基础医学]骨折后康复.ppt

骨关节病损的康复,一、骨折后康复,一、概述,(一)骨折的概念： Fracture：骨或骨小梁的完整性和连续性 发生断离 , 称之为骨折。 原因：可由创伤和骨骼疾病所致。本节重 点是讨论创伤性骨折。,1直接暴力 暴力直接作用使受伤部位发生 骨折，常伴有不同程度软组织损伤。如车轮撞 击小腿，于撞击处发生胫腓骨骨干骨折。 2间接暴力 暴力通过传导、杠杆、旋转和 肌收缩使肢体远处发生骨折。 3积累性劳损 长期、反复、轻微的直接或 间接损伤可致使肢体某一特定部位骨折,分类 : 根据骨折的稳定性 , 可分为稳定性骨折和不稳定性骨折 ; 根据骨折周围软组织损伤程度可分为闭合性骨折和开放性骨折 ; 根据导致骨折的原因 , 可分为外伤性骨折和病理性骨折。,(二) 骨折的愈合 从组织学和生理学的变化来看 , 骨折愈合可分六期 : 撞击期 , 诱导期 , 炎症期 , 软骨痂期 , 硬骨痂期 , 重建期。 骨折愈合过程是通过血肿诱导 , 纤维血管性肉芽组织机化 , 软、硬骨痂直至重建 , 以恢复骨的连续性及结构。,( 三 ) 骨折的临床治疗 复位：前提 固定：保证 功能锻炼康复治疗：最终目的,( 四 ) 康复机制和作用 机制：骨折后康复可以协调固定与运动之间的矛盾 , 预防或减少并发症的发生 , 使其朝向有利于骨折愈合发展。,康复治疗常用方法： 物理疗法和作业疗法 物理治疗：可以有效地控制感染、消除肿胀、 促进创面修复、软化瘢痕。运动疗法：以恢复功能为目标的治疗性锻炼 。,作用： 1. 促进肿胀消退：适量肌肉收缩促进血液循环 2. 减少肌肉萎缩的程度:功能锻炼减缓肌肉萎缩的程度、保持大脑对肌肉分支配。 3. 防止关节粘连僵硬：肌肉运动 避免纤维组织粘连,4. 促进骨折愈合：功能训练既可促进局部的血液循环 , 使新生血管得以较快的成长 , 又可通过肌肉收缩作用 , 借助外固定以保持骨折端的良好接触。 5、可以提高功能障碍后期手术的效果：关节的损伤或临近关节部位的骨折所造成的功能障碍 , 多由关节内或关节周围粘连所致。其中一些关节可以采用松解术以改善功能。对膝、肘关节应用较多。上述关节经松解术后的康复治疗是手术能否取得成功的重要因素。,二、评定 ( 一 ) 注意事项 骨折诊断或功能评价应在详细了解病史、全面检查患者的基础上正确地做出判断 , 切忌只顾局部 , 不看整体 , 或单凭 X 线片做出草率诊断或评估。对骨折做出诊断时 , 要求正确全面 , 应包括骨折的部位、骨折的性质、移位程度、有无合并症等。,( 二 ) 评定内容 1. 临床指征：骨折对位对线 , 骨痂形成情况 , 延迟愈合或未愈合 , 有无假关节 , 畸形愈合 , 有无感染 , 血管神经损伤 , 骨化性肌炎 2. 关节活动度(ROM) 3. 肌力 ; 4. 肢体长度及周径 ; 5. 感觉功能 ; 6.ADL 能力 , 对上肢骨折患者重点评估生活自理能力情况 , 例如穿衣、漱洗、清洁卫生、进餐、写字等。下肢骨折患者重点是评估步行、负重等功能。,三、康复治疗 1、骨折后康复治疗的重要性： 外固定可以造成肢体各种组织的失用性变化，如肿胀、肌肉萎缩、关节粘连挛缩、瘢痕粘连、骨折疏松、骨痂形成缓慢、皮肤自主神经调节失衡等，从而导致肢体的残疾或者功能障碍，这些病变就是所谓的“石膏病”。 骨折的病人往往重视复位的成功与否，医生往往注意固定是否稳定，而骨折治疗的第三个原则即康复治疗则常常被忽视。复位和固定是肢体恢复功能的前提，但骨折后的康复治疗则是肢体功能得以最大程度恢复的保证。,2、骨折康复治疗的原则 骨折的康复治疗必须围绕功能恢复这一主题，根据不同的临床处理情况，制定相应的康复程序。 （1）当采用石膏等非手术的外固定措施时： 在不影响骨折固定的前提下，应早期进行软组织的舒缩活动，防止肌肉萎缩、肌腱挛缩和骨质疏松等骨折病的发生；未经固定的关节应早期活动，以维持其正常功能；为消除肿胀、控制疼痛、减少肌肉痉挛，应注意局部处理；在复位固定稳妥的前提下，尽早进行功能训练，以早日完满地恢复功能。,（2）当采用手术治疗并获得稳妥的内固定，不需再用石膏等外固定措施时： 一般在术后数天，手术疼痛有所缓解后，即应开始功能训练，手术的好处在于提供了早期锻炼的机会，避免骨折病的发生，从而最大限度地促进肢体功能的尽早恢复。,（3）有一些骨折必须手术，但又不能获得足够稳固的内固定，术后仍需辅以外固定时，也应视具体情况尽早锻炼。 可见，骨折康复治疗总的原则是在确保内外固定的同时，强调一个“早”字。 骨折康复新理念：只要骨折端固定牢靠，即可进行康复治疗。可以静力性练习逐渐过渡到动力性练习。等长收缩亦可以促进骨痂愈合。,3、骨折后康复治疗的方法： （1）运动疗法：被动运动、主动运动 、主动辅助运动（助力运动）、抗阻运动与肌力增强训练、 （2）物理治疗 ：温热疗法 、冷疗法 、水浴疗法 、支具的使用 、电疗法 、超声疗法 、光疗法 （3）运动处方： 在运动疗法的治疗中，常以处方的形式来确定运动的种类、方法、运动量、运动安排等，并提出在治疗中应该注意的事项，这就是运动处方。,根据骨折愈合过程 , 康复治疗可分为早期和后期两个阶段。 ( 一 ) 骨折固定期 ( 早期 ) 肿胀和疼痛是骨折复位固定后最主要的症状和体征 , 持续性肿胀是骨折后致残的最主要原因。 早期治疗的目标：主要是消除肿胀、缓解疼痛。,外渗的血液和水肿液有两种方式消除 : 如果静脉循环早期充分恢复 , 血液和水肿液可吸收进入循环而被消除 , 无不良后遗症； 理想结果 如果水肿持续时间超过 12 周 , 血液和水肿液将机化 , 最后形成纤维瘢痕组织。 不良结果,治疗中必须同时达到两个目的： 首先 , 骨折两端必须固定不动 , 而且始终对位良好 直至愈合 ; 其次 , 软组织必须保持活动以防纤维化和继之而来 的活动受限。 因此 , 在骨折复位时 , 必须保证骨折端固定牢靠 , 又能使软组织在复位固定后立即进行最大限度的活动 。,创伤后肢体肿胀的康复治疗： “ RICE ”原则和主动运动是肢体肿胀康复治疗的主要内容。 （1）“ RICE ”是指预防和治疗肢体肿胀的 4 项原则，即 Rest （休息） Ice （冰敷） Compression （加压包扎） Elevation （抬高患肢）,（2）主动运动： 包括受创肢体的肌力训练和适当的关节活动。主动运动有助于静脉和淋巴回流，是消除水肿的最有效、最可行和花费最少的方法。,作主动运动时的要点和注意事项： 伤肢近端和远端未被固定关节的各个轴位上的主动运动 , 必要时给予助力。 上肢应注意肩关节外展、外旋与手掌指关节屈伸运动 ; 下肢应注意踝关节背屈运动。老年患者更应防止肩关节粘连和僵硬发生。,(2) 骨折固定部位进行该部位肌肉有节奏的等长收缩练习 , 以防止废用性肌萎缩 , 并使骨折端挤压而有利于骨折愈合。 例如股骨干骨折后被长腿石膏外固定时 , 应进行股四头肌的等长收缩练习（抬腿练习）。肌肉的等长收缩可以促进骨折端紧密接触 , 克服分离趋势 , 并借助外固定物的三点杠杆作用所产生的反作用 , 维持骨折复位后的位置 , 防止侧方移位及成角 。,(3) 关节面骨折常遗留严重的关节功能障碍 , 为减轻障碍程度 , 在固定 23 周后 , 如有可能应每日短时取下外固定装置 , 在保护下进行受损关节不负重的主动运动 , 并逐步增加关节活动范围 ,运动后继续维持固定。,(4) 对健肢与躯干应尽可能维持正常活动 , 可能时应尽早起床。必须卧床的患者，尤其是年老体弱者，应每日做床上保健操，以改善全身情况，防止压疮、呼吸系统疾患等并发症。