性肾衰竭发病机制,肾单位高滤过 肾单位高代谢 肾组织上皮细胞表型转化的作用 细胞因子和生长因子的作用 肾脏固有细胞凋亡,慢性肾衰竭发病机制,尿毒症症状的发生机制,肾毒素聚集,排泄代谢产物 调节水、电解质、酸碱平衡 内分泌功能 微炎症状态、营养素缺乏,水、电解质及酸碱平衡紊乱,肾性贫血、肾性骨病,CRF进展的危险因素,CRF渐进性发展的危险因素 高血糖 高血压 蛋白尿 高血脂 吸烟 其它：贫血、营养不良等,CRF进展的危险因素,CRF急性加重的危险因素 根底病的复发或加重 有效循环血量不足 肾脏供血急剧减少 严重的高血压 肾毒性药物应用 尿路梗阻 严重感染 与CRF程度不相称的贫血 高钙血症、肝功能衰竭等,慢性肾炎 高血压病 糖尿病 缺血性肾病 狼疮性肾炎等,01:52:48,The First Hospital of XXMC,17,临床表现,慢性肾衰竭 GFR 浓缩稀释功能,钠水潴留,肾调节钠水的功能差,体液过多 （摄入过量的钠、水 ）,水肿 高血压 心力衰竭 低钠血症 (稀释性),体液丧失 (呕吐、腹泻),血容量不足 直立性低血压 肾功能恶化,一、水、电解质和酸碱平衡失调,A、高钾血症(hyperkalemia) 尿量500ml/D 应用抑制肾排钾的药物 摄入钾增加(包括含钾的药物、食物)或输库存血 代谢性酸中毒 B、低钾血症(hypokalemia),二、钾的平衡失调,临床表现-电解质紊乱,临床表现-电解质紊乱,(三)代谢性酸中毒 (Metabolic acidosis),代谢产物(磷酸、硫酸等)潴留 肾小管分泌氢离子的功能缺陷 肾小管重吸收HCO3-的能力下降,血阴离子间隙增加 血HCO3-浓度下降,低钙血症(Hypocalcemia) 高磷血症(Hyperphosphatemia) 继发性甲状旁腺功能亢进症(Hyperparathyroidism),(四)磷和钙的平衡,贫血,EPO,肾毒素聚集,骨髓抑制,红细胞寿命缩短,食欲不振,铁、叶酸、蛋白质等摄入减少,CRF,01:52:48,The First Hospital of XXMC,25,心、肺的表现 高血压:很常见 心衰 心包炎 动脉粥样硬化 深大呼吸 肺水肿,各系统症状,EPO的作用机理,EPO作用于骨髓红系，促进多能干细胞分化成红细胞前体，刺激幼稚红细胞向网织红细胞分化，诱导血红蛋白生成，同时使骨髓网织红细胞提早释放。,造血干细胞 多功能干细胞 BFU-E CFU-E 网织红细胞 红细胞,分化成其他各类血细胞前体,释放,EPO,EPO,幼稚红细胞,血液系统,肾毒素聚集,血小板聚集、粘附能力下降,血小板3因子活力下降,出血倾向,CRF,凝血因子缺乏,01:52:48,The First Hospital of XXMC,28,胃肠道症状 食欲不振 恶心呕吐 口中浓烈尿味 消化道粘膜溃疡或出血,各系统症状,01:52:48,The First Hospital of XXMC,29,神经、肌肉表现 疲乏、失眠 性格改变 尿毒症脑病 神经肌肉兴奋性增加 周围神经病变,各系统症状,皮肤的表现 尿毒症面容 口唇苍白 面色蜡黄 面部浮肿 目光忧伤 皮肤瘙痒,各系统症状,肾性骨营养不良 （renal steodystrophy） 高转化型骨病 骨软化症 骨再生不良 混合性骨病,各系统症状,低转化骨病,辅助检查,尿常规 血常规 肾功能 电解质 影像学检查,确立肾衰 区分急慢 弄清根底 寻找可逆,诊断四步曲,diagnosis,可逆的根底病,狼疮性肾炎 系统性坏死性血管炎 恶性高血压 肾盂肾炎 肾结核 新近几个月尿路梗阻,01:52:48,The First Hospital of XXMC,35,有效循环血量不足 感染 高血压 应用肾毒性药物 严重酸中毒 心衰 尿路梗阻 重度贫血 应激状态,可逆因素,治 了,Treatment,早期防治对策和措施,及时、有效的控制血压 ACE-I和ARB的独特作用 严格控制血糖 控制蛋白尿 纠正贫血、戒烟等,保守治疗 纠正可逆的根底病 纠正可逆因素 对症支持及其他治疗 替代治疗 肾移植,Treatment,纠正可逆因素有效循环血量不足,特征 肾功突然恶化，血压没有升高 纳差、恶心、呕吐、腹泻、过度利尿 体位性低血压，心率加快 消化道大量出血 处理 饮水、补液、不限盐 一般应避免单独使用葡萄糖,特征 尿路感染最常见，且大多没有尿路感染的症状 常见的肾外感染在呼吸道 处理 非肾毒性抗菌 药物的有效治疗,纠正可逆因素感染,特征 高血压时常有肾小动脉尤其入球小动脉 的痉挛，使肾血流量下降 高血压可导致心力衰竭 处理 脱水治疗（低盐、利尿、透析）、扩管治疗 降压勿过快过急，避免肾功能急剧恶化,纠正可逆因素严重高血压,特征 左心衰或全心衰的表现 或仅表现为尿量减少，水肿加重 心衰和肾衰同时存在，竟相加速 处理 一般心衰处理 强调包括透析在内的脱水治疗 有效治疗心衰对避免尿毒症加重至关重要,纠正可逆因素心力衰竭,特征 突然尿量减少 超声、核素 结石、肿瘤、前列腺肥大、神经性膀胱 处理 尽快解除梗阻,纠正可逆因素尿路梗阻,特征 常见氨基糖甙类、造影剂、甘露醇 处理 尽量不用，确实必要，小剂量 一旦造成肾功恶化，立即停药,纠正可逆因素肾毒性药物,特征 深大呼吸 加重高代谢及心衰 处理 补碱纠酸 透析,纠正可逆因素严重的酸中毒,积极治疗可逆的根底病,狼疮性肾炎的治疗 ANCA相关性血管炎 恶性高血压 肾盂肾炎 等,纠正可逆的根底病和可逆因素，其疗效绝对不是对症和替代治疗所能比拟的,上面说的很正确、很重要!,休息的重要性 恢复体力 病情稳定 减少并发症 休息睡眠 读书,听音乐 户外散步，闭目养神,肾衰病人的作息,吃什么？