龋病治疗精品课件

第四章 龋病治疗 第 四 节,深龋的治疗,内容,深龋的组织病理和反应性 治疗原则 治疗方法 方法选择,深龋的组织病理和反应性,深龋的组织病理,龋损超过EDJ，达牙本质内层，接近牙髓,牙本质的几种形式,原发性牙本质(primary dentin) 继发性牙本质(Secondary dentine) 修复性牙本质(Reparative dentine) 硬发性牙本质(Sclerotic dentine),急性龋和慢性龋的病理变化,急性龋 慢性龋 颜色质地 浅棕、湿软 黑褐、干硬 病变发展 快 缓慢 细菌侵入 浅 层脱矿区 深层脱矿区 脱矿区 宽 窄 硬化区 窄 宽 修复性牙本质 无/少 有,牙髓的防御性反应,牙髓对龋病的侵袭具有较强的自我恢复和修复能力 进展较慢的龋损可以停止 对无停止迹象的深龋,如果能仔细的去除坏死和感染的牙本质,使用氢氧化钙处理形态上完整的脱矿层 就能成功地保护牙髓通过盖髓处理,可诱导修复性牙本质形成 牙体牙髓病学第二版 P50,治疗原则,停止龋病发展 促进牙髓防御 保护牙髓 正确判断牙髓状态,停止龋病发展 促进牙髓防御,关键步骤 -去除龋坏组织，消除感染源 龋坏组织中的细菌、毒素及细菌代谢产物 原则 -尽量去净龋坏组织而不穿髓,去腐注意事项,髓腔解剖特点、洞底颜色和硬度 患者反应等作具体处理 年轻恒牙 急性龋 -软龋 ？,保护牙髓,原则 减少刺激，避免穿髓 方法 温水冲洗，视野清楚 器械使用：挖器、球钻、探针 充填：双层垫底 、间接盖髓,判断牙髓状态,正确判断牙髓状况是深龋治疗成功的基础 相关因素 -牙本质厚度 小于0.3mm(炎症)，小于0.2mm（细菌） -龋病进程 急、慢性龋 -牙本质的通透性和反应性 年龄、钙化程度、致龋菌 牙髓细胞和微循环状况,临床判断牙髓状态,病史 激发痛、自发痛、延缓痛 检查 温度、电活力、X线、备洞实验 鉴别 牙髓炎早期、牙髓坏死、慢性闭锁性牙髓炎,收集病史,刺激痛史 -冷热饮料 -甜食 -食物嵌塞 牙洞 牙变色,临床检查,视诊（Visual examination） 探诊（Mirror and explorer） 叩诊（Percussion） 牙髓活力测试（Pulp vitality test） -温度测试 (Thermal tests ) -电活力测试（Electric pulp testing） 试验性备洞 (Test cavity) X 线（Radiograph）,无反应 - 牙髓坏死 轻、中度短暂痛 - 正常牙髓 重度痛短暂 -可复性牙髓炎 重度痛且持续痛 -不可复性牙髓炎 迟发性疼痛 -不可复性牙髓炎,温度测试判断,牙髓的防御性反应,牙髓对龋病的侵袭具有较强的自我恢复和修复能力 进展较慢的龋损可以停止 对无停止迹象的深龋 如果能仔细的去除坏死和感染的牙本质 使用氢氧化钙处理形态上完整的脱矿层 就能成功地保护牙髓 盖髓处理可诱导修复性牙本质形成 牙体牙髓病学第二版 P50,治疗原则小结,判断牙髓状态深龋治疗的基础 消除感染源是深龋治疗的关键 保护牙髓是深龋治疗的必要措施,治疗方法,垫底充填 安抚 间接盖髓,垫底充填,洞形预备，垫底充填，一次完成 适应症 -无自发痛、延续痛 -激发痛轻 -去净龋坏,深龋窝洞预备特点,暴露龋损 深层龋坏 洞底不平 降低咬合,垫底充填方法,双层垫底 ZOE+磷酸锌粘固剂 单层垫底 聚羧酸锌粘固剂/GIC 要求 底平壁净,留出足够深度 容纳永久充填材料,安抚,概念 将具有安抚、镇痛、消炎作用的 药物封入窝洞 使牙髓充血恢复正常 消除临床症状的疗法,适应症,无自发痛 激发痛明显 备洞极敏感,安抚方法,封药 丁香油酚/抗生素小棉球 ZOE试封 12W 复诊 主观症状、牙髓活力、叩诊 处理 