《医学科研伦理》PPT课件.ppt

医学科研伦理,医学伦理学教研室 夏媛媛 ,科技发展与伦理道德的关系,知识与道德等同论。 科技道德排斥论。 科技与道德无关论。 科技决定论。 道德决定论。 科技和道德辩证统一论。,医学科研道德的意义,医学科研（medical research )是指利用人类已掌握的知识和工具，用实验研究、临床观察、社会调查分析等方法探求人类生命自身活动的本质和规律以及与外界环境的相互关系，揭示疾病发生、发展的客观过程，探寻防病治病、增进健康的途径和方法的探索活动。,学习伦理原则要学习历史,研究设计和审查要依据一定的伦理规范 伦理规范体现于准则或条例之中，准则或条例的制订基于一定的伦理原则 伦理原则的产生有一定的过程（历史） 要知道这一过程，就需要了解引发这一过程的种种问题（教训） 为此，我们首先要了解曾经发生过什么问题（教训）,历史：分为7个阶段,1900以前 许多滥用和虐待，但没有惩罚 1900-1947 有规则但没有实施，发生严重暴行 1947-1966 将伦理学留给研究人员 1966-1974 开始有监督 1974-1980 由委员会正式审查 1980-1999 更强调参与 2000- 出现国际问题,第1阶段（1900年前）: 伦理上问题多，但没有制裁,用人类进行实验可追溯到有记录的医学开始 有害的有时甚至是致命的试验 常针对脆弱的受试者,DR. CLAUDE BERNARD (1813-1878),Wrong to injure one person regardless of the benefits that might comes to others. 损害一个人是错误的，尽管这样做会对别人有好处。 -An Introduction to the Study of Experimental Medicine (1865),黄热病试验,1900年，外科医生George Miller Sternberg组织了一个由Dr. Walter Reed领导的医学委员会对古巴的黄热病进行调查 由于没有动物模型，委员会的一些成员决定用人做试验。用感染病菌的蚊子叮咬4人中的2个。两人都得了黄热病，其中一人(Jesse Lazear) 死亡。接着又用美国士兵和西班牙劳工作为受试者 为此实验签署了合同，内容有：“签名者完全明白若其体内的黄热病加剧，生命就有一定程度的危险。但我在岛上逗留期间，根本不可能不受感染，我宁愿签下合同。我相信，从Reed委员会将能获得最好的照顾和最熟练的医疗服务。”,19世纪欧洲人体实验,许多实验在国家办的机构进行（受试者为穷人、孤儿、精神病患者） 在实验中让受试者接触淋病，梅毒，肺结核等 在许多实验中，受试者对研究毫不知情，也很少获得他们的同意 实验结果报告时，媒体进行了一些批评但没有制裁 当医生拿自己实验时，很少有批评 对未获受试者同意的研究进行更多的批评（尤其是致命的感染或外科手术） 人们用科学医学的发展来为实验辩护：“停止实验，医学的进步也必定停止。” (John V. Shoemaker, JAMA 1883),第2阶段(1900-47): 伦理问题很多，制裁无力，导致暴行,某些惊人的案例使得普鲁士政府采取行动。 1900年，普鲁士卫生部对医院领导发出指令：除非是为了“诊断、医疗和免疫”的目的，“绝对禁止”实验干预。 有下列情形者，应禁止实验干预： 涉及人员是未成年人或在其他方面缺乏行为能力（决策能力）； 有关人员未曾明确无误地表示同意接受干预(同意）；或 该同意是在对该干预可能引起的不良后果未被恰当解释的基础上作出的（信息）,纳粹的暴行,纳粹人类研究的受害者主要是犹太人，也包括吉普赛人、战俘、政治犯和其他人。纳粹残暴的人体实验有：将囚犯置于压力试验室，观察他们如何在高压下停止呼吸；给他们注射斑疹伤寒和黄疸病毒；将他们浸泡在冰水中作“冷冻”试验；将他们脱光衣服放在户外雪地里直到冻死；观察吉普赛人单喝盐水能活多长时间；将囚犯置于空军的减压舱，然后将空气抽掉，观察参与者如何缺氧死亡，然后解剖尸体如此等等。