,（3）消肿的其他措施 各种理疗方法（温热疗法、超短波、磁疗等）。理疗可以增加血管壁的致密度，降低细胞膜的渗透性，减少进一步渗出，促进肿胀消除。理疗还可改善血液淋巴循环，增加对坏死组织、细菌、细胞残余物质的吸收，及时移除钾离子、组织胺、 5- 羟色胺、各种水解酶和缓激肽等物质，起到消除肿胀的作用。,( 二 ) 骨折愈合期 （后期 ） 此阶段大致是指从骨折临床愈合到骨痂改造塑型完毕，一般从伤后 2-3 个月到 1 年以上。此期骨折端已稳定，能耐受一定的应力，外固定已拆除，患肢的肌肉和关节得以进行更大范围的训练，恢复功能。 此阶段康复目标：主要是消除残存肿胀、软化和牵伸孪缩的纤维组织，增加关节活动范围和肌力 ，重新训练肌肉的协调性和灵巧性。,1. 恢复关节活动度 主动运动 : 受累关节进行各运动轴方向的主动运 动 , 轻柔牵伸孪缩、粘连的组织。运动时应 遵守循序渐进的原则 , 运动幅度逐渐增大。 每个动作重复多遍 , 每日数次。,(2) 助力运动和被动运动 : 刚去除外固定的患者可先采用主动助动运 动 , 以后随着关节活动范围的增加而相应减少 助力。对组织孪缩、粘连严重者 , 可使用被动 运动（CPM） , 但被动运动方向与范围应符合解 剖及生理功能。动作应平稳、缓和、有节奏 , 以 不引起明显疼痛及肌肉痉挛为宜。,(3) 关节松动术(Joint Mobilization ) : 对僵硬的关节 , 可配合热疗进行手法松动。治疗师一手固定关节近端 , 另一手握住关节远端 , 在轻度牵引下 , 按其远端需要的方向 ( 前 / 后、内 / 外、外展 / 内收、旋前 / 旋后 ) 松动。使组成关节的骨端能在关节囊和韧带等软组织的弹性范围内发生移动。,2. 恢复肌力：逐步增加肌肉训练强度 , 引起肌肉的适度疲劳。 (1) 当肌力为 01 级时：可采用水疗、按摩、低 频脉冲电刺激、被动运动、助力运动等。 (2) 当肌力为 23 级时：以主动运动为主 , 亦 可进行助力运动。做助力运动时，助力应小，防止用 被动运动来替代助力运动 。 (3) 当肌力为 4 级时 , 进行抗阻练习。有关节 损伤时 , 关节活动应以等长收缩练习为主 , 以 免加重关节损伤性反应。,3. 其他物理治疗： 局部紫外线照射 ：可促进钙质沉积与镇痛。 红外线、蜡疗：可作为手法治疗前的辅助治 疗 , 可促进血液循环、软化纤维癫痕组织。 音频电、超声波疗法：可软化瘢痕、松解连。 局部按摩：对促进血液循环、松解粘连有较好作用。,4. 恢复 ADL 能力及工作能力： 可采用作业治疗和职业前训练 , 改善动作技能技巧 ,增强体能，从而恢复患者伤前的 ADL 及工作能力。 上肢骨折后重点训练持物、穿衣、梳洗、进餐、书写等。 下肢骨折后重点训练站立、下蹲、步行、上下楼梯、跑步、踏自行车等。,( 三 ) 常见骨折的康复要点 1、上肢骨折后的康复 (1) 肱骨外科颈骨折 : 多见于老年人 , 临床上将其分为外展型及内收型两类。 1) 外展型 : 多属稳定性 , 可用三角巾悬吊固定 4 周 。早期做握拳及肘和腕关节屈伸练习 , 限制肩外展活动 。 2) 内收型 : 治疗较困难 , 复位后以三角巾制动 46 周 。 以预防肺部并发症及早期功能活动为主 , 限制肩内收活动。预防肩周炎及肩关节僵硬发生。,(2) 肱骨干骨折 :发生在肱骨外科颈以下 1 厘米至肱骨髁上 2 厘米之间的骨折，称肱骨干骨折。 特点：外固定困难，常需手术治疗。肱骨干中下 1/3 骨折易合并桡神经损伤。肢骨中段骨折不愈合率较高 , 应定期复查 X 线片 , 若骨折断端出现分离现象 , 应及时矫正。 康复治疗：早期多做伸指、握拳、耸肩活动 , 避免患者在直立位练习肩外展 , 预防发生肩关节和肘关节僵硬 , 特别是老年患者。