医药]机械通气的临床应用.ppt

,机械通气的临床应用 胸心外科 王显平,应用呼吸机进行人工呼吸，是支持呼吸和循环功能及防治呼吸衰竭的重要手段，同时，熟练地掌握呼吸机的使用方法，可在治疗，抢救过程中取得更好的临床效果，现就临床应用呼吸机的问题讨论如下：,机械通气的目的 1维持适当的通气量。 2改善气体交换功能。 3减少呼吸肌作功。 4肺内雾化吸入治疗。 5预防性机械通气。,呼吸机的基本原理 1呼吸机的分类：呼吸机送气的原理，即呼吸机产生正压将气体压入肺部完成吸气以后，接着完成向呼气的转换。,1）定容型呼吸机（容量转换） 吸气时呼吸机将预定的潮气量（VT）压入气道，使肺泡扩张，达到预定的潮气量后，停止送气，由于胸廓和肺的弹性回缩力，肺内气体排出体外，形成呼气。优点：保证通气量的稳定。缺点：气量阻力高及肺顺应性低的情况下，易并发气压伤、低血压等并发症,2）定压型呼吸机（压力转换） 按预定的压力及呼吸频率输送气体到肺内，当压力达预定值时，气流中断，停止送气，转为呼气。潮气量受预定压力值、气道阻力，胸肺顺应性，吸气流速、吸气时间等因素影响，不能保持稳定的潮气量。,3）定时型呼吸机（时间转换） 呼吸机产生气流，进入气道，达到预定的吸气时间，吸气停止，转为呼气。,4）混合转换型呼吸机 现代定容型呼吸机，配有其它多种转换装置，使其功能增多，更安全，更符合呼吸生理，例鸟牌8400型定容+压力支持。,2常用呼吸机通气模式 1）辅助控制通气（AC） 自主呼吸次数（或通气量）大于或等于设定值时，控制呼吸就停止工作，仅提供持续的气流供自主呼吸。相反，机器提供预定的潮气量，频率到达预定的通气量进行补充。,2）同步间歇指令通气（SIMV） 在病人自主呼吸的基础上，按设置的呼吸频率，由患者自已的呼吸触发同步地给患者一次通气。 例：预调f为10次/分，其呼吸周期为6秒，触发窗为1.5秒，若在6秒的后1.5秒内有自主呼吸触发呼吸机，即给予一次正压通气，若在此期内无自主呼吸或较弱不能触发，在6秒钟结束时即给予一次正压通气。,3）压力支持通气（PSV） PSV开始送气和停止送气都是以自主触发气流敏感度来启动的，即自主吸气流速达到预调触发值，呼吸机立即开始PSV送气，维持一定压力，当病人停止吸气，气流速度下降达到触发值时，停止PSV送气。,4）呼气末正压（PEEP） 主要用于ARDS的肺水肿，顽固低氧血症 作用： 呼气末正压的顶托作用呼气末小气道开放剩于CO2排出。 呼气末肺泡膨胀功能残气量剩于氧合,5）持续气道正压（CPAP） 病人存在自发呼吸，在吸气期和呼气期、呼吸机均向气道输送一恒定的正压气流，使气道内在吸/呼气时保持适当正压。CPAP主要用于治疗尚能维持适当自主呼吸的某此弥漫性肺功能失调的病人。,机械通气的适应症 凡是通气不足或/和氧合欠佳而致呼吸生理指标达到下到任何之一者：面罩吸氧后PaCO260mmHg, PaO260%,1外科疾病及手术后呼吸支持 严重肺部外伤，多发性创伤引起的呼吸功能不全。 术后呼吸功能支持和呼吸衰竭的治疗：体循术后，全肺等术后呼吸功能不全，ARDS，MS发生呼吸困难和缺氧等危象。,2气体交换障碍，ARDS，心衰、肺水肿、肺高压，慢性肺部疾病，哮喘。 3呼吸肌活动障碍，N肌肉疾病，中枢N功能障碍。 4麻醉和术中应用：维持恒定的PaO2及PaCO2。,机械通气的禁忌症 1肺大泡：机械正压通气可使大泡内压增高引起破裂而发生自发性张力气胸。 2张力性气胸病人未引流者：必须先采取闭式引流。 3大咯血窒息：因气道被血块或误吸物堵塞，正压通气可能把血块、误吸物压入小支气管而发生阻塞性肺不张，给以后的治疗及病人的恢复带来不利。 4重症活动性肺TB。,呼吸机的应用 1通气参数的调节 FiO245%为宜，60%不超过24h，100%不超过6h，否则易致氧中毒。 潮气量VT58ml/kg（VT过大，对血流动力学影响大） 呼吸频率：f1218次/分（呼吸频率慢呼气时间延长有利于CO2排出和静脉回流）,吸/呼比率I/E 1:1.51:2，由Flow Peak控制 I长-PaO2升高 E长-PaCO2升高 PEEP：210CmH2O，不超过15CmH2O PSV：1520CmH2O 触发辅助呼吸的灵敏度：呼吸机的负压触发范围：-1-5CmH2O 湿化温度3235 40,长期用呼吸机者根据血气分析监测调节各项呼吸参数 表1血气分析结果与各项参数调节,2机械通气效果的观察（表2）,3报警设值 保护病人，用各参数实测值，高限+3040%，低限-3040%。,4停用机械通气的指征和方法 临床指征：病人全身情况好转，呼吸平衡、安静和无出汗，末梢红润，循环功能稳定。 生理指标：血气PH7.35 PaO270mmHg Hb10g/% PaCO245mmHg,撤离方法： STMV撤离法，逐渐减慢R频率至2 次/分 直接撤离法：撤离呼吸机，通过气管插管给O2，R循环稳定后30分拔管,撤离注意事项： 应在上午人手较多时进行。 镇静镇痛和肌松药的作用已消失。 呼吸和循环功能指标符合撤机要求。 在严密观察和监测下撤离。 撤离呼吸机时继续用氧。,机械通气并发症的预防及处理 1人机对抗，原因：早期不适应，气道阻塞，频繁咳嗽，参数不当等。处理：去除原因，镇静剂。 2肺部感染，多为医源性交叉感染，具报到长期使用呼吸者可高达35%，因此，严格无菌技术，吸痰，空气消毒，湿化R机管道消毒，用抗菌素，增加抵抗力。,3气压伤，原因：吸气峰压过高， PEEP过大，吸气流速过快，吸气时间过长等。 表现：间质肺气肿，纵膈皮下气肿，气胸，气腹等。 处理：引流，对因,4胃肠充气膨胀：气管套囊充气不足，咽入气体。 硷中毒低钾肠麻痹胀气 处理：检查气囊纠正低钾，胃管排气。 5其它：低血压心律主齐，水潴留，气道阻塞，通气不足等。,临床上注意： 气管导管误入支气管，多进入右侧支气管，形成单肺通气听诊呼