其中最为臭名昭著的是冷冻试验，办法是，将人浸在冰水桶里，或者在冬天将人脱光衣服赤条条地放在雪地里过夜。许多人在冷冻试验中死亡。对于没有死亡的人纳粹将脱光衣服的女囚睡在旁边的办法使之回暖。约有300人被用来进行约400次冷冻试验，直接被冻死的约80-90人，其余的人都被杀害，有些人发了疯。,达豪Dachau的冷冻试验,日本731部队灭绝人性的“实验”,日本侵略军在侵华战争期间，建立了一批从事人体细菌战实验的杀人工厂，其中最为臭名昭著的就是位于中国东北辽宁省平坊的 731部队，即石井支队。731部队的工作人员总数达到5000名，包括300500名医生和科学家，600800名技术员。大多数受害者是中国爱国者或游击队员，其他是无家可归者、吸鸦片者、智残者、战俘、“外国间谍”和罪犯。受害者的国籍包括中国人、俄罗斯人、朝鲜人、蒙古人和欧洲人。实验内容包括：强迫使人感染鼠疫、炭疽、气性坏疽或伤寒细菌；对染上疾病的人行活体解剖，收集血液和新鲜组织器官以备进一步研究之用；在严寒和野地进行冷冻和细菌弹联合实验等。在19411945年间至少有3000人死于石井支队。这个数目不包括1941年以前死亡的人以及在日本侵华战争期间死于其他死亡工厂的人。有人估计，至少有50006000人死于长春、牡丹江、南京等地的细菌战死亡工厂。,第3阶段(1947-1966 ): 伦理问题留给研究人员处理,纽伦堡、赫尔辛基以及各国医学法典显然对伦理学上不能辩护的研究作用甚微。它们照样在进行之中。为什么？ “我们不是纳粹！” “研究工作很重要，为人类谋福利。” “大家都那么做！” 法律强调权利，而医学上仍然是家长主义 在不合伦理的研究中政府是同谋：KGB在监狱进行的中毒试验；CIA进行的迷幻剂试验。,案例：违反伦理的研究 （1947-1966）,在20 世纪60年代中期，在纽约布鲁克林犹太慢性病医院中来自著名的Sloan Kettering 癌症研究中心的研究者对虚弱、精神失常的病人注射了培养过的活性癌细胞，以研究其免疫学反应 除了这些人的医生，信息不告知，同时也没有受试者的同意 两年后PI被选为美国癌症研究会会长 为什么不告知病人？ 研究者觉得没有必要吓着病人 他们认为告诉病人注射癌细胞很容易被拒绝,案例：违反伦理的研究 （1947-1966）,Willowbrook州立学校是纽约州专收严重智力低下儿童的学校, 共有住校学生6000名。有许多人等着排队申请入校 1956年, 纽约大学医学院在该校进行了一项病毒性 肝炎研究, 在14年内共从700名儿童 获取25000份血清标本。如果答应进入医院，接触有活性的肝炎病毒，那么学校就让排队的儿童优先入学 研究者故意使身体健康的新入学的儿童感染肝炎, 以获取感染前、潜伏期、感染期、恢复期的全面系统资料。这样做的辩护理由：本来就会感染肝炎；有利于开发疫苗，而且的确开发出来了。这项研究得到纽约州、美国陆军和纽约大学的批准和支持。,Willowbrook 州立学校 Staten岛, 1956-1963,孤儿院儿童 故意感染甲肝,由于过度拥挤 而停止接纳后，强制招募,案例4：违反伦理的研究 Tuskegee梅毒研究,这是一项由美国政府资助的、历时40年的声名狼藉的研究(19321972)。目的是研究男性黑人梅毒患者的自然发展史, 以及梅毒在黑人和白人所侵犯的主要器官是否有区别(以心脏或以神经系统累及为主)。这些黑人病人并不知道自己在被做实验,研究过程中也没有给予任何治疗, 尽管早在1945年青霉素就已问世，尽管那时“纽伦堡法典”及其他伦理准则已经众所周知。本研究引起了激烈的伦理争论和种族质疑, 直至1972年这项研究才被迫终止。