跟腱断裂的诊断与治疗ppt课件

,跟腱断裂的诊断与治疗,杨树东,男女比例约1.7:1-30:1 发病人群呈双峰分布 30-45岁 60-80岁,人体最长、最强壮的肌腱 起于腓肠肌和比目鱼肌 止于跟骨结节 长约 15cm 功能：踝关节跖屈，完成脚尖站立、正常走路、跑、跳、上下楼梯等动作,解剖,层次 皮肤 皮下 腱外膜（深筋膜） 腱周组织 跟腱,跟腱获得血液供应的途径有三种: 肌肉肌腱结合部； 周围结缔组织； 腱骨结合部；,断裂容易发生于偶尔参加运动的中年人，所以也称这类人为“周末运动员” 踝在过伸位突然用力，断裂多发生在 跟腱止点上方26cm,跟腱自上而下逐渐变窄增厚，跟骨结节上方26cm最窄，此处最薄弱 跟腱营养动脉造影显示，下段区域血供相对较少 跟腱中的血管数随年龄的增大而逐渐减少 跟腱长期慢性牵拉劳损，产生跟腱炎、腱周炎，跟腱组织变脆，影响跟腱血供,发生机制,内部因素 全身 全身血流灌注 系统性疾病 性别/年龄/体重 局部 外翻足/平足 肢体长度,外部因素 全身 皮质醇激素 喹诺酮类药物 药物/毒品 运动 Training errors 过度负荷 环境,发生机制,病理变化,临床表现,跟腱部肿胀、疼痛，足跖屈无力。 查体：连续性中断，局部凹陷，趾屈力量明显减弱，提踵试验阳性，Thompson试验阳性 患者经常诉脚后跟被人踢了一脚，或棒击感,Thompson试验,腓肠肌挤压试验，称作Thompson试验，患者俯卧于检查台上，双足置于台边，挤压腓肠肌，如跟腱完好，由于腓肠肌比目鱼肌联合腱通过跟腱与跟骨相连，所以足可跖屈。跟腱断裂后，其不能将腓肠肌比目鱼肌联合腱与跟骨相连，当与健侧做同样试验时，足不能跖屈,跟腱断裂后，足跖屈活动不完全消失 跟腱断裂后，部分患者仍能站立跛行,漏诊,辅助检查：超声,完全跟腱断裂：肌腱纤维完全中断不连续，边缘呈锯齿状，由于组织水肿，肌腱断端收缩，超声学上表现肌腱回缩增粗，肌丝缺如，由于出血和渗出，裂隙中间为低回声区或无回声区 部分跟腱撕裂：跟腱纤维的部分连续性好，部分不连续，不连续的肌腱纤维之间及周围可见低回声区或无回声区,MRI,跟腱撕裂 MRI评价标准: (1)完全撕裂:跟腱增粗, 腱束分离, 局部T1WI、 T2WI信号均匀增高或局部信号不均匀增高, 腱束重叠交织但不连续 (2)部分撕裂: 跟腱增粗, 局部T1WI、T2WI信号不均匀增高,内见部分连续的腱束影,X线片,了解跟腱有无钙化，止点撕脱骨折等,可以考虑保守治疗的 24小时内，有凹陷，跖屈位凹陷消失，断端不清晰， MRI腱围完整 7-14天，肿胀，无凹陷，腱围完整 大于14天 有不利的合并症:糖尿病，足癣，皮肤破损等,倾向手术治疗的 大多数急性期的跟腱断裂（小于10天？14天？） 对功能要求较高的患者，如运动员，体育爱好者 既往有跟腱炎，局部封闭治疗史,手术方式,传统开放手术 微创手术 小切口手术 经皮手术 关节镜手术,手术治疗显著降低再断裂的风险，但是增加了感染的风险,开放手术,手术切口的选择： 选择后内侧纵切口，而不推荐后正中切口 后正中切口会伴发鞋子磨损问题以及切口瘢痕破溃问题 避开腓肠外侧皮神经和小隐静脉,缝合方法： 改良Kessler缝合法或Bunnell缝合法,改良Kessler缝合法,Bunnell缝合法,三束缝合法,经皮跟腱缝合,腓肠神经,手术并发症的预防,手术时机：跟腱断裂应在肿胀出现前手术，否则应待肿胀消退、皮肤皱褶出现后 跟腱内侧纵切口 应锐性切开至深筋膜（腱外膜），避免钝性剥离造成的皮下营养血管网破坏和脂肪液化，从而减少切口皮肤坏死、感染和和粘连； 保护腱周组织，避免破坏其从腹侧进入跟腱的血管束； 修复后跟腱应有足够强度且张力不可过大，以免阻断断端血供，影响愈合；术后石膏托固定于屈膝、跖屈位减轻吻合处张力； 线结包埋于断端，腱外膜间断缝合使线结位于皮下组织中，可减少线结刺激。 皮肤缝合不建议连续皮内缝合,陈旧性跟腱断裂,发生原因: 保守治疗失败 误诊 处理不当 其中以误诊所致的陈旧性病例最多,陈旧性跟腱断裂,倾向于手术治疗 修复与重建方法比较多，如：,直接端端吻合 V-Y法 肌瓣翻转 腓骨短肌法 趾长屈肌法 踇长屈肌法,游离股薄肌法 阔筋膜法 同种异体肌腱法 人工材料法 组织工程法还处在实验室中,对于已经愈合的、跖屈乏力的，可考虑“Z”字短缩术。每种方法都有其优缺点和适应征,分型,Myerson分型： 型，缺损长度 5 cm；,分型,根据Myerson分类选择治疗方案： 型，端端修复缝合并做后方间隔部筋膜切开术； 型，用V-Y延长缝合法，采或不用肌腱转移术； 型，用单纯肌腱桥接法或加用V-Y延长缝合法；,Lindholm法,踇长