电子病历 医疗质量.ppt

医院信息化系统概述,包头市九原区医院信息科 李忠毅,医院信息化系统,医院信息化的意义,控制成本 提高效益,医院信息系统的特点,医疗信息化系统划分,（一）区域医疗卫生信息管理系统 （二）院领导决策分析、医疗质量监控管理软件 （三）门诊管理 门诊电子病历管理软件 （四）住院管理 住院电子病历管理软件 （五）其他电子病历管理软件 （六）医技科室信息管理软件 （七）药库 药房管理软件 （八）医疗保险及接口 医疗卡管理软件,（一）区域医疗卫生信息管理系统,区域卫生信息平台 区域健康档案管理系统 区域公共卫生管理系统 区域一卡通（多卡通）管理系统 区域电子病历中心 区域疾病监测系统 区域症状监测系统 区域统计分析系统 区域医疗服务价格监管系统 区域药事管理系统,(二) 领导决策分析、绩效考核、医疗质量管控软件,医院决策分析系统 院长信息查询系统 财务统计分析查询审核系统 收费票据管理系统 医疗统计管理系统 绩效考核系统 收费票据管理系统 办公自动化系统（oa系统） 医疗质量目标管理系统 临床路径管理系统,合理用药审查系统 合理输液审查系统 医院管理评价系统 门诊病历质量监控系统 住院电子病历质量监控系统 病例分型质量费用监控管理系统 医务科管理系统 护理部管理系统,（三）门诊管理 门诊电子病历管理软件,门诊挂号管理系统 门诊收费管理系统 门诊医生工作站系统（门急诊电子病历） 门诊护士工作站 门诊排队叫号管理系统,（四）住院管理 住院电子病历管理软件,住院信息管理系统 住院病案首页管理系统 住院护士工作站系统（护理电子病历） 住院医生工作站系统（住院电子病历） 住院电子医嘱管理系统,（五）其他电子病历管理软件,手术、麻醉管理系统 输血管理系统 健康体检管理系统 医疗热线咨询及回访系统 临床辅助诊断治疗系统 条码识别安全保障系统,（六）医技科室信息管理软件,医学影像管理系统（pacs） 放射科管理系统（ris） 实验室（检验科）信息管理系统（lis） 医技科室报告管理系统 医技科室记帐管理系统,（七）药库 药房管理软件,门诊药房管理系统 住院药房管理系统 药物（静脉）配置中心管理系统 西药库管理系统 药品价格管理系统,（八）医疗保险及接口 医疗卡管理软件,城镇医疗保险接口管理系统 农村合作医疗接口管理系统 民政大病救助接口管理系统 就诊一卡通（多卡通）管理系统 医院短信平台系统,部分功能模块简介,电子病历系统是以病人为中心，组织结构化 输入自由化 数据库化 多媒体化 智能专家化的电子病历系统。 电子病历包括门诊和住院的医疗文书 医嘱 护理 检查 检验 手术麻醉 体检等全面临床信息，是一体化 全面 完整的医疗过程和结果的记录。 电子病历系统，输入自由化，存储结构化，不干扰医生临床医疗思维，不改变医生专业习惯，完全满足临床医疗要求。 电子病历系统，输入自由化，存储结构化，不干扰医生临床医疗思维，不改变医生专业习惯，完全满足临床医疗要求。,电子病历系统,部分功能模块简介,电子病历质量监控管理系统依据电子病历结构化 数字化的特点，实现了对电子病历质量的智能化和过程化监控管理。实现了对电子病历质量的实质性监控管理，提高了医疗质量。,电子病历质量监控管理系统,部分功能模块简介,1按病历书写规范要求，在医生写电子病历的同时，动态审查病历书写质量，把质量问题控制在发生之前。 2建立标准化的病历 医嘱 检查 检验 治疗方案 避免遗漏，实现病历的标准化 规范化管理。 3对电子病历质量自动进行审核，提高审核的效率。 4对电子病历内容的逻辑监控。 5依据卫生部病历书写规范要求的控制点，对电子病历书写进行时限监控。 6实现电子病历的三级监控：院级 科室 医生。,系统优越性,部分功能模块简介,临床路径管理系统，是按照卫生部的规定，整合流程管理 质量管理 整体管理 医疗成本控制的诊疗标准化方法和信息化管理技术，是与电子病历系统无缝结合的软件平台。,临床路径管理系统,部分功能模块简介,建立医院临床路径管理的平台，使临床诊疗措施，按遵循循证医学的理念，实现前瞻性、科学性、系统性和可能性。