,“黑人男子的梅毒没有得到治疗” Macon县, 阿拉巴马州（Alabama） 1932-1972,“Tuskegee梅毒研究”,教训,伦理方面仅仅留给研究组内部处理不妥 需要外部（研究组外的科学家和非科学家）的参与 需要独立机构的审查,第4阶段(1966-1974): 外部监督的开始,Henry K. Beecher, “Ethics and Clinical Research,” (伦理学和临床研究) New England Journal of Medicine (1966) 政府（开始于1966年的美国公共卫生署）要求由委员会（通常以研究机构为基础，也有成员来自外部）对课题计划书进行事先审查 审查不限于科学家参加,第5阶段(1974-1980)： 委员会的审查,Belmont Report贝尔蒙报告总结了伦理学三原则 当时的情况： 由伦理委员会（称作IRB）审查以确保研究在伦理方面的可接受性 主要目标：保护受试者的方法就是限制他们参与到实验中去 多数情况下，研究实际上不是非常危险的（至少，风险小于普通的医疗）,第6阶段(1980-1999): 更加强调参与,艾滋病的大范围流行引起人们观念上的改变 研究活动被视为拯救生命的最后机会，而参与实验则是一项权利 伦理审查委员会IRB关注“公平参加”“实验性治疗” 这提出了有关人们参与研究的自愿性问题：人们参与研究是因为他们没有别的途径获得治疗 “双柱思想”：对受试者最佳保护源于：IRB审查和知情同意 对日益增长的国际研究的认识：由国际医学科学研究理事会制定的国际准则（1982，1993）,第7阶段 (2000- ): 国际关注,赫尔辛基宣言的修订(2000)以及对安慰剂问题的“澄清” (2001) 国际医学科学组织理事会国际准则的修订（2002） 进行了许多能力建设活动和研究伦理学教育 有待解决的问题： 原则是普遍的还是相对的？ “社区（社群）”起什么作用？ 社群如何参与研究设计过程？ 在研究伦理学委员会中有代表？ 如何分享利益？ 研究成果是否应该供给社群？ 伦理审查的质量如何保证？ 是否需要鉴定合格证书？ 伤害如何赔偿？,又一起历史丑闻被揭露,2010年秋天又一起令人发指的丑闻最初曝光。在阅读已故医生约翰卡特勒（John Cutler）留下的档案文件时，美国韦尔斯利学院从事女性和医学史研究的专家苏珊里维尔比惊讶地发现，卡特勒曾于上世纪40年代在危地马拉的监狱里秘密进行人体实验。,在一篇长达29页的文章中，里维尔比披露说，美国实验人员有时让囚犯、妓女或精神病患者喝下含有性病病毒的蒸馏水；有时为了让一些妇女感染性病，拿带有病毒的注射器划破她们的口、脸和手臂而这些“人类小白鼠”对实验目的毫不知情。这些实验对象有的接受了青霉素治疗，有的则没有接受过任何治疗。,事情被曝光后，危地马拉政府立即予以强烈谴责。危地马拉总统阿尔瓦罗科洛姆称之为“违反人性的罪行”。危政府表示，“保留将这一事件提交国际法庭的权利”。危地马拉副总统埃斯帕达29日称，危地马拉方面已经找到5名非法实验的幸存者，并准备把他们送到危地马拉最大的医院进行检查，以确定实验对他们本人和家人所造成的影响。据介绍，这5名幸存者年龄在85岁左右。美国总统奥巴马被迫就此事向科洛姆表示道歉，强调这种行为“违反了美国人的价值观”，并下令组成生物伦理问题研究总统委员会对事件展开深入调查。美国国务卿希拉里克林顿和卫生与公众服务部长凯瑟琳西贝利厄斯也联合发表了道歉声明。,医学研究的特点,1、研究对象的特殊性 2、研究过程的高度复杂性 3、研究结果的两重性,医学科研的道德要求,1、追求真理，造福人类 2、尊重科学，实事求是 3、团结协作，尊重他人 4、吃苦耐劳，百折不挠,科学中的不端行为包括故意的：,当前科学研究中的突出问题科学中的不端行为,弄虚作假,伪造,剽窃,“巴尔的摩”事件 HIV病毒发现之争,人体实验的伦理问题,人体实验的含义和类型 人体实验的道德价值 人体实验的道德原则 人体实验的伦理审查,人体实验 （human subjects experimentation): 直接以人体为受试对象，用科学的实验手段，有控制地对受试者进行考察和研究的医学行为过程。