呼吸内科万思的护理查房.ppt

呼吸内科护理查房,万 思 2015年4月18号,基本资料,姓名：梁尚志，男，55岁 入院时间：2015.04.04 入院诊断： 1、肺部感染 2、脑萎缩 3、ii型糖尿病，糖尿病肾病,现病史,主诉：反复气喘、双下肢浮肿1年余，伴发热2天 患者家属代诉1年前开始出现活动后气喘，休息时可缓解，可闻及痰鸣，咳嗽无力，无咳痰，间断出现双下肢浮肿，曾多次至门诊就诊，予以相关治疗（具体不详），症状仍反复出现，且呈进行加重，稍活动即感气伴有发热，最高体温40，遂至我院急诊科就诊。,体格检查,t:37.5 p:72次/分 r:20次/分 bp:90/60 mmhg 听诊两肺呼吸音粗，两肺底可闻及干湿罗音。心率72次/分，双下肢轻度浮肿。,既往史,2010年诊断“脑萎缩”，有下肢活动障碍，口齿不清，咳嗽无力，大小便失禁。 2014年诊断“糖尿病 糖尿病肾病”,实验室检查,血气分析： ph 7.33 paco263 mmhg pao2 119mmhg hco3 33.2 4月3日 我院急诊颅脑+胸部ct提示: 1.脑萎缩 2.双侧少量胸水，双肺胸膜下少许炎症灶。,病情介绍,4月5日7：00时出现呼之不应，急查血气分析， paco2115 mmhg pao2 mmhg 立即予无创呼吸机辅助通气，转入icu。 4月5日11：00 气管插管接拉斐尔呼吸机辅助通气； 4月15日 拔除气管插管，并给予了凯迪泰呼吸机无创辅助通气。,相关知识,护理诊断,1.气体交换受损：与肺部感染、多系统萎缩疾病侵犯呼吸肌有关 2.清理呼吸道无效：与咳嗽无力有关 3.体温过高 与肺部炎症感染有关 4.生活自理能力缺陷：与多系统萎缩疾病导致肌无力有关 5.营养失调：低于机体需要量 与疾病消耗有关 6.皮肤完整性受损：与长期卧床，活动无力有关 7.焦虑：与呼吸困难、气管插管和对预后的不确定有关 8.潜在并发症：重症肌无力危象,一.气体交换受损 与肺部感染、多系统萎缩疾病侵犯呼吸肌有关 护理目标：患者能维持正常气体交换，疾病未加重,护理措施： 1.遵医嘱选择合适的呼吸机模式及参数，及时准确记录 2.严密观察患者的生命体征，持续监测血氧饱和度。 3.定时翻身拍背，促进有效咳痰,鼓励病人锻炼呼吸肌。 4.监测血气，及时掌握病人情况。 效果评价：患者住院期间维持正常气体交换，疾病未加重,二.清理呼吸道无效与咳嗽无力有关,护理目标：患者住院期间能排出痰液，保持呼吸道通畅。 护理措施： 1.提供合适的病房环境：室温18-22，湿度50-60 ，定时开窗通风。 2. 密切观察病情变化，听诊肺部呼吸音，定时予以翻身拍背，机械排痰。 3. 观察痰的颜色、性状、量、气味及其咳嗽的频率等。如有异常，及时报告医生。 4.保持人工气道通畅、湿化。,5.及时吸出口腔及气管内分泌物，吸痰时严格执行无菌操作，使用一次性吸痰管，吸痰顺序为气管内-口腔-鼻腔，每次吸痰时间不能超过15秒。 6.遵医嘱正确使用化痰药，注意用药反应。 7.做好口腔护理，每日2次。 8.更换体位时,避免气管导管过度牵拉，扭曲。 效果评价：患者未出现痰液增多，痰液能及时排出,3.体温过高： 与肺部炎症感染有关,护理目标：体温维持正常 护理措施： 1.监测病人的体温、呼吸、脉搏，并做好记录。注意保暖，及时增减衣物。降温后及时更换潮湿的衣服及被褥，注意保暖，加强皮肤护理，保持清洁、干燥。 2.体温大于38.5，给予物理降温，如温水擦浴、冰敷及双氯芬酸钠纳肛。 3.及时补充病人水及电解质，防止出汗过多，引起电解质紊乱。 4.遵医嘱合理使用抗生素及降温药物。 护理评价：患者体温较平稳,4.生活自理能力缺陷：与多系统萎缩疾病导致肌无力有关,护理目标：患者住院期间未发生足下垂等并发症。 护理措施： 1、协助生活护理，及时帮助病人解决问题。 2、症状缓慢期可鼓励病人行功能锻炼。 护理评价：患者住院期间未发生足下垂等并发症,5.营养失调：低于机体需要量 与疾病消耗有关,护理目标：患者住院期间未出现明显消瘦 护理措施： 1.给予留置胃管, 做好留置胃管的相关护理：遵医嘱于肠内营养液，给予以高热量、高蛋白、高维生素、清淡易消化，流质饮食，如肉汤，米糊等。每次鼻饲量不超过200ml,每天3至4次。鼻饲液温度38-40。妥善固定，避免脱出。 保证胃管的通畅，每次鼻饲时抬高床头30-45度，鼻饲前要确定胃管是否在胃内，鼻饲过程中观察患者有恶心，呕吐及呛咳现象 2.监测患者白蛋白情况，必要时遵医嘱使用白蛋白静滴。 3.注意水电解质的补充,准确记录24小时出入量。 效果评价：患者未出现明显消瘦。,6.皮肤完整性受损：与长期卧床，活动无力有关,护理目标：住院期间未发生压疮 护理措施： 1.保持床单位及皮肤清洁干燥，及时更换衣服、床单。 2.加强翻身q2h。 3.给予高蛋白，高维生素，高热量的流质饮食。 4.每日温水擦浴，促进血液循环。 5.静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护 效果评价：患者无压疮形成，皮肤完整性良好。,7.焦虑与呼吸困难、气管插管和对预后的不确定有关,护理措施： msa患者病程长、生活质量差，容易对生活失去信心，产生抑郁情绪，需加强心理护理，建立良好的护患关系，增强治疗的信心与勇气，对患者治疗中的进步给予及时鼓励。 1.保持病室的安静舒适，避免干扰。 2.因为患者是一位中年人，而且住院的费用较大，应做好心理护理，向患者及其家属讲解疾病的相关知识，安慰患者，树立其信心，积极配合治疗。 3.多关心患者，留意其主诉，了解其需求，且尽量满足。 效果评价：患者及家属对疾病的了解加深，能积极配合治疗,8.潜在并发症：重症肌无力危象,护理措施： 1