,水怎么喝？ 盐怎么吃？ 主食吃什么？ 副食吃什么？,俺老实，也不会说个啥， 但俺知道， 肾衰饮食很复杂,CRF的营养治疗 低蛋白、高热量,蛋白质： LPD (0.60.8g/kg/d) LPD -KA (0.40.6g/kg/d) Ccr50ml/min， 0.8-1.2g/kg/d Ccr25-50ml/min，0.6-0.8g/kg/d Ccr10-25ml/min，0.4-0.6g/kg/d 碳水化合物：(占总热量的3/4) 维生素：B族， 叶酸等 保证热量，维持营养需要，减少自体蛋白分解 每日摄入热量 30 40kcal/kg/d,CKD营养治疗方案,分期 1 2 3 4 5,ESRD(15) 肾衰,RRT HD, CAPD, Stage 3 = 47,000 /百万人口,蛋白(g/kgBw/d) 酮酸(g/kgBw/d),0.8,/,0.6,0.12,0.6/0.4,0.12/0.2,15-29,30-59,60-89,90,GFR,限蛋白饮食,低蛋白饮食+酮酸 透析前CKD(非糖尿病),1.2/1.3,0.075/0.12,开放饮食+酮酸, 2005修订版,合并营养不良的HD,CAPD,必需氨基酸(aa)的作用,促进蛋白质合成，改善营养状况 利用NEAA降低代谢产物,-酮酸（-KA）的作用,氨基酸的前体 作用同上,低蛋白饮食加必需aa或-KA,吸附剂的应用,药用炭片 多孔炭粒子 极不溶于水，也不被分解 对小、中分子物质均有吸附作用 有一定前途,对症治疗,水肿 低盐 利尿 限水 透析 桑那浴,去掉水分的感觉，爽！,对症治疗,高钾血症 10%葡萄糖酸钙 5%碳酸氢钠 葡萄糖加胰岛素 阳离子交换树脂口服 透析最快、最有效,对症治疗,低钾血症 钙磷代谢失调 碳酸钙：结合磷、补钙、纠酸 葡萄糖酸钙 1,25(OH)2D3 、 阿法骨化三醇 神经肌肉症状 强调透析,对症治疗,贫血的治疗 输血、造血原料的补充 促红素(EPO)的应用 1985年用于临床， 2000u、3000u 每周三次，每次一支，H 必须加用铁剂和叶酸 维持血色素于正常低限 有效指标：ret增高,过敏 高血压（530%） 癫痫（5.4%） 血液凝固性增高 偶见肝脏损害,促红素的副作用,没有副作用的药物 是不存在的,关键是它 的作用和你怎么用,透析治疗,口服透析 (oral administration dialysis) 血液透析 (hemodialysis,HD) 腹膜透析 (peritoneal dialysis ,PD),透析治疗,口服透析 最简单 最经济 最笨拙 最无效,当她肾功能正常时,=,=,当她肾功能衰竭时,当她采取了透析治疗,=,析,透,透析治疗,血液透析(HD) 原理 通路 效果 缺点,1血液透析(hemodialysis，HD),治 疗,腹膜透析(PD) 原理 通路 效果 缺点,透析治疗,Peritoneal Dialysis How is Peritoneal Dialysis Done?,Peritoneum,Peritoneal Dialysis Solution,Bag with Fresh Solution,Implanted Catheter,Bag for Used Solution,Healthy Kidney,Renal Replacement,Physical Basis,Diseased Kidney,PD的优点和前景,较高的早期存活率 良好的残存肾功能保护作用 更低的交叉感染危险性 更灵活的假期和旅游，就业率较高,PD作为ESRD一体化治疗初始治疗的首选已有初步共识，在广大农村和边远地区更有非常好的应用前景,腹透为什么能延缓残余肾功能减退,1. Lysaght et al. ASAIO Trans 37(4):598-604, 1991 2.Horinek,et al.Adv Perit Dial, 2004,20:137-40. 3. Tsutomu K,et al, Blood Purif 2004;22(suppl 2)：67-71,过程持续性、生理性 两大突出优势,避免间歇性血透，造成肾缺血，导致进一步因透析引起的肾功能损伤,continuous,physiological,残余肾功能的重要标志 残余尿量,代 价,肾移植=,血 透=,腹 透=,01:52:48,The First Hospital of XXMC,74,透析管插植完毕,短管,透析管,钛接头,透析液与