延安市城乡居民基本医疗保险实施办法.doc

延规2012047-市政办006延政办发2012183号延安市人民政府办公室关于印发延安市城乡居民基本医疗保险实施办法的通知各县区人民政府，市政府各工作部门、各直属机构：延安市城乡居民基本医疗保险实施办法已经市政府同意，现印发给你们，请遵照执行。延安市人民政府办公室2012年10月26日延安市城乡居民基本医疗保险实施办法第一章总则第一条为了贯彻落实市第四次党代会精神，加快我市城乡统筹步伐，解决城乡医疗保险制度分设、城乡分割、管理分离、资源分散的问题，尽快建立全市统一政策规定，统一经办管理，统一网络管理和统一基金管理的“四统一”城乡居民医疗保险制度。根据省委、省政府关于支持延安率先实现城乡统筹的意见(陕发20107号)文件精神，结合我市实际，制定本实施办法。第二条城乡居民基本医疗保险坚持统一制度、城乡一体、筹资标准与经济发展水平相适应、个人缴费与政府补助相结合的筹资方式和自愿选择参保缴费档次的原则，将现有的城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗制度并轨，城乡居民医疗保险经办机构实行“一套机构，两块牌子”，业务受人力资源和社会保障局、卫生局双重领导。第三条市、县区人力资源和社会保障局负责城镇居民医疗保险的业务指导；市、县区卫生局负责新型农村合作医疗的业务指导；市、县区城乡居民医疗保险经办机构按业务指导分工，分别向有关部门汇报工作，接受业务指导。第四条市城乡居民医疗保险经办机构负责编制全市城乡居民基本医疗保险基金预、决算和医保基金筹集及支付监督管理，统一征订参保居民医疗保险证、卡，综合管理“两定”机构，负责管理全市城乡居民基本医疗保险业务经办工作。县区城乡居民医疗保险经办机构负责本级城乡居民参加基本医疗保险的参保扩面、资格审核、办理发放医保证、制作发放医保卡；负责本县区内“两定”机构的监督检查和综合管理工作；负责本县区城乡居民转市外就诊就医和门诊大病治疗的审批及审核报销支付工作；负责本县区城乡居民门诊特殊疾病资料的初审、上报和医疗费用的审核报销等工作。各乡镇、街道办、社区社会保障事务所负责本辖区城乡居民参加基本医疗保险资格审核认定、参保登记、征徼医疗保险费等工作。各单位要动员其职工配偶、子女、父母及配偶父母(以上人员均指无固定职业人员,以下简称职工家属)积极参保。各类学校和幼儿园负责本校(园)学生和幼儿的整体参保登记和缴费手续的办理。第二章参保与缴费第五条凡具有我市户籍的城乡居民、各类学生和婴幼儿都可以自愿参加城乡居民基本医疗保险，医疗保险费按年度缴纳。第六条城乡居民由居住所在地村、社区负责统一收缴医疗保险费，于每年9月1日至11月30日到居住所在乡镇、街道办社会保障事务所办理参保登记和缴费手续；职工家属可由单位组织到所属城乡居民医疗保险经办机构办理参保缴费，也可由户口所在乡镇、街道办、社区组织参保缴费。每年的12月1 日到次年的11月30日为一个参保年度。第七条各类学校的学生以学校为单位整体参保，学生个人缴纳的医疗保险费由学校负责统一收缴，到所属城乡居民医疗保险经办机构办理参保缴费手续。每年的9月1日至次年的8月31日为一个参保年度，每年9月1日至10月15日为下一年度的参保缴费期，参保缴费期内须办理完下一年度的参保缴费手续。第八条享受低保待遇的，办理参保缴费手续时，须带延安市城乡居民最低生活保障金领取证、本人身份证、户口簿、当月领取低保金发放存折等资料到所属城乡居民医疗保险经办机构或乡镇、街道办社会保障事务所进行审核确认。第九条属于残疾人员的，办理参保缴费手续时，须带中华人民共和国残疾人证、本人身份证、户口簿等资料到所属城乡居民医疗保险经办机构或乡镇、街道办社会保障事务所进行审核确认。第十条属于农村“五保”、城市“三无”人员，办理参保缴费手续时，须带县区民政部门出具的符合“五保”、“三无”人员的证明信、本人身份证、本人近期照片、户口簿等资料到所属城乡居民医疗保险经办机构或乡镇、街道办社会保障事务所进行审核确认。第十一条参加城乡居民基本医疗保险的人员稳定就业后，应随所在单位参加城镇职工基本医疗保险，本人参加城乡居民基本医疗保险的实际缴费年限与参加城镇职工基本医疗保险的实际缴费年限合并计算。第三章医疗保险基金的筹集和缴费标准第十二条城乡居民基本医疗保险基金的筹集（一）参保居民个人缴纳的医疗保险费；（二）各级财政补助资金；（三）基金的利息收入和增值收入；（四）社会资助资金；（五）其它收入。第十三条城乡居民个人缴费分为150元、100元和50元三个档次，个人可以自主选择缴费档次，中央、省财政补助按中省当年的补助标准执行，市、县区财政补助按各级财政补助不低于250元的标准补足250元。城乡居民中享受低保的人员，农村“五保”、城市“三无”人员，持有中华人民共和国残疾人证的一、二、三、四级残疾人（以下简称补助人员），个人不缴费，市、县区财政补助按个人缴费100元的标准予以代缴。第十四条各类学生和婴幼儿，个人缴费20元，中央、省财政补助按中省当年的补助标准执行，市、县区财政补助按各级财政补助不低于250元标准补足。低保、残疾、“三无”家庭中的各类学生和婴幼儿，个人不缴费，市、县区财政补助按个人缴费20元的标准予以代缴。第十五条中省财政补助标准提高时，市、县区财政补助标准不低于目前的补助标准。第十六条市、县区财政补助比例按下表执行。