去净软龋，ZOE暂封2W,注意,洞内龋坏组织中的细菌及其代谢产物 对牙髓是有害刺激因素 安抚治疗一定要在不引起穿髓的前提下 尽量去除龋坏牙本质 严密封药，停止细菌毒素对牙髓的刺激 并隔绝外界刺激 使牙髓恢复正常 牙体牙髓病学第二版 P91,间接盖髓术（indirect pulp capping,IPC）,概念 用具有消炎和促进牙髓-牙本质修复反应的 制剂覆盖于洞底 促进软化牙本质再矿化 和修复性牙本质形成 以保存全部生活牙髓的方法,盖髓材料,氢氧化钙 (Calcium hydroxide ， Ca(OH)2) 最常用的盖髓材料 （直接/间接盖髓） -水粉调和类 -树脂类 如：Dycal,Timeline,氧化锌粘固粉 Zinc oxide-euginol cement (ZnOE) 只用于间接盖髓 杀菌作用和边缘封闭性 细胞毒性作用,间接盖髓适应症,软化牙本质不能一次去净 无明显主观症状 牙髓反应正常,方法,盖髓 软化牙本质+ Ca(OH)2 （薄） 封洞 单层：聚羧酸锌粘固剂/GIC 双层：ZOE+磷酸锌粘固剂 观察,间接盖髓后的复诊处理,急性龋 -观察13M -去部分封 -永久充填,慢性龋 -观察36M -去封及软化牙本质 -盖髓+垫底 -永久充填,主观症状、牙髓活力检测,治疗方法的选择,先排除牙髓炎和牙髓穿孔 牙髓反应状态：充血、正常 软龋能否去净：间盖、垫充 龋病类型：急、慢性龋,总结（P91表4-1）,无明显症状去净软龋垫底充填 有充血症状先封药安抚 软龋不能一次去净先盖髓 慢性龋去净软龋才充填 排除牙髓炎、牙髓坏死、牙髓穿孔！,第 五 节,牙体严重缺损的修复,内容,一 固位钉的牙体修复术 沟槽固位与银汞合金钉技术（自学） 嵌体修复术（自学） 复合树脂嵌体修复术（自学）,固位钉的牙体修复术 (pin-supported restoration),背景 适应症 固位钉的作用 固位钉的类型 固位钉的设计 钉道的设计 操作步骤 失败原因,背景,1855年 Dwinelle 提出设想 1872年 美国 成品出售 1951年 Markley 铱铂丝雏形 1958年 Markley 系统的粘固型钉制作规程 19世纪6070年代 较成熟的钉固位修复体系,适应症,牙髓、牙周情况良好,足够厚牙本质 承受合力的牙体严重缺损 难以预备固位的大范围龋损 冠修复的银汞合金或树脂核,固位钉的作用,对修复体 对牙体组织 正作用 固位 防止牙尖劈裂 副作用 强度 抗力 （限制数目，材料包绕） （限制直径、数目）,固位钉的类型,粘固钉 （cemented pin） 摩擦固位钉 （friction-locked pin） 自攻螺纹钉 （self-threading pin） 固位力：CFS,粘固钉（cemented pin）,特点 钉道直径钉直径 0.0250.05mm 有螺纹/锯齿的不锈钢钉 借助粘固剂 几无应力 固位力不强,摩擦固位钉（friction-locked pin）,特点 钉道直径钉的直径 0.025mm 螺纹疏而浅 1/mm 靠摩擦固位 侧向应力，易致钉周裂 固位力为粘固钉23倍,自攻螺纹钉（self-threading pin）,特点 钉道直径钉的直径 0.0380.1mm 螺纹密且深，旋转进入 颈部窄，遇阻力自行折断 根向应力（牙本质机械扣锁） 固位力为粘固钉56倍 临床常用,固位钉的设计,固位钉的直径 固位钉的数目 固位钉在牙本质和修复体中的长度 固位钉牙本质端形状 固位钉的制作材料 固位钉的弯曲,固位钉的直径,直径大 固位力大，后牙 直径小 固位力小，前牙 根据牙体大小和承受咬合力的情况决定,固位钉的数目,一个牙尖 1 个钉 边缘嵴缺损 2 个钉 后牙全冠缺损 45个钉 前牙切角缺损 L 或 I 型钉 前牙切嵴缺损 U 型钉 