,(3) 肱骨髁上骨折 : 特点：常发生于儿童，预后较好，但常容易合并血管神经损伤及肘内翻畸形。 伸展型骨折复位后 , 石膏托固定患肢 900 肘屈曲功能位 46 周 ; 屈曲型则固定于肘关节伸直位。 治疗中应严密观察有无血运障碍 , 其早期症状为剧痛 , 桡动脉搏动消失、皮肤苍白、麻木及感觉异常，若处理不及时，可发生前臂肌肉缺血性坏死 ,造成严重残疾。,康复治疗： 手术内固定术后病人（固定牢靠）： 1、术后 3 天可做肘关节远近肌群的等长收缩，肩、腕和手指各关节的全幅度活动度被动与主动练习， 2、3-7 天，增加轻柔的小幅度的肘关节被动活动，以健肢帮助及不引起明显疼痛为度，并尽快过渡到主动活动度训练，切忌由他人做过渡的扳拗，以防止异位骨化的发生。,3、术后第 2 周，疼痛与肿胀已基本消退，此期是肘关节活动度训练的最佳与最关键的时期，应争取在 1 周内恢复至接近满幅度活动度活动的程度，肘关节活动度训练以主动练习为主。 4、术后第 3 周即可进入第三阶段康复，继续巩固与维持肘关节的活动度，进一步加强肌力训练。 5、术后 1 个月左右即可恢复正常的日常生活。,非手术治疗外固定者： 4周内应谨慎作功能锻炼，可以周围关节的等长收缩练习为主。 外固定解除后 ,主动做肘关节屈伸练习 ,伸直型骨折主要练习屈肘位的肌肉等张收缩 ;屈曲型骨折主要练习伸肘位肌肉等张收缩。禁止暴力被动屈伸活动 ,以避免骨化性肌炎的发生。,(4) 尺桡骨干双骨折 : 特点：治疗较为复杂 ,预后差。稳定型骨折经复位后 , 石膏固定时间一般为 810 周 , 并根据临床愈合程度而决定拆除时间 , 切勿过早。不稳定型骨折需手术切开复位内固定。外固定期间或骨折尚未愈合前 ,不宜进行前臂旋转练习 。 外固定解除后可逐步进行主动前臂旋转和腕关节屈伸练习 。,(5) 桡骨远端骨折 : 固定后即可做伸指和握拳练习及肘、肩关节活动。约 46 周后解除外固定可进行腕关节和前臂旋转练习 。,2. 下肢 股骨颈骨折 : 特点：多见于老年人 , 女性 多于男性 ,常在骨质疏松症的 基础上发生 , 其致残率和致死 率较高。为避免长期卧床所引 起的并发症 , 目前倾向于手术 治疗。其中人工髋关节置换术 是最常采用的手术方式。,康复治疗： 术前即进行康复宣教，教育病人树立战胜病痛的信心，正确面对康复治疗 术后第 1 天可做足趾主动活动和患肢肌肉等长收缩练习。 术后 35 天即开始功能练习 ,等张收缩的肌力练习，其中股四头和髋外展肌力的训练尤其重要 术后 12 周在保护下逐渐分级负重行走。禁止髋关节屈曲超过 900, 过度内收和旋转。,(2) 股骨干骨折 股骨干骨折内固定手术者： 当天或第 2 天即可开始股四头肌等长练习，以及踝及足部主动运动练习，并尽早理疗，以帮助消肿、减少肌肉的纤维化和粘连， 术后第 3 天以后，可开始在床上活动膝、髋关节，做髌骨上下、左右被动活动，可在膝关节下方加用枕垫，在增加膝屈曲度的姿势体位下做主要伸膝练习 ,术后 5-6 天时可开始扶双腋杖或行走支架行走，合作性较好的病人都可部分负重（ 10-15 千克），并于 2-3 周内逐渐增加负重量， 在 2 个月左右进展至单手杖完全负重行走。,(3) 胫腓骨干骨折 : 特点：治疗目的要求恢复小腿长度以及纠正骨折断端间成角与旋转移位 , 以免影响日后膝、踝关节的负重功能和发生创伤性关节炎。,康复治疗： 骨折固定后（术后当天）：开始踝关节伸屈练习和股 四头肌练习。避免平卧位练习直腿抬高 ,或者屈膝位 练习主动伸膝 , 否则会产生骨折端剪力、成角、扭转 应力 , 从而影响骨折愈合。 术后3天：逐渐加强主动运动。 术后1周：开始负重行走 ，扶双拐逐渐分级负重练习。,3. 