常见心律失常处理课件

心律失常 长征医院心内科 廖德宁,心律失常治疗,去除病因 调整心律,一、 物理治疗 （兴奋迷走神经）,(一) 刺激咽喉 (二) 屏气 (三) 压迫眼球 (四) 颈动脉窦按摩,二、药物治疗,适应证 剂量 用法 副作用 注意事项： 抗心律失常药的致心律失常作用,(一).抗快速心律失常药,I类：膜稳定剂 II类：-受体阻滞剂 III类：动作电位延长剂 IV类：钙阻滞剂,抗快速心律失常药 I类：膜稳定剂,Ia类: 延长动作电位时间 奎尼丁 适应证：AF&AFL的转复及防止复发 用法及剂量：口服 副反应：金鸡纳反应、奎尼丁晕 厥 注意事项：,抗快速心律失常药 I类：膜稳定剂,Ib类: 缩短动作电位时间 利多卡因 适应证：AMI、心脏术后或洋地黄毒性所致室性心律失常 用法与剂量：静脉 副作用：中枢兴奋与抑制,抗快速心律失常药 I类：膜稳定剂,Ic类: 不改变动作电位时间 普罗帕酮 适应证：正常心脏的心律失常 用法：口服、静脉 副作用：负性肌力、频率、传导。,抗快速心律失常药 II类：-受体阻滞剂,普奈洛尔 适应证： 窦速、SVT、AF&AFL。 用法：口服、静脉 副作用：负性肌力、频率与传导；诱发哮喘 阿替洛尔 美托洛尔,抗快速心律失常药 III类：动作电位延长剂,延长动作电位时程及有效不应期 胺碘酮 适应证：恶性室性心律失常及房颤。 药代动力学：口服起效慢、半衰期长（三室模型） 用法：静脉、 口服 副作用：甲状腺功能障碍，窦缓，AVB，TDP，肺纤维化 索他洛尔,抗快速心律失常药 IV类：钙阻滞剂:,维拉帕米 适应证：SVT、特发性室速 用法：5mg/10分钟，IV. 无效15min 后可重复一次 副作用：负性肌力和传导、低血压 地尔硫唑,(二). 抗缓慢性心律失常药 （增加自律性与传导性药物）,抗胆碱药 阿托品 受体兴奋剂 异丙肾 乳酸钠克分子溶液,三. 电学治疗,(一). 心脏电复律 (二). 人工心脏起搏,(一). 心脏电复律,以瞬间高压电流终止快速异位节律 1. 非同步: 室颤、室扑 2. 同步: 房颤、房扑、室速等 心内低能量电复律 埋藏式自动心脏除颤器 心脏起搏转复除颤器,(二). 人工心脏起搏,单心腔起搏器 双及多心腔起搏器 频率应答起搏器 抗心动过速起搏器,缓慢性心律失常的处理,单心腔起搏器,双心腔起搏器,四外科治疗,（一）手术切断旁道传导束治疗预激综合征。 （二）手术切除室壁瘤治疗室性心律失常 （三）心房迷宫术治疗房颤。,我不要开刀!,五.消融治疗(Ablation),经导管应用物理或化学方法以毁损心律失常相关组织。 导管射频消融：采用500KHz的射频电流，仅有加热作用，故损伤小，无痛苦，并发症少，可根治多种快速性心律失常。,射频消融：仪器和技术,一. 窦性心律失常,正常窦性心律心电图特点：,窦性P波: I、 II和avF, avR P-R间期0.12s P波频率60100次/分 P-P间期相差0.12s,1.窦性心动过速,定义： 成人窦性频率100次/分 临床意义: 生理：烟、酒、体力、情绪 。 病理： 发热、甲亢、贫血、缺氧、心肌缺血、 心衰。 药物：氨茶碱、阿托品、麻黄素等 处理: 祛除病因. 酌情选用镇静剂，阻滞剂等.,2.窦性心动过缓,定义：窦性频率60次/分. 临床意义: 生理：青年人, 运动员与睡眠状态。 病理：颅内疾患, 缺氧, 甲低, 黄疸, 窦房 结病变, 急性下壁心梗。 药物：拟副交感药, 抗心律失常药。 处理: 无症状者无须治疗。,3.病窦综合征 (sick sinus syndrome),窦房结及其周围组织的器质性病变起搏及传导障碍各种临床表现 窦性停搏: 窦房及房室传导阻滞: 窦性心动过缓: 房颤: 快-慢综合征:,窦性停搏,窦性停搏,二. 过早搏动,房性早搏 结性早搏 室性早搏,病因,生理：吸烟、喝酒、咖啡、失眠、疲劳。 机械刺激：心脏导管、手术。 药物：洋地黄 病理：低钾、缺氧、肝胆疾病等。 