髋膝关节置换术课件

髋、膝关节置换术,髋、膝关节置换术,第一节 概 述,“髋/膝关节置换术质量控制”在卫生部医发（2008）27号医院管理评价指南2008版和卫生部卫医发（2008）28号2008-2010年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理活动方案文件中被列入重点工作之一。 髋/膝关节置换术质量控制指标，是以规范临床诊疗行为，促进临床服务质量管理的持续改进为目的。 髋/膝关节置换术是临床治疗股骨颈骨折，髋关节炎及股骨头坏死等疾病的常用手术方法；膝关节置换通常在骨关节病长期病损而造成的关节炎，如：膝关节创伤、骨折、类风湿性关节炎和先天性疾病等，所致的骨或关节原发与继发病变；在其他治疗方法无效，严重影响日常生活工作时，就需进行髋/膝关节置换手术治疗。除了骨关节手术的并发症外，由于任何人工关节都有一定的使用寿命，随着当今人群预期寿命的不断提高，髋/膝人工关节的翻修率乃至多次翻修率的升高是不争的事实。 髋/膝关节置换术是卫生部列入严格准入管理的诊疗技术，加强髋/膝人工关节的诊疗质量管理势在必行。 髋/膝关节置换术质量控制指标解读与分析、计算公式、信息分析流程，主要根据国内外髋/膝关节置换术诊疗规范和围手术期质量评价标准及历年北京地区部分三级甲等医院进行定期评价的资料，结合我国具体情况，分述如下。,一、实施手术前功能评估（属二次，或翻修，或高难复杂全髖）。 二、预防抗菌药应用时机。 三、预防术后深静脉血栓形成。 四、手术输血量大于400ml。 五、术后康复治疗。 六、内科原有疾病治疗。 七、手术后出现并发症（深静脉血栓和肺栓塞等生理和代谢紊乱）。 八、为患者提供：髋与膝关节置换术的健康教育。 九、切口愈合：/甲。 十、住院21天内出院。 十一、平均住院日/住院费用。,第二节 髋、膝关节置换术质量控制指标,第三节 质量控制指标之解释与计算公式,基本信息： 住院号/急诊号/门诊号。 到达急诊/门诊的时间（时、分）。 费用支付方式：社会保险、个人自负。 评价用的病例ICD-10编码 髋关节置换术： （ICD-9-CM-3）81.51全部髋关节置换。 81.52髋关节部分置换。 81.53髋关节置换修复术。 髋关节置换术： （ICD-9-CM-3）81.54全部膝关节置换。 81.55膝关节置换修复术。,髋/膝关节置换术质量控制指标-1,指标代码：H/K-1. 指标名称：实施手术前功能评估（属二次，或翻修，或高难复杂全髖）。 对象选择：全部住院治疗的髋/膝关节置换术成人患者。 设置理由：为每一位需要髋/膝关节置换术患者的实施手术前功能评估，对髋关节功能受损情况做出正确的评价，以便选择适当手术方式，提高手术质量与功能康复。 指标类型：过程质量。 表达方式：比率提高。 信息采集：追溯性调查住院病历中相关实施手术前功能评估（髋关节Harris评分、膝关节HSS评分值）结果，确认是首次，二次，或翻修，或高难复杂手术等内容的记录。 分子：实施手术前功能评价的例数。 分母：全部/膝关节置换术的住院例数。 18岁以上的住院患者。 除外病例：无。,髋/膝关节置换术质量控制指标-2,指标代码：H/K-2. 指标名称：预防性抗菌药物应用时机。 对象选择：全部住院治疗的髋/膝关节置换术成人患者。 设置理由：在围手术期，按照抗菌药物临床应用指导原则的类切口手术预防性抗菌药物应用原则。 指标类型：过程质量。 表达方式：比率提高。 信息采集：追溯性调查住院病历、麻醉与手术记录中相关预防抗菌药使用（预防抗菌药选择与应用时机）的信息。,分为以下5个子项叙述 H/K-2.1 使用预防性抗菌药物的选择,设置理由： 1.按照抗菌药物临床应用指导原则的要求，首先使用第一、二代头孢菌素作为预防性抗菌药。 2.耐甲氧西林葡萄球菌发生率高的医疗机构，可选用去甲万古霉素预防感染。 分子：首选使用第一、二代头孢菌素的例数。 分母：全髖/膝关节置换手术的例数。,H/K-2.2 手术前1小时开始使用,设置理由：围手术期预防性抗菌药物通常是在手术前1小时开始使用，若将万古霉素或喹诺酮类药物用于预防，则为手术前2小时。 分子：手术前1小时开始适用的例数。 分母：全髖/膝关节置换手术的例数。 除外病例： 1.在病历中的主要诊断与次要诊断为感染者。 2.有记录明示手术前患者正处在使用抗菌药物治疗感染的进程之中。 3.临床医师认为有使用抗菌药物治疗的禁忌证者。,H/K-2.3 手术时间超过3小时须追加1次,设置理由：手术时间超过3小时，或双侧关节同时手术，或术中岀血量超过1500ml者，术中应加用抗菌药物1次，以维持血内药物浓度。 