脊柱 治疗及康复中应遵循下列原则 : 脊柱骨折的康复要从骨折现场开始，应贯 穿于治疗的全过程。,脊柱骨折的搬运法： 1）首先在骨折现场一定要问清受伤情况，切忌随便搬运。切忌使脊柱作过伸、过屈的搬运动作，应使脊柱在无旋转外力的情况下，三人用手同时平抬平放至木板上，人少时可用滚动法搬动。 2）绝对禁用搂抱式或一人抬头一人抬脚方法。 3）对疑有颈椎损伤者，严禁强行搬运头部。要有专人扶托下颌和枕骨，沿纵轴略加牵引力，使颈部保持中立位，或使头颈随身体一同滚动，或由伤员用自己双手托头。,脊柱骨折的翻身方法 一人翻身法：要求保持脊柱平直，翻身时要保持头、脊柱、下肢三点成一直线。 二人翻身法：二人要紧密配合，动作协调。翻完后用手伸进床垫中，摸一摸骨突部位是否受压。 颅骨牵引时翻身法：要注意头、躯干、下肢协调动作，交替侧卧，避免压迫一侧。,单纯性脊柱骨折脱位（轻度椎体压缩1/3 属于稳定型） : 按骨折脱位的一般原则予以复位、固定及功能训 练。第二天即可行运动康复治疗，这样可达到复位和 康复的双重目的。 1）硬板床仰卧腰部垫枕法治疗。,2） 35 天后开始仰卧位保健体操（腰背肌练习：A、五点支撑法：哪五点？B、三点支撑法，C、四点支撑法） ,练习中应避免脊柱前屈及旋转。,3）当急性症状缓解后约 2 周 , 可让患者仰卧位下做腰部过伸和翻身练习。 4）6周后可起床活动 ,进行脊柱后伸 ,侧弯和旋转练习 ,但要避免背部前屈的动作与姿势。 5）待骨折愈合后应增加脊柱活动范围和腰背肌的练习强度 。,(2) 伴有脊髓损伤的脊柱骨折脱位： 首先应以有利于脊髓功能的恢复与重建作为基本点进 行处理 : 伤后应及时手术 ,减压彻底 ,消除对脊髓致压物 , 内固定牢靠 ,使患者能获得早期翻身活动的机会 ,从 而减少局部的再损伤。 2) 损伤早期应予以脱水疗法。 3) 积极预防各种并发症 , 其中尤应注意呼吸道与尿 道感染、压疮及静脉血栓形成。,4) 对颈髓损伤者 , 应注意保持呼吸道通畅。 5) 全身支持疗法 , 对高位脊髓损伤尤为重 要。 6) 各损伤平面患者可以选用辅助器械和自助具 , 如轮椅、适应性 ADL 用具等。,二、 骨质疏松症的康复,一、骨质疏松症 (osteoporosis,OP)概论： 国际共识定义： OP是一种全身性骨骼疾病，其特征是低骨 量、骨组织微细结构破坏、伴有骨脆性增加、 易骨折。,流行病学： 美国约有 14002500 万人患有 OP, 因 OP 骨折者超过 800 万。每年用于 OP 的费 用高达 100 亿美元。 在我国约有患者9000万，占人口的7， 60岁老年人，骨折疏松症患病率为59.89,预计 2010年达到1.1亿，医疗费用惊人。 自1997年始，WHO将10月20日定为世界骨质疏松日。,康复临床中 OP 较常见于 : 老年病、 绝经后妇女、 截瘫、 偏瘫、 脊髓灰质炎后遗症 骨折后肢体、截肢后残肢等。,WHO 的定义和诊断标准是 : 严重 OP:骨矿密度低于年轻成人BMD 峰值均数的 2.5 秒 , 或伴有脆性骨折 ; 骨量减少:BMD 低于健康年轻成人峰值 1.O2.5 秒 ; 正常:BMD低于健康年轻成人峰值不足 1 秒。,二、OP的评定方法： ( 一 ) 双能 X 线吸收法 具有精确、准确、放射线剂量低和稳定性高等优点 , 对决定治疗有重要价值。 ( 二 ) 定量 CT 测定 ( 三 ) 定量超声波测量 ( 四 ) 单光子吸收测定法 ( 五 ) 生化检查,三、康复治疗 (一) 运动疗法 运动是骨矿化和骨形成的基本条件 , 而且能 促进性激素分泌、改善骨皮质血流量、阻止骨 量丢失、促进钙吸收和骨形成 , 因而是一种防 治OP 的有效方法。,1、运动方式： 目前，所推荐的 OP 预防运动方案是力量 训练、健身跑和行走。在身体功能状况许可的 情况下 ,