邻合邻 交叉水平钉道 原则：尽可能少的固位钉获得最佳固位,固位钉的设计,钉在牙本质和修复体中的受力分析,类杠杆： 力矩=力臂作用力 修复体中： 受力矩= Lr Fr 牙本质中： 抗力矩= Ld Fd 受力矩=抗力矩：Lr Fr = Ld Fd,Lr：修复体内钉长 Ld：牙本质内钉长,FrLr = FdLd,若LdLr 则 Fd Fr，不利固位,反之，则易致牙体折裂,对牙本质受力来说： Lr宜短 对修复体固位来说： Lr宜长,钉在牙本质和修复体中的长度,修复体内 钉长度2mm时 固位力增加不明显 牙本质和修复体内 标准长度均为2mm,固位钉牙本质端形状,平面或稍成锥状为宜 凿形、楔形、不规则状致应力集中 钉道底部牙本质产生微裂,钉道的设计,钉道的位置 钉道的方向,钉道的位置,以保护牙髓为前提 在牙体最坚实的部位 在牙本质中 距釉牙本质界0.51.0mm 轴角处 距洞壁至少0.5mm 钉间距：35mm,钉道的方向,与牙外形平行 多个钉道在不同平面制作 水平钉尽可能与轴壁垂直,操作步骤,牙体预备 钉道预备 清洗、隔湿、干燥 固位钉就位 垫底 充填,牙体预备,常规备洞 去除龋坏、无基釉，抗力形和固位型 制作钉道的部位磨成一平面 钉道位置磨一小凹,钉道预备,确定固位钉数目、直径、位置 钉道方向的取得 麻花钻的使用 转速300500r/min 支点稳 一次完成,固位钉就位,粘固钉 使用粘固剂，注意稠度 摩擦固位钉 敲打固位，注意力的大小 自攻螺纹钉 手用扳手，慢速手机,失败原因,固位钉松动 髓腔穿通 侧壁穿通 固位钉折断 牙本质微裂 钉弯曲变形，修复体移位，牙体断裂,固位钉松动,原因 钻与钉不匹配 支点不稳 手机振动大，横向摆动 病变牙本质未去干净 钉道位置太近釉牙本质界,处理 使用粘固粉 改用直径大的固位钉,髓腔穿通,原因 不熟悉髓腔解剖结构 钉道位置不当 钉道方向不正确 处理 牙髓治疗,侧壁穿通,原因 钻的方向不正确 处理 翻瓣、MTA,固位钉折断,原因 插入钉道再开动电机 弯曲钉时用力过猛 处理 不取，另打钉道,牙本质微裂,原因 钉道径过小 径差超过牙本质弹性限度 正常径差：0.0380.1mm 预防 匹配的麻花钻确保此径差,牙本质微裂,钉就位时的应力可能导致钉周牙本质微裂 特别是摩擦固位钉和自攻螺纹钉 微裂的发生相当普遍，随着时间的推移 微裂有继续延伸和增宽的可能性 对牙髓产生有害影响，或使牙体组织发生崩裂 微裂的存在是一个潜在危险，应尽量避免 牙体牙髓病学第二版 P96,第 六 节,并 发 症 及 处 理,意外穿髓 充填后疼痛 充填物折断、脱落 牙折裂 继发龋,并 发 症 及 处 理,意外穿髓,原因 对髓腔解剖不熟悉 髓腔解剖结构的变异 操作不当 处理 视年龄、患牙部位、穿孔大小 选择不同的牙髓治疗,充填后疼痛,牙髓性疼痛 激发痛 与对颌牙接触时痛 自发痛 牙周性疼痛 咬合痛 自发痛,牙髓性疼痛-激发痛,原因 备洞时对牙髓的物理刺激 未垫底或垫底材料选择不当 处理 症状轻观察 症状重安抚治疗,牙髓性疼痛-与对颌牙接触时痛,原因 不同金属之间形成电位差 处理 用同类金属或非导体类材料,牙髓性疼痛-自发痛,近期原因 牙髓状况判断失误 激发痛因素严重或时间长 未发现穿髓孔 远期原因 材料对牙髓的刺激 余留龋坏组织 处理：开髓引流，牙髓治疗,牙周性疼痛-咬合痛,原因 早接触：亮点、咬合纸 处理 磨除高点,牙周性疼痛-自发痛,原因 器械、酸伤及牙龈或牙周膜 充填物悬突 -牙龈发炎、萎缩，牙槽骨吸收 接触点恢复不良 -食物嵌塞,牙周性疼痛-自发痛,处理 轻度牙龈炎 -冲洗，上药 去悬突，清刺激物 恢复接触点，固定修复,充填物折断、脱落,原因 洞型预备因素：抗力形、固位型、鸠尾 充填材料调制不当 充填方法不当 过早承担咬合力