实现医院提高医疗质量，控制医疗费用，减轻患者负担，构建和谐医患关系,特点：,部分功能模块简介,与临床医疗、护理、医技、药学等方面信息系统动态联网，在医务人员医疗过程中，按卫生部临床路径的规定，实时监控医疗措施，达到最好的临床路径管理效果。 按照卫生部的规定，对疾病治疗的全过程：临床诊断及依据、治疗方案、标准住院日、进入路径的标准、术前准备、预防性抗菌药物选择与使用时机、手术日、术后住院恢复、出院标准、有无变异及原因分析等方面，进行监控管理，生成符合卫生部规定的临床路径表单。提高临床管理的效率和质量。,功能：,部分功能模块简介,lis是集现代临床检验与计算机技术为一体，将实验室的检验分析仪器与计算机网络连接起来，采用科学的管理思想和先进的数据库技术，实现医院实验室的数字化管理。电子病历包括门诊和住院的医疗文书 医嘱 护理 检查 检验 手术麻醉 体检等全面临床信息，是一体化 全面 完整的医疗过程和结果的记录。 lis集标本条码管理、资源管理、事务管理、网络管理、数据管理、报表管理区域检验信息平台等为一体，是一套完整的实验室管理和检验质量监控体系。既能满足实验室日常运行的要求，又能保证实验室的检验分析数据的严格管理和控制。,实验室信息管理（lis）系统（一）,部分功能模块简介,lis还实现检验信息的网络化管理，同时实现了检验信息与门诊、住院经济管理信息，电子病历等系统的无缝链接和信息共享。 lis实现了检验信息与临床电子病历的双向共享和交流，不仅临床医务人员可以共享检验信息，检验医务人员也可以查询病人的电子病历信息和其他检验信息，这对提高诊断质量和治疗质量具有重要作用。,实验室信息管理（lis）系统（二）,部分功能模块简介,实现临床检验的自动化和数字化管理，为医院临床科研工作提供检验数据平台。 建立患者临床检验档案信息库。 建立检验报告单位计算机自动查询系统，实现医院检验服务电子化、网络化 改善检验科的数据库和质量控制体系。提高检验业务水平 巩固和扩大医院的检验患者群，提高医院的社会效益和经济效益 与his、cis系统联网，检验报告进入电子病历，实现实验与临床的双向交流，信息共享,特点：,部分功能模块简介,pacs具有医学影像采集、存储、传输、查询、打印管理功能。它包括医学影像中心、影像采集、诊断报告工作站。既可以在医学影像设备的管理站点使用，也可以作为临床影像查询平台使用。其图像和报告可成为电子病历的组成部分。,医学影像管理系统（pacs）,部分功能模块简介,医学影像的快速采集 医学影像处理和显示 医学影像排版和打印 医学影像检查诊断报告 医学影像传输和储存 影像检查登记、统计分析 医生工作站联网查询,主要功能:,部分功能模块简介,实现医院全院的网络化、数字式影像管理，提高诊断治疗速度和水平。 医学影像数字化存储，提高影像保存质量，用计算机中存储的丰富的“活”影像替代胶片上的“死”图像。 提高经济效益，节省胶片及保存胶片的费用。 与his、cis系统联网，影像报告进入电子病历，实现影像检查与临床的双向交流，双向共享。 提高医学影像科室管理效率，影像检查报告方便，医学影像无胶片化管理，查询统计快捷。,特点：,部分功能模块简介,药物剂量审查：可进行单次剂量及日剂量审查； 药物理化配伍禁忌审查：可进行一对一和一对多配伍禁忌审查； 药物治疗学配伍禁忌审查，优先于理化配伍禁忌给予提示。 对用药病人的年龄、性别、妊娠、哺乳、等个体特征，进行合理用药禁忌审查； 对汽车驾驶、操作机器、高空作业、体育运动等特殊职业人群进行用药禁忌审查； 对有烟、酒等特殊饮食嗜好的人群进行用药禁忌审查； 对处于围手术期、放疗期、化疗期、器官移植期、戴隐形眼镜等特殊情况的人群进行用药禁忌审查。,合理用药审查系统（合理用药防火墙）,部分功能模块简介,审查输液总量 根据病情和脱水程度（轻度、中度和重度），自动确定每日的输液总量。 审查输液渗透压 根据病情和脱水性质（等渗、低渗和高渗），自动确定每日输液的渗透压。 确定输液速度 根据病情，按“先快后慢”的补液原则，准确地为每组液体规定恰当的输入速度，避免输液速度过慢贻误治疗时机，过快引起心、肺并发症的偏差。 确定补碱药物剂量 根据酸中毒程度,自动确定纠正酸中毒的碱性药物的种类和剂量 审查输液氯化钾的浓度和速度 根据病情，自动确定每日氯化钾的补充数量和滴注速度，严禁氯化钾浓度大于千分之三的处方生成，除非专家特许。