,分类,治疗性实验（therapeutic experiment) 非治疗性实验 医学角度,天然实验 自体实验 志愿实验 强迫实验 伦理角度,天然实验：战争、饥荒、瘟疫等 自体实验：李时珍、赵学敏、汤飞凡 拉泽尔、巴斯德、居里夫人 志愿实验：知情同意 强迫实验：电休克实验、AZT实验,人体实验的道德价值,人体实验地位 人体实验的道德争议 人体实验的道德评价,人体实验地位 1、人体实验是医学的起点和基础 2、人体实验是医学科研必经的最后阶段 人体实验的道德争议 1、主动与被动的矛盾 2、科学利益、社会利益与被试利益的矛盾 3、自愿与被迫的矛盾,病人的血能抽吗？ 两位内科消化专业研究生，选择了胰癌早期诊断的科研项目。此课题需要在病人身上抽200ML血做抗原测定。能否在晚期癌病人身上抽200ML血，两位研究生发生了争执。甲认为这样做不人道，在快要死的病人身上抽血，无疑会增加病人痛苦，而且可能加速死亡，这不符合医生救死扶伤的职责。乙的观点与甲相反，认为病人为科研做点贡献也未偿不可。你对此持何态度，为什么？,人体实验的道德原则,发展： 1876年英国通过了实验限制法，法国制订了对动物残暴法 1946年诞生了人体实验的第一份正式国际性文件纽伦堡法典（Nuremberg Code) 1964年通过赫尔辛基宣言(Declaration of Helsinki) 1982年WHO和CLOMS联合发表人体生物医学研究国际指南 1993年伦理学与人体研究国际指南和人体研究国际伦理学指南,纽伦堡宣言,作为对二战中纳粹医生进行非道德的人体实验的反应,1947年的纽伦堡宣言是第一个有关人体研究的伦理学指南的国际性文件。1948年被联合国大会所采纳。,纽伦堡宣言（Nruemberg Code）,知情同意是绝对必要的 合格的研究者应用适当的研 究设计 有利的风险/利益比 参与者在任何时候都可自由 退出,赫尔辛基宣言 (Declaration of Helsinki),1964年在芬兰赫尔辛基召开的第十八届世界医学大会上，世界医学联合会采纳了12条原则，作为医生在进行有关生物医学研究时的伦理学的考量。它强调了直接有利于病人的医学关怀与可能或不可能直接有利于病人的医学研究之间的区别。,赫尔辛基宣言,“ 研究参与者的利益重于科学和社会利益” 应当有书面同意 当参与者与研究者有依赖关系时应当特别留意 有节制地使用安慰剂 尽可能获益,美国的国家研究法 贝尔蒙特报告（1979年） 保护人体研究对象的美国联邦政策（1991年） 我国的人体试验保护政策,医学科学国际组织理事会 (CIOMS) 指南,纽伦堡,赫尔辛基,CIOMS,知情同意 在发展中国家的研究 保护弱势群体 负担与利益的分配 伦理委员会的作用,人体实验伦理原则,医学目的原则,人体实验必须以改进疾病的诊断治疗和预防方法及提高对疾病病因学和发病机制的了解为目的，从根本上促进医学的发展和人类的健康利益。,维护被试利益原则,人体实验的实验者在任何时候任何情况下都应把受试者的切身利益放在优先考虑的地位，不能只顾及医学研究或借为今后其他人的利益之名而牺牲病人的根本利益。,罗氏公司研制的治疗心力衰竭的新药“达利全”的临床药理实验： 参与实验的病人与医院签署了“知情同意书”后，分为服用传统药物的“对照组”和服用“达利全”的治疗组。实验方式是双盲的。当实验进行到三分之一的时候，医生们发现，服用新药的“治疗组”病人的死亡率比服用老药“对照组”病人的死亡率降低了35%，这意味着实验再继续，服用老药的“对照组”病人有可能失去很好的治疗机会。 这时，有非医学研究者参加的“伦理道德委员会”决定，中止实验，“对照组”的病人改服已被证实有效的“达利全”。,知情同意的原则,任何人体实验都必须得到被试的知情同意。知情同意在人体实验中有严格的要求：信息公开、信息的理解、自主的同意。