分子：手术时间超过3小时须追加1次的例数 分母：全髖/膝关节置换手术时间超过3小时的例数。,H/K-2.4 术后72小时内结束使用,设置理由：骨关节置换手术后无感染临床表现者，在手术结束后72小时内停止预防性抗生素使用。 分子：术后72小时内结束使用的例数。 分母：全髖/膝关节置换手术的例数。,H/K-2.5 术后72小时后继续使用,分子：术后72小时后继续使用的例数。 分母：全髖/膝关节置换手术的例数。 除外病例： 1.在主要或次要诊断中术前有感染，或具备潜在高危感染因素者。 2.术前24-48小时内接受抗菌药物治疗者。 3.在手术后2天，被确诊为感染并行治疗者。 4.临床医师认为有继续使用抗菌药物治疗的适应证者。,髋/膝关节置换术质量控制指标-3,指标代码：H/K-3. 指标名称：预防术后深静脉血栓（DVT）形成。 对象选择：全部住院治疗的髋/膝关节置换术成人患者。 设置理由： 1.据美国胸科医师协会报道，骨科大手术后深静脉血栓总发生率：人工髋关节置换术为42%-57%、人工膝关节置换术为41%-85%。 2.据2003年AIDA研究结果显示，亚洲（包括中国）骨科大手术病人的深静脉血栓发生率与西方国家相近，其骨科大手术后深静脉血栓的发生率为43.2%（120/278），许多骨科大手术后由于对深静脉血栓形成缺少必要的防治措施，少数造成致死性肺栓塞而导致患者死亡。 3.据邱贵兴等报告，关节置换术后DVT的发生率在未预防组为30.8%（16/52）、预防组为11.8%（8/68），两组差异有统计学意义（P0.05）.余楠生等报告，2001-2005年髋关节置换术后DVT发生率为20.6%（83/402），膝关节置换术后DVT发生率为47.1%（24/51）。宋琳琳等报告147例髋、膝关节置换术DVT的药物预防的方案，并对开始预防的时间和时限提出具体要求。 4.中华骨科杂志，2005年在预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议提出了，人工全髋关节置换术DVT的药物预防与人工全膝关节置换术DVT的药物预防的方案，并对开始预防的时间和时限提出具体要求。,指标类型：过程质量。 表达方式：比率提高。 信息采集：追溯性调查住院病历记录中相关“预防深静脉栓塞（DVT）形成”的信息。 分为以下2个子项叙述,H/K-3.1 有预防深静脉栓塞医嘱,设置理由：按照“人工全髖、膝关节置换术DVT的药物”规范的要求下达医嘱。 指标类型：过程质量。 表达方式：比率提高。 分子：预防深静脉栓塞医嘱符合规范要求的例数。 分母：全部住院治疗的髋/膝关节置换术成人患者。 除外病例：有出血性疾病或实验室血液系统检查有异常等其他禁忌证。,H/K-3.2 手术前24小时或手术后施 行预防深静脉栓塞。,设置理由：在手术前24小时或手术后进行对患者施行预防深静脉栓塞。 指标类型：过程质量。 表达方式：比率提高。 分子：已经实施预防深静脉栓塞治疗的例数。 分母：全部住院治疗的髋/膝关节置换术成人患者。 除外病例：有出血性疾病或实验室血液系统检查有异常等其他禁忌证。,髋/膝关节置换术质量控制指标-4,指标代码：H/K-4. 指标名称：手术输血量大于400ml。 对象选择：全部住院治疗的髋/膝关节置换术成人患者。 设置理由：评价手术质量的内容之一。 指标类型：过程质量。 表达方式：比率降低。 信息采集：追溯性调查住院病历记录中有关手术操作岀血与补充情况，单侧手术（包括术中与术后）输血量大于400ml的信息。 分子：全髖/膝关节置换手术的例数。 分母：全髖/膝关节置换手术的例数。 除外病例：无,髋/膝关节置换术质量控制指标-5,指标代码：H/K-5. 指标名称：术后康复治疗。 对象选择：全部住院治疗的髋/膝关节置换术成人患者。 设置理由：术后康复治疗是术后尽早恢复关节功能的重要途径，减少并发症，提高治愈率。 指标类型：过程质量。 表达方式：比率降低。 信息采集：追溯性调查住院病历记录中有关实施早期康复方案与功能评定的信息。 分子：实施早期康复方案与功能评定的例数。 分母：全髖/膝关节置换手术的例数。 除外病例：医师记录中有认定因术前伴随的内科疾病，而不适宜康复治疗的病例。,髋/膝关节置换术质量控制指标-6,指标代码：H/K-6. 指标名称：内科原有疾病治疗。 对象选择：全部住院治疗的髋/膝关节置换术成人患者。 设置理由：术前伴随原有内科疾患是影响关节手术安全与增加术后康复难度的重要因素。 指标类型：过程质量。 表达方式：比率降低。 信息采集：追溯性调查住院病历记录中有关对术前伴随原有内科疾患的病情严重程度评估与治疗的信息。 