,合理输液审查系统（合理输液防火墙）,部分功能模块简介,该系统是医院运营管理成本核算、绩效管理平台软件。与医院管理相关软件：门诊、住院、药品、物资、设备、人事、工资、供应等医院信息管理系统和电子病历系统联网运行，联网核算，解决医院运营监控管理的难题。 核算单元（科室、个人、病种）、核算项目、核算分成比例灵活设置；收入、成本联网取数据；核算方法、核算报表自定义。 为医院管理提供核算单元和个人的工作量、收入、支出、收益数据，直接和间接成本数据，医疗质量、工作数量、工作绩效等运行指标和构成数据，医院经济核算目标管理的完成数据。 把医疗服务与经营管理结合起来，明确收入、支出、和收益，通过调控设置，实现合理分配，实现医院全成本经济核算和分配的数字化管理。,成本核算、绩效管理系统,部分功能模块简介,通过医院经营管理决策统计分析系统，可实现对医疗经营活动中收入、支出、成本的各项经济指标的测算、分析和比较，使经营成本得到控制和降低；加强医院的经营管理，促使医院的经营状况走上优质高效低耗的良性循环。 可建立医院经营管理预测预报模型，对医院的各项指标进行统计分析，设置预警线，进行预警预报，把医院经营管理中的不可控管理和事后管理，转变到实时的、动态的可控性管理。 可对医院的经营管理数据进行深入细致的分析，对医院医务人员、核算单位的医疗投入产出、医疗数量、质量、风险和成本核等各种数据指标进行统计分析；对医疗收入、药品采购、医保支付等数据指标进行统计分析；对固定资产、物资、设备、管理费用等多种数据指标进行统计分析；与财务、经营软件系统无缝连接；与his接口实现医院经济全面统计分析管理。,院长决策分析系统，财务统计分析系统,电子病历与临床信息,临床信息的概念,医院信息系统定义 医院信息系统（hospital information system，his），亦称“医院管理信息系统”，是指利用计算机软硬件技术、网络通信技术等现代化手段，对医院及其所属各部门的人流、物流、财流进行综合管理，对在医疗活动各阶段产生的数据进行采集、储存、处理、提取、传输、汇总、加工生成各种信息，从而为医院的整体运行提供全面的、自动化的管理及各种服务的信息系统。,临床信息的概念,临床信息系统定义 临床信息系统（clinical information system，cis）是指利用计算机软硬件技术、网络通讯技术对病人信息进行采集、存贮、处理、传输，为临床医护和医技人员所利用，为提高医疗质量服务的信息系统。,医院信息系统与临床信息系统的区别,his与cis的比较 项目 his cis 系统中心 以医院管理为中心 以病人医疗为中心 主要数据 人流、物流、财流数据 病人医疗数据 主要目标 实现医院信息化管理 提高医疗质量 主要内容 医院各部门事务管理 医疗过程管理 服务客户 医院各级管理人员 医务人员 结构化 容易 不容易,临床信息的范畴,电子病历 医师工作站 医嘱系统 检查诊断系统 治疗系统 专家决策支持信息系统,临床信息的范畴,治疗系统包括： 临床监护信息系统 手术麻醉信息系统 院内会诊系统 合理用药系统 临床用药监管系统 抗菌素三级管理系统 院内感染系统,临床信息的范畴,治疗系统包括： 血液透析系统 肠内营养治疗信息系统 高压氧治疗信息系统 远程会诊系统 随访信息系统 用血管理系统 临床诊疗指导 临床诊疗路径,临床信息的范畴,检查诊断系统包括： pacs系统 覆盖ct、dr、cr、放射胃肠、mri、nm、pet/ct等影像系统 lis系统 心电系统 脑电系统 病理系统,临床信息的建立,电子病历是临床信息系统的核心 pacs系统 覆盖ct、dr、cr、放射胃肠、mri、nm、pet/ct等影像系统、lis系统、心电系统、脑电系统、病理系统等信息需要输入到电子病历系统进行整合。,临床信息的建立,电子病历是临床信息系统的核心 在医院内部，电子病历不是一个独立的系统，它建立在各类临床信息系统充分发展的基础上，临床信息系统构成了电子病历的信息源。