心脏病：,室性早搏,早搏的防治,心理治疗 药物： AMI：利多卡因 心脏病：阻滞剂、III类（胺碘酮、司他 乐尔） 非心脏病：普罗帕酮、美西律 射频消融：频发、RVOT,三. 阵发性心动过速,室上性心动过速 室性心动过速,1.室上性心动过速,常见心律失常， 95%为希氏束以上组织折返激动所致。按折返环部位分为四类： 房室结折返性心动过速（AVNRT） 房室折返性心动过速（AVRT） 窦房折返性心动过速（SART） 房内折返性心动过速（IART） I型心房扑动,室上性心动过速的防治,手法治疗 药物：普罗帕酮、维拉帕米、ATP、 胺碘酮、 电复律：50100J 射频消融：首选治疗,2.室性心动过速,自发连续3个以上或刺激诱发连续6个以上快速和畸形QRS波群，频率120180次/分，节律不很规整，窦性P波与QRS波群无关，可见心室夺获或/和融合波。 30秒为非持续性；30秒或30秒意识丧失为持续性VT。 按QRS分单形和多形VT，多形VT伴Q-T延长为TdP。,房室分离,心室夺获或/和融合波,左室心动过速,QT正常的多形性室速：发生于心绞痛发作时,TDP：发生于静脉注射普鲁卡因酰胺过程中,室速的防治,特发性室速: 射频消融、阻滞剂、维拉帕米 右室流出道： 左室分支性室速： 缺血性心脏病室速: 药物、ICD 急性心肌梗死：利多卡因 心肌梗死后：胺碘酮、 阻滞剂、ICD 心肌病室速：胺碘酮、ICD 扩张性: 束支折返性室速- 射频消融 肥厚性: ICD、阻滞剂,射频消融,四. 扑动与颤动,心房扑动与颤动 心室扑动与颤动,1.房扑与房颤,病因: 高心、二尖瓣狭窄、冠心、 甲亢、肺心、心肌病、病窦、预激。 临床意义: 诱发和加重心衰及心绞痛, 可引起动脉栓塞和中风. 治疗: 控制心室率-洋地黄、钙和阻滞剂 复律: 药物胺碘酮、奎尼丁 直流电 抗凝：华法林、阿司匹林,2.室扑与室颤,心肌呈快速而不协调的扑动或乱颤 原发性室颤：无循环衰竭基础上发生的室颤。 继发性（临终前）室颤：循环衰竭基础上发生的室颤。,临床表现,大动脉（颈、股动脉）搏动消失 血压测不到 意识突然丧失 心音消失,室扑与室颤,病因,1.冠心病，尤其是急性冠脉综合征、室壁瘤、心肌梗死后EF小于40%者。 2. 心肌炎和心肌病：扩张性和肥厚梗阻性 3. 瓣膜病：尤其是主动脉瓣病变合并心绞痛或心衰者。 4. Q-T间期延长综合征。 5. 病窦综合征或AVB所致的严重心动过缓。 6. 低血钾。,病因,7.电击或雷击 8. 低温 9. 药物：洋地黄中毒；抗心律失常药, 特别是引起Q-T间期延长的药物； 10. 预激综合征，尤其是合并房颤，旁道不应期270ms； 11. 二尖瓣脱垂。 12.先天性心脏病,室颤处理,Airway 气道通畅 Breathing 人工呼吸 Circulation 心脏按压 Defibrillation 电复律 Electrolytes 电解质,五. 传导阻滞,窦房传导阻滞 房室传导阻滞 室内传导阻滞,1.窦房传导阻滞（SAB）,窦房结冲动传入心房时受阻. I度: 窦房传导时间延长 II度: 部分窦房结冲动不能传入心房. III度: 全部窦房结冲动不能传入心房.,2. 房室传导阻滞(AVB),心房冲动传导至心室的时间延长、 （部分或全部）受阻。 阻滞部位可在心房、房室结、希氏束及/或束支。 I度AVB: P-R延长 II度AVB: Mobitz I &II型 III度AVB:室房分离,房室传导阻滞治疗,I 度或 Mobitz I 型-去因 Mobitz II 型及III度：起搏器,II度I型AVB,II度II型AVB,III度AVB与VVI起搏器,3.室内传导阻滞,阻滞发生于希氏束以下的传导系统. 病因: 冠心病, 风心病, 心肌病, 束支系统纤维性变, 高心病, 先心病等. 1.右束支传导阻滞: 细长,易于阻滞. 2.左束支传导阻滞: 粗,分支早. 病理意义较大. 3.