,案例,2003年75卷美国胸外科杂志发表中国医学科学院某研究所的一篇文章Value of Radiotherapy After Radical Surgery for Esophageal Carcinoma: A Report of 495 Patients（食管癌手术后放疗的价值：495病例报告）。文后的编者按说：“这篇文章违反了十分重要的伦理标准，病人没有知情及表示自愿的同意，他们同意的是参加治疗。但编者认为该研究提供的信息非常重要和有用。本杂志坚定支持赫尔辛基宣言及其对参加研究的病人的保护，不会轻易发表违反研究伦理原则的研究。”在发表的文章前面发表了一篇题为“不合伦理的研究：知情同意的重要”的长篇评论，说： “这是不合伦理的研究的一例。 ”进而说：由于中国是个“专制国家”，“政治压迫、社会控制、破坏人权、强迫,绝育和流产”，“不讲知情同意”（似乎科学家没有做到知情同意情有可原）。因此，杂志决定发表这篇文章，但同时要发表评论，指出论文不符合伦理。” 该研究所第一作者的解释：这是一项长达12年之久的前瞻性研究计划，观察对食管癌患者进行手术治疗后继续进行放疗其效果与不进行放疗加以比较，结果继续放疗的各方面指标都好。当开始治疗时因一些病人听说是研究就不愿参加，因此没有告诉病人这是一项研究，只是问病人手术后愿意再做放疗还是不做。说这项研究不符合伦理，她表示委屈：“我们一心一意为病人着想，希望找到更好的治疗办法。”经向该所伦理委员会了解，委员会没有审查这个研究方案，因为他们只审查国际研究项目。 问题：1、说这项研究“不符合伦理”是否合适？ 2、第一作者的委屈是否有道理？ 3、该所伦理委员会只审查国际项目，不审查国 内项目，对不对？ 4、该美国杂志的做法有无问题？,因为没有知情同意！,霍普金斯大学研究人员被指控在印度“不正当地实验了一种抗癌药物”。 30个尼日利亚家庭在纽约联邦法院向美国制药业巨子辉瑞公司提起诉讼。 美国哈佛大学公共卫生学院等机构自90年代中期以来在我国安徽进行的一些以大规模采集血样为特征的基因研究，也受到了中美两国学者和媒介的质疑。,知情同意不是一张纸而是一个过程！,误解一：知情同意主要用来保护研究者和医生。 误解二：核心就是在知情同意书上签字。 误解三：一旦签字就必须参加试验。 误解四：知情同意只是试验者的事与临床治疗无关。,科学性原则（随机对照）,1、在充分的实验室、动物试验结果上进行 2、试验设计有严密的科学论证 3、正确设置对照（盲法、安慰剂）,人体实验的伦理审查,1、伦理审查的组织 各级伦理审查委员会。 我国有：医学伦理专家委员会（卫生部、省级卫生行政设立的咨询组织）、机构伦理委员会（医疗卫生机构、科研院所、疾病预防控制和妇幼保健的机构设立）,2、伦理审查的目的 保护所有实际的或可能的受试者的尊严、权利、安全和福利，保障研究结果的可信性，促进社会公正。同时对科研人员也有一定的保护作用。,3、伦理审查的范围 （1）采用现代物理学、化学和生物学方法在人体上对人的生理、病理现象以及疾病的诊断、治疗和预防方法进行研究的活动。 （2）通过生物医学研究形成的医疗卫生技术或者产品在人体上进行试验性应用的活动。在国外，有些国家将心理学研究也包括在伦理审查的范围之内。,4、伦理审查的依据 5、伦理审查的申请 6、伦理审查的原则（参见卫生部修订的涉及人的生物医学研究伦理审查办法） 7、伦理审查的内容（同上） 8、伦理审查的决定：需三分之二伦理委员同意 9、几种特殊伦理审查的要求（同上） 10、伦理审查的监督管理,伦理审查的具体内容,（1）研究者的资格、经验是否符合试验要求。 （2）研究方案是否符合科学性和伦理原则的要求。 （3）受试者可能遭受的风险程度与研究预期的受益相比是否合适。,（4）在办理知情同意过程中，向受试者（或其家属、监护人、法定代理人）提供的有关信息资料是否完整易懂，获得知情同意的方法是否适当。 （5）对受试者的资料是否采取了保密措施。 （6）受试者入选和排除的标准是否合适和公平。