医生工作站作为临床信息系统的重要部分和电子病历系统的核心部件，既是电子病历的信息源，也是电子病历最重要的展现载体,电子病历是核心,患者基本信息 患者入出转信息,医嘱信息,his,emr,图文报告,费用信息,药品基本信息 药品库存信息,诊断信息,医嘱信息,安全用药信息,患者感染信息,患者传染病信息,体检报告,手术申请医嘱,手术预约信息 手术登记信息,放射线申请医嘱,图文报告,病理申请医嘱,图文报告,超声申请医嘱,图文报告,生理检查申请医嘱,报告,检验申请医嘱,pacs,电子病历用户界面,电子病历与医疗质量,电子病历系统的真正实施，可以极大的提高医疗质量,电子病历与医疗质量,举例：医嘱功能 录入医嘱管理功能中的必需功能有如下描述 在所有医嘱录入和处理界面的明显部位显示患者信息的功能，患者信息应当至少包括患者唯一标识号码、姓名、性别、年龄等。 提供医师级别与处方权相匹配的提示功能。 提供医嘱内容完整性和基本合理性校验功能。 提供药品、医用耗材、诊疗项目等字典及分类检索、编码检索、关键字检索等功能，供用户录入医嘱使用。 提供显示患者既往患病诊疗医嘱的功能。,电子病历与医疗质量,举例 药物医嘱管理功能中的必需功能有如下描述 在所有医嘱录入处和处理界面的明显部位显示患者是否有药物过敏的标志功能 提供主动提示药品的常用剂量、用法，药品说明书查询功能 按照处方管理办法有关要求，对门（急）诊处方进行审核并提示的功能 提供抗菌药物等特殊药品分级使用管理的功能,电子病历与医疗质量,药物医嘱管理功能中的推荐功能有如下描述 提供常用药物列表功能，包括专科常用药物、疾病常用药物列表等，并提示药品价格、库存情况等相关信息。 提供从患者既往用药医嘱复制、导入，并进行修改后生成新医嘱的功能。 提供按照临床合理用药有关规定对医嘱、处方进行审核的功能，包括药物合理性检验，药物与医疗保险、新农合等政策的符合性检验等。 提供按药品通用名、商品名、药品作用等关键词进行分类检索药品的功能。,电子病历与医疗质量,药物医嘱管理功能中的可选功能有如下描述 提供根据患者年龄、体重、肝肾功能等个人情况计算药品使用量的功能。 提供处方药、非处方药提示的功能。 提供按照国家基本药物目录、国家处方集对医嘱、处方进行审核和提示的功能。,电子病历与医疗质量,检验医嘱管理功能中有如下描述 提供生成检查检验申请单时自动获取患者基本信息和临床诊疗信息的功能 提供为指定检查检验医嘱标识紧急程度的功能。 提供检查检验申请执行状态查询功能。 提供为检查检验申请与患者临床诊断相关性审核的功能。（路径管理） 提供有关检查检验项目的参考知识功能，包括检查条件、注意事项等内容。,电子病历与医疗质量,执行医嘱管理功能中有如下描述 当医师新下达、停止、取消医嘱时，提供新开立、停止、取消医嘱列表及人工核查确认功能，并通过屏幕提示或声音提醒等方式告知护士进行相应处理。 当医师取消医嘱时，系统自动按照临床诊疗规范进行审核，并记录医嘱取消时间和操作医师信息。 提供医嘱执行过程中，对患者标识、医嘱、执行时间、药品或标本容器进行核对和结果提示功能 提供医嘱执行情况的监控功能，支持查询医嘱的执行时间、执行人、核对时间、核对人等信息,电子病历与医疗质量,临床知识库功能 临床知识库功能为医师开具医嘱、诊疗方案选择等提供辅助支持。临床知识库应用的重点是辅助医师实施正确的诊疗措施，提供主动式提示与警告，规范诊疗行为。,电子病历与医疗质量监控和评价,电子病历系统汇集了医疗过程的各种数据信息，为医疗质量监控和评价提供了有效的支持。 基于电子病历的医疗质量监控首先需要建立医疗质量监督信息系统。,电子病历与医疗质量监控和评价,医疗质量监督信息系统包括： 病历质量管理系统 合理用药系统 临床路径系统 感染控制系统 诊疗操作系统,电子病历与医疗质量监控和评价,医疗质量监督评价标准： 病历书写规范 合理用药规范 临床路径规范 疾病诊疗规范 临床操作规范 院内感染控制规范,电子病历与医疗质量监控和评价,病案录入数据自动审查 在病案录入的过程中，系统会根据事先设定的校验要求自动进行审查，,电子病历与医疗质量监控和评价,举例诊疗质量 诊断与症状是否符合：诊断麻痹性肠梗阻，体检中出现肠鸣音活跃。 诊断与检查是否符合：诊断贫血，检查中血红蛋白12克。 危机值是否处理：血清钾5.6mmol/dl,医嘱是否有氯化