新生儿窒息复苏.ppt

新生儿窒息复苏,南京医科大学附属南京儿童医院 新生儿医疗中心 徐英美,窒息是导致新生儿死亡、脑瘫和智力障碍主要原因之一 。 据世界卫生组织统计表明，每年400万新生儿死亡中约1/4死于窒息，还有1/4以上婴儿因窒息发生脑瘫、智力障碍和其他残疾等问题。,新生儿窒息,新生儿窒息复苏,为推进我国新生儿窒息复苏工作 卫生部妇幼保健与社区卫生司、中华围产医学分会、强生儿科研究院、美国儿科学会共同合作，在中国建立新生儿窒息复苏项目。2003年7月成立项目工作组，制定窒息复苏工作规划。,生后1分钟内无自主呼吸或未能建立规律呼吸，伴有低氧血症、高碳酸血症和酸中毒。,窒息定义,出生前后肺循环的变化,出生前后肺循环的变化,呼吸暂停期间血压和心率变化,新法复苏方案,a (aairway) 建立通畅气道 b (breath) 诱发呼吸 c (circulation) 维持循环 d (drug) 药物治疗 e (evaluation) 评价、监护,复 苏 步 骤,操作,评价,决策,复 苏 程 序,出生后快速评估,继续护理,心率60,否,是,常规护理 保暖 清理呼吸道 擦干,呼吸暂停,或心率100,心率60,心率60,使用肾上腺素*,呼吸正常,心率.100且肤色粉红,支持护理,心率.100且肤色粉红,人工呼吸,* 在这些步骤中，可考虑使用气管插管,进行正压人工呼吸* 行胸外按压,进行正压人工呼吸*,保持体温 摆正体位；清洁气道*（必要时） 擦干全身，给予刺激，重新摆正体位 常压给氧（必要时）,大约耗时,评价,a,评价,评价,评价,d,c,b,羊水清？ 有呼吸或哭声？ 肌张力好？ 肤色红润？ 足月妊娠？,评估呼吸、心率和肤色,30 s,30 s,30 s,新生儿窒息复苏流程图,出生后快速评估,羊水清？ 有呼吸或哭声？ 肤色红润？ 肌张力好？ 足月妊娠？,常规护理 保暖 清理呼吸道 擦干,保持体温 摆正体位；清洁气道*（必要时） 擦干全身，给予刺激，重新摆正体位 常压给氧（必要时）,否,是,30 s,评估呼吸、心率和肤色,保 温,防止体热丢失： 将新生儿放在辐射热源下复苏,仰卧体位、头略后仰，肩胛下垫一纱布卷，使肩部抬高22.5cm，颈部伸仰过度及不足均阻碍气体进入，体位正确使呼吸道保持最佳开放状态。,建立通畅呼吸道 摆正体位,摆正体位,复苏时正确和不正确的头位,先吸口腔后吸鼻腔 因吸鼻腔时新生儿反射性深呼吸可将口腔粘液吸入肺内 前m（mouth)后n (nose),吸净口鼻粘液,羊水被胎粪污染，必须在胎头娩出后，肩部娩出前用吸管彻底吸净口、咽、喉分泌物。,吸净口鼻粘液,羊水被胎粪污染，分娩后有活力 哭声响亮或呼吸规则，心率100次/分，肌张力好，不需气管插管。 羊水被胎粪污染，分娩后无活力 无呼吸或呼吸抑制，心率100次/分，肌张力低下，需气管插管吸引胎粪,气管插管吸引胎粪,吸引胎粪,使用喉镜看到声门并用气管内导管从气道内吸出胎粪,触觉刺激,刺激新生儿呼吸可行方法,触觉刺激,拍打和轻弹足底 磨擦背部,评价婴儿,呼 吸 心 率 颜 色,复苏程序要点,继续护理,呼吸暂停,或心率100,心率60,心率60,呼吸正常,心率.100且肤色粉红,支持护理,心率.100且肤色粉红,人工呼吸,进行正压人工呼吸*,评估呼吸、心率和肤色,30 s,新生儿复苏用氧问题,足月儿和晚期早产儿： 35周适于胎铃儿 有活力呼吸好、心率100 次/分。 不要复苏 过去如有紫绀，常规常压给氧,有活力新生儿生后 正常导管前氧饱和度,1min 60 - 65% 2min 65 - 70% 3min 70 - 75% 4min 75 - 80% 5min 80 - 85% 10min 85 - 95 % kamlin et alj peds 2006;148:585-9.,复苏程序要点,呼吸规则 心率100次/分 但有中心性紫绀 5min spo2 90% 常压给氧 呼吸不规则（暂停或喘息） 心率100次/分，气囊面罩正压通气,进行正压人工呼吸* 行胸外按压,使用肾上腺素*,心率仍60次/分,30s,心率60,心率60,复苏程序要点,复苏程序要点,气囊面罩正压通气30秒，心率60次/分 气囊面罩正压通气、胸外按压。 气囊面罩正压通气、胸外按压30秒 心率仍60次/分，药物肾上腺素。,颏 口 鼻,面罩的适配,气囊面罩正压通气,纠正缺氧，改善有氧代谢，纠正 代谢性酸中毒。 