分子：需同时治疗原有内科疾病的例数。 分母：全髖/膝关节置换手术的例数。 除外病例：无。,髋/膝关节置换术质量控制指标-7,指标代码：H/K-7. 指标名称：手术后出现并发症（深静脉血栓和肺栓塞等生理和代谢紊乱）。 对象选择：全部住院治疗的髋/膝关节置换术成人患者。 设置理由：手术后出现并发症，是影响关节手术安全与增加术后功能的重要因素。 指标类型：过程质量。 表达方式：比率减少并发症，提高治愈率。 信息采集：追溯性调查住院病历记录中有关术后如深静脉血栓、肺栓塞、感染、生理和代谢紊乱等手术后出现并发症的情况，并发症诊疗结果。 分子：手术后出现并发症的例数。 分母：全髖/膝关节置换手术的例数。 除外病例：无。,髋/膝关节置换术质量控制指标-8,指标代码：H/K-8. 指标名称：为患者提供：髋与膝关节置换术的健康教育。 对象选择：全部住院治疗的髋/膝关节置换术成人患者。 设置理由：健康教育是诊疗活动重要组成部分，促进早期康复，减少并发症。 指标类型：过程质量。 表达方式：比率提高。 信息采集：追溯性调查住院病历记录中有关健康教育的记录。 分为以下7个子项叙述,H/K-8.2 为患者提供：入院教育,指标类型：过程质量。 表达方式：比率提高。 信息采集：追溯性调查住院病历记录中有关健康教育的记录。 分子：接受入院教育的例数。 分母：全髋/膝关节置换手术的例数。 除外病例：无。 信息要点：入院宣教。,特别提示： 1.护理记录中有病房环境及规章制度的记录。 2.护理记录中术前检查及注意事项教育的记录，包括饮食指导、戒烟、建议医师停用阿司匹林、活血化瘀类药物； 3.护理记录中有术前康复训练宣教的记录，包括拐杖的使用、并发症预防、术后适应性锻炼（深呼吸、咳痰、床上大小便）。,H/K-8.2 为患者提供：术前1日的健康教育,分子：接受术前1日的健康教育的例数。 分母：全髖/膝关节置换手术的例数。 除外病例：无。 信息要点：术前宣教、预防性应用抗生素、心理护理。 特别提示： 1.护理记录中有术前宣教的记录，包括皮试、配血、皮肤准备、肠道准备及术日晨注意事项等； 2.护理记录中有预防性应用抗生素、药物疗效及副作用健康指导的记录； 3.护理记录中有对病人进行心理护理的记录。,H/K-8.3 为患者提供：术后6小时内的健康教育,分子：接受术后6小时内的健康教育的例数。 分母：全髖/膝关节置换手术的例数。 除外病例：无。 信息要点：麻醉复苏后护理、术后体位、各种管理、早期功能锻炼。,特别提示：,1.护理记录中有对病人进行麻醉复苏后注意事项宣教的记录； 2.在护理记录中有对病人进行术后体位摆放及预防压疮宣教的记录。 3.在护理记录中有各种管路管理的宣教记录，包括尿管、引流管、吸氧管、CAP、输尿管； 4.在护理记录中有对病人进行早期功能锻炼宣教的记录。,H/K-8.4为患者提供：术后6小时至24小时的健康教育,分子：接受术后6小时至24小时的健康教育的例数。 分母：全髖/膝关节置换手术的例数。 除外病例：无。 信息要点：早期并发症预防、疼痛管理、功能锻炼、抗凝药物应用。,特别提示：,1.护理记录中有早期并发症预防指导的记录，包括脂肪栓塞、岀血、关节脱位等； 2.护理记录中有术后早期功能锻炼指导的记录； 3.护理记录中有患者自控式镇痛泵及止痛药物使用指导的记录； 4.护理记录中有饮食及活动的健康教育的记录； 5.护理记录中有抗凝药物用药指导的记录。,H/K-8.5 为患者提供：术后1周内健康教育,分子：接受术后1周内健康教育的例数。 分母：全髖/膝关节置换手术的例数。 除外病例：无。 信息要点：功能锻炼、并发症的预防。 特别提示： 1.护理记录中有按康复计划进行功能锻炼指导的记录； 2.护理记录中有近期并发症预防的健康教育记录，包括血栓形成、感染、神经与血管的损伤等。,H/K-8.6 为患者提供：术后1周后健康教育,分子：接受术后1周后健康教育的例数。 分母：全髖/膝关节置换手术的例数。 除外病例：无。 信息要点：功能锻炼、并发症预防。 特别提示： 1.护理记录中有按康复计划进行功能锻炼、禁忌活动宣教的记录。 2.护理记录中有中晚期并发症预防健康宣教的记录。,H/K-8.7 为患者提供：出院前健康教育,分子：接受出院前健康教育的例数。 分母：全髖/膝关节置换手术的例数。 除外病例：无。 信息要点：预防关节脱位、预防人工关节感染、饮食。 特别提示： 1.护理记录中有出院宣教的记录，包括正确的姿势及活动方法，注意日常生活安全。 2.护理记录中有预防人工关节感染健康教育的记录； 3.护理记录中有饮食指导的记录，包括合理饮食，控