县区名称市级分担比例县区承担比例吴起30%70%志丹30%70%子长40%60%黄陵40%60%安塞50%50%富县50%50%甘泉60%40%延长60%40%延川60%40%洛川60%40%宝塔区70%30%宜川70%30%黄龙70%30%第十七条随着社会经济发展和居民生活水平的提高，城乡居民基本医疗保险费筹资标准，市、县区财政补助标准，医疗保险待遇标准需要调整时，由市人力资源和社会保障局提出调整意见，报市政府同意后执行。第四章医疗保险待遇第十八条城乡居民基本医疗保险坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，建立住院医疗费报销、门诊大病报销、门诊特殊疾病报销、普通门诊报销四项医疗保险待遇，统筹基金当年结余率原则上控制在5%左右。第十九条本实施办法实施后，6个月内参保缴费的，不设等待期；7个月至1年内参保缴费的，设3个月等待期；1年以后参保缴费的和断保后又续保的，设6个月等待期。等待期从缴费之日起计算，等待期期间所发生的医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金不予支付。等待期期满后，按本实施办法的规定享受医疗保险待遇。原参加了我市城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险连续参加我市城乡居民医疗保险的，不设等待期，参保年限可连续计算为城乡居民参保年限。第二十条城乡居民基本医疗保险统筹基金用于支付参保居民住院医疗费用、门诊大病、门诊特殊疾病、普通门诊统筹医疗费用。药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准，定点医疗机构、定点零售药店管理，住院、转诊转院审批程序、医疗费用结算办法按照我市城镇职工基本医疗保险规定执行。第二十一条参保城乡居民医疗保险待遇按个人缴费标准确定，住院医疗费实行起付标准以上按比例报销，并受最高支付限额控制，参保城乡居民住院所发生的起付标准以下和最高支付限额以上的医疗费，城乡居民基本医疗保险基金不予支付。各级医院的起付标准、报销比例及个人不同缴费标准每参保年度的最高支付限额如下表：起付标准、报销比例和每参保年度最高支付限额表医 院等 级住院个人起付标准（元）报销比例一个参保年度最高支付限额各类参保人员个人缴费150元的居民和各类学生、婴幼儿个人缴费100元的居民和补助人员个人缴费50元的居民三级甲等50060%最高支付限额为已公布的上年度全市城镇居民可支配收入的8倍（含各类门诊医疗费用）最高支付限额为已公布的上年度全市城镇居民可支配收入的7倍（含各类门诊医疗费用）最高支付限额为已公布的上年度全市城镇居民可支配收入的6倍（含各类门诊医疗费用）三级乙等40065%二级30080%一级20090%社区卫生服务站10090%第二十二条为了解决参保人员因病致贫、因病返贫的问题，消除因疾病对群众生活造成巨大压力，在实行医疗保险制度的同时，建立大病医疗补助和救助制度，对大病患者予以补助和救助，具体办法另行制定。第五章医疗服务管理和费用结算第二十三条参保城乡居民的门诊大病、门诊特殊疾病、普通门诊就医治疗和报销，按相应的管理办法执行(具体管理办法另行制定)。第二十四条参保城乡居民在市内定点医疗机构住院发生的医疗费用由个人自付的部分，由个人以现金方式支付；应由基金支付的部分，定点医疗机构于每月月底前将当月出院病人的有关情况上报相应的城乡居民医疗保险经办机构，经相应城乡居民医疗保险经办机构核实后，报市城乡居民医疗保险经办机构核支。第二十五条参保城乡居民因急诊、紧急抢救在就近的非定点医疗机构住院的，家属应在入院后48小时内(节假日顺延)告知所属的城乡居民医疗保险经办机构，待病情稳定后转入定点医疗机构。未告知城乡居民医疗保险经办机构的，所发生的医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金不予支付。第二十六条参保城乡居民因病情需要转市外医院治疗的，须在所属的城乡居民医疗保险经办机构办理转诊转院审批手续。未办理转诊转院审批手续的，所发生的医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金不予支付。第二十七条参保城乡居民外出期间发生急诊住院治疗的，须在入院后48小时内(节假日顺延)告知所属的城乡居民医疗保险经办机构。未告知所属城乡居民医疗保险经办机构的，所发生的住院医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金不予支付。第二十八条参保城乡居民因急诊、紧急抢救在非定点医疗机构住院的、参保城乡居民外出期间发生急诊住院治疗的、参保城乡居民因病情需要转市外医院治疗的和长期在外地居住探亲等人员的医疗费用，出院后携带医保证卡、身份证、住院发票、费用明细单、病历复印件等资料到所属的城乡居民医疗保险经办机构或市城乡居民医疗保险经办机构按规定审核报销。第六章医疗保险监督管理第二十九条定点医疗机构、定点零售药店不执行城乡居民基本医疗保险的相关规定，不认真履行与所属城乡居民医疗保险经办机构签订的服务协议，由城乡居民医疗保险经办机构责令限期整改。拒不整改的，由市人力资源和社会保障局取消其定点资格。第三十条参保城乡居民或定点医疗机构、定点零售药店以非法手段骗取城乡居民基本医疗保险基金的，由有关部门按规定予以处罚。构成犯罪的，由司法部门依法追究刑事责任。第