舒张肺血管床，减轻肺动脉高压 改善脑缺氧，恢复呼吸中枢功能。 大部分患儿只需a、b步骤即可复苏,正压通气作用,氧浓度,复苏时用空气（21%氧）与100%氧对器官和组织供氧是否有差别？ rostwelf等动物模型发现复苏时21%氧与100%氧各主要器官血流灌注及组织供氧相仿。 维持目标氧饱和度spo2 5 min 85%，10 min 90-95% 高氧会对发育中脑、肺、心肌、肾造成严重损伤,低氧复苏优越性,低氧可减少氧化应激，炎症和慢性肺部疾病 随机给予 fio2 （ 30% n=37, 90% n=41 ) 低氧组 所需氧疗天数较少 (6dvs 22d，p0.01) 接受机械通气天数（13dvs 27d,p0.01) 出院时肺发育不良发病率(15.4%vs 31.7%) 生后 第1天 氧化型谷胱甘肽/谷胱甘肽（gssg/gsh ） 8.463.84 vs 13.365.25 , p0.01 第3天 6.973.11 vs 8.874.40 p0.05 maximo vento,manuel moro pediatrics,2009;124(3):e439-e449,低氧复苏优越性,实验研究：低氧和100%氧复苏，血气ph、pco2、be无差异。用100%氧组，24小时可见明显肺损害，氧化应激活性降低，与足月儿比较早产儿抗氧化酶系统缺乏，不能上调酶活性对抗高氧损害，更易受氧自由基损害。 早产儿更应用低氧复苏,正压通气适应证,生后无呼吸或喘息样呼吸 有呼吸但心率低于100次/分,没有接储氧器时只能输送40%浓度的氧气给患者,自动充气气囊：氧气量的控制,气囊面罩正压通气,如胸廓不起伏，应检查： 是否面罩密闭不好 复苏囊是否漏气 气道是否通畅（患儿体位、 分泌物堵塞）,胸外按压,增加心输出量、增加主动脉压和冠状动脉灌注压，维持各脏器血流供应。,胸外按压作用,100%浓度氧正压给氧30秒 心率仍60次/分,胸外按压适应证,双拇指法 双手握住患儿胸部，拇指置于胸骨下1/3 余手指托住患儿背后。 优 点： 不累 易控制压下深度,食中指法 一手中指加食指或无名指 , 指尖压迫胸骨下1/3 优 点： 不影响脐静脉给药 双拇指法的效果优于食中指法,压下深度为胸前后径的1/3 产生触及脉搏的效果 按压时间稍短于放松时间 注意避免损伤肋骨及肝脏,胸外按压,与正压呼吸配合，按3：1比例进行, 按压3次，捏球1次 不能同时按压及捏球。 按压频率每分钟90次 呼吸30次,胸外按压,气管插管,适应证 1 气囊面罩加压给氧无效 2 需长时间正压呼吸 3 羊水胎粪污染患儿, 分娩后无呼吸或呼吸抑制，心率100次/分，肌张力低下。 4 疑有膈疝，用气管插管, 可防止空气进入胃肠道，妨碍肺扩张。 给药需要 极低出生体重儿,气管内插管步骤4： 寻找解剖标志,声带看起来象直条带，或象倒立的字母“v” 下压环状软骨可以帮助暴露声门,按体重计算:管端至口唇长度,气管插管长度,气管插管长度,按体重计算: 管端至鼻端长度 6、7、8、9 体重 1kg (6 1) 7 cm 2kg (7 + 2) 9 cm 3kg (8 + 3) 11 cm 4kg (9 +4 ) 13 cm,气管内插管的影像学确认,气管插管管径,体重(g) 管径 (cm) 2000 3.5 4000 4.0,药 物,新生儿复苏很少需要用药，呼吸兴奋剂已废止，恢复呼吸和提高心率最重要步骤是充分正压人工呼吸。 最新方案除常规应用肾上腺素外，其他保留在新方案中的几种药品均有严格的应用指征。,肾上腺素,用法 正压人工呼吸，心脏按压后心率60次/分，用肾上腺素1:10000（1:1000稀释10倍）0.10.3ml/kg（0.010.03mg/kg)静脉注入或气管内滴入 35分钟可重复使用。 新生儿有使血压过度升高致室管膜下和 脑室内出血危险，不可过量。,扩 容,复苏处理反应差，有低血容量表现 : 面色苍白、脉搏弱、血压下降、可给扩容 用：ns或乳酸林格氏液 全血（与母血交叉配合阴性o型血） 10ml/kg，510分钟内缓慢推入。 白蛋白不再是最初扩容的溶液选择 有传染疾病危险,a、b、c 步骤后仍有严重代谢性酸中毒， 用肾上腺素心率回升不理想或不能稳定心率在100次/分以上。 建立充分正压通气和血液循环 用5%碳酸氢钠2mmol/kg(3.3ml/kg)，缓慢静脉注射1mmol/kgmin以改善心肌收缩力和心血管系统对儿茶酚胺的反应性。,nahco3,注射速度过快，由于血渗透压骤然升高，使脑部微血管扩张，有引起颅内出血危险。 对早产儿尤应注意,nahco3,纳洛酮,指征： 正压人工呼吸，心率和肤色恢复正 常后出现严重呼吸抑制 母亲在分娩前4小时内应用麻醉剂、 镇痛剂史,注意：1、首先建立通畅气道和气囊面 罩正压通气。 2、母亲吸毒或使用美沙酮不能使 用钠洛酮，否则导致新生儿惊厥。 剂量： 剂量 0.1mg/kg，气管滴入 静脉注射（起作用快）,纳 洛 酮,正压人工呼吸不能产生肺部 充分通气原因和处理,气道机械性阻塞,1、胎粪或粘液阻塞 2、先天性后鼻孔闭锁，导管不能通过后鼻孔，需 经口插入气管导管或放一塑料口腔气道。 3、咽部畸形（robin综合症），后置的舌堵塞喉部。 处理：新生儿俯卧，使舌向下，打开气道 或经鼻 腔插入气管导管。 4、其他气道畸形,气道机械性堵塞：咽部气道畸形,正常新生儿和有robin综合征新生儿,肺功能损伤,张力性气胸：导致呼吸窘迫、紫绀和心动过缓， 患侧呼吸音减低，x-片确诊。 胸膜渗出：与气胸症状相同，经x-片证实。 先天性膈疝：持续呼吸窘迫，舟状腹，疝侧呼吸 音减低， x-片确诊。 先天性肺发育不全,肺功能损伤,气胸损伤肺功能,先天性隔疝,先天性心脏病,尽管正压人工呼吸有效，但新生儿持续紫绀或心动过缓，可为先天性心脏病。 特别 r-l 分流先天性心脏病 先天性心脏病患儿很少生后立即发病，所有无法成功复苏原因几乎都是通气问题。,复苏后护理,接受过复苏新生儿应密切监护精心护理 监测 ：氧饱和度、心率和血压。 实验室检查： 血球压积、血糖、血钙、血钠、气体分析。,复苏后的问题,缺氧缺血性脑病 肺动脉高压 心肌损害 肾损害 肠道损害 低血糖、低血钙 惊厥，呼吸暂停 体温控制,早产儿复苏,早产儿生理特点 早产儿复苏有关临床问题 1、体温维持 2、供氧管理 3、辅助通气 4、减少颅脑损伤 5、复苏后的特殊处理,早产儿生理特点-发育不成熟,肺发育不成熟，缺乏ps，自主呼吸困难 颅脑发育不成熟，易出血 热丢失迅速，体温调控能力弱 组织发育不成熟，容易受到高氧损害 有感染的风险 容易出现低血容量,早产儿对氧化损伤极为敏感 1、体内抗氧化酶含量较低 内源性产生 胎盘传递 2、抗氧化酶合成能力低下 3、氧自由基相关的疾病 bpd、pvl、rop pediatr res 2009;66:121-127.,早产儿生理特点-抗氧化力弱,早产儿复苏-关注重点,保暖策略 用氧策略 通气策略,1、胎龄28周或体重1500g早产儿，生后不擦干，颈部以下放入塑料袋或用塑料薄膜包裹，置于辐射保温台进行复苏 2、注意体温监测，避免体温过低或过高,早产儿复苏-保暖策略,elbwi不同保温方式的比较,分组 塑料袋组-分娩后不擦干；常规组-置辐射保暖台并 擦干，自入nicu记录体温和血气 结果 塑料袋组 常规组 p 平均体温 35.90.13c 34.90.24c 0.002 血ph值 7.320.22 7.220.24 0.03 生后用氧需求 43.3% 82.9% 0.0004 结论 塑料袋保温可预防早产儿热丢失，是产房中预防低体温及早期酸中毒简单而有效的干预措施,indian j pediatr,2007,74(3):249-253.,早产儿复苏-保暖策略,临床研究 ： wangcl等（2008）31周早产儿进行前瞻性随机对照研究 对出生时需要复苏者随机应用空气或100%氧复苏 100%氧组 23例 氧饱和度95%，暂停给氧 空气组 18例 若3分钟内氧饱和度70%或5分钟内 85%，增加给氧浓度 治疗失败(心率60次/分30秒以上，或心率100次/次 2min以上)，给氧浓度即刻增加至100%,早产儿复苏-用氧策略,pediatrics 2008,121: 1083-1089,结果 空气组 没有病人能在整个复苏期间完全用空气 1/3治疗失败 , 余者在3分钟也不能达到 氧饱和度70% 空气组3分钟平均氧饱和度为55% 结论：空气不能用于早产儿复苏,早产儿复苏-用氧策略,pediatrics 2008,121: 1083-1089,胎龄28周新生儿出生时随机用30或90氧复苏 目标 生后10min经皮血氧饱和度达到85 生后15min，30和90氧复苏组，脉搏血氧饱和度 均达到目标值范围 研究认为 心率正常开始复苏用30-40%氧是合理的 再根据氧饱和度调整fio2 避免血氧过高和血氧过低