创伤性凝血病

创伤性凝血病,云南省第二人民医院 ICU,,Company Logo,按国际命名法编号的凝血因子 编号 同义名 因子 纤维蛋白原（fibrinogen） 因子 凝血酶原(prothrombin) 因子 组织凝血激素(tissue thromboplastin) 因子 Ca2+ 因子 前加速素(proaccelerin) 因子 前转变素(proconvertin) 因子 抗血友病因子(antihemophilic factor,AHF) 因子 血浆凝血激酶(plasma thromboplastin component,PTC) 因子 Stuart-Prower因子 因子 血浆凝血激酶前质(plasma thromboplastin antecedent,PTA) 因子 接触因子(contact factor) 因子 纤维蛋白稳定因子(fibrin-stabilizing factor),,Company Logo,外源性凝血系统,组织因子,凝血酶原激活物,凝血酶原,凝血酶,a,a,Ca2+,组织损伤,Ca2+,a,Ca2+,纤维 蛋白原,纤维蛋白,交联纤维蛋白凝块,a,Ca2+,a,磷脂蛋白；血管外组织、脑、肺、胎盘,,Company Logo,陈xx、男、20岁。 因“被机器绞伤右肩，疼痛、流血、活动受限四小时余” 入院。 诊断： 1、失血性休克；2、胸部闭合伤；3、右肩毁损伤，右侧开放性漂浮肩；4、全身多处软组织挫伤。,,Company Logo,实验室检查 2013-3-7 输血600ml 血浆400ml HB 57g/L PLT 123x109 PT 20.8s INR1.76 FIB 0.38g/L TT25.8s APTT 45.9s D2 0.9ug/mL FDP 2.8ug/mL AT3 89% PPP(-),2013-3-8 输血900ml 血浆500ml HB 63g/L PLT 91x109 PT 19.9s INR1.76 FIB 1.39g/L TT 115.8s APTT 107.6s D2 4.2ug/mL FDP 6.0ug/mL AT3 45% PPP(-),,Company Logo,2013-3-9 输血1200ml 血浆800ml HB 55g/L PLT 68x109 PT 18.8s INR1.66 FIB 3.36g/L TT14.9s APTT 42.2s D2 4.9ug/mL FDP 9.1ug/mL AT3 36% PPP(-),,Company Logo,2013-3-13 HB 80g/L PLT 81x109 PT 17.9s INR1.59 FIB 3.64g/L TT19.1s APTT 45.7s D214.5ug/mL FDP 21.5ug/mL AT3 35% PPP(-) 患者病情好转，转专科治疗,,Company Logo,创伤性凝血病是是严重创伤失血性休克患者的独立危险因素。 创伤性凝血病往往进展为合并低体温、酸中毒的“致死性三联征”。,,Company Logo,低体温,酸中毒,凝血紊乱,,Company Logo,长期以来，人们对创伤性凝血病认识不足，认为该病是接受大量液体复苏后才发生，将其归因于凝血因子的丢失、消耗和稀释，以及由酸中毒和低体温导致的凝血因子功能障碍。 其实，伤员在到达医院时就有凝血病，他们的死亡率是那些没有凝血病者的4倍.,,Company Logo,创伤性凝血病、不可控制出血，导致患者死亡占创伤相关死亡的30%-40%, 通过早期处理可降低院内死亡率。 创伤后的凝血病表现为PT和APTT延长、PLT计数和Fbg水平降低等。,,Company Logo,创伤性凝血病的病理因素,一. 组织损伤 二. 休克 三. 低体温 四. 代谢性酸中毒 五. 血液稀释 六. 炎症反应,,Company Logo,组织损伤 是创伤性凝血病发生的基础 1、内皮细胞损伤，内皮下的型胶原和TF暴 露，通过与vWF、血小板及因子结合，激活凝血进程。 2、受损的内皮细胞释放t-PA增加，纤溶酶激活，使机体的纤溶活性增强。 3、凝血因子减少或功能受损，纤溶活性增强进从而增加出血，加重凝血病。,,Company Logo,休克 组织低灌注，内皮细胞释放血栓调节蛋白增多，通过与凝血酶结合而抑制其功能，同时还激活蛋白C和抑制、因子的功能，导致机体抗凝活性增强。 内皮细胞损伤和休克是诱发创伤凝血病的两个关键因素。,,Company Logo,血液稀释 创伤早期血液稀释并不是凝血病的主要原因。创伤失血可以直接丢失凝血因子，体液从细胞内和组织间隙向血管内转移、后续的大量液体复苏导致凝血因子稀释。,,Company Logo,低体温 低温主要是抑制血小板的激活和聚集，这是通过影响vWF、血小板表面GP Ib/IX复合体的结合而起作用。 只有在32以下的低温时，才会较明显地降低凝血因子的活性。,,Company Logo,酸中毒 可以抑制各种凝血因子的活性，也促进纤维蛋白原的降解。 Meng等发现当pH从7.4降到7.0时，Fa的活性降低90，Fa/TF复合体活性降低55，Fa/a触发的凝血酶原激活率降低70。,,Company Logo,大量血液丢失 组织间液进入血管 大量输液 血液稀释 大量库血 低体温（临床小于364小时或中心体温34） 酸中毒（pH 7.2),凝血紊乱,,Company Logo,等渗晶体液,严重创伤 大量失血 失血增加 大量晶体液复苏 血液稀释 加重凝血病,,Company Logo,炎症反应 创伤是诱发炎症反应的一个重要因素，后者同样影响凝血的过程。 单核细胞可以表达组织因子并黏附到损伤部位的血小板上，炎症反应引发内皮细胞损伤，通过血栓调节蛋白蛋白C途径激活抗凝系统，从而影响凝血病的发生。,,Company Logo,诊断标准,1、 实验室指标 凝血酶原时间（PT）18s、 部分凝血活酶时间（APTT）60s或国际标准化比 值（INR）1.5、 血小板、 纤维蛋白原、 其中PT异常比APTT异常更为常见，但APTT异常预测不良预后的特异性更好。,,Company Logo,2、 临床表现 缺乏特异性症状和体征，可以根据创面、浆膜表面、皮肤切缘、血管穿刺处等部位的广泛渗血来初步判断。,,Company Logo,治疗,损伤控制性复苏（DCR）： 允许性低血压复苏； 预防低体温； 纠正酸中毒； 早期纠正凝血病。,,Company Logo,中华医学会重症医学分会低血容量休克复苏指南（2007）,推荐意见，对出血未控制的失血性休克患者，早期采用控制性复苏，收缩压维持在80-90mmHg，以保证重要脏器的基本灌注，并尽快止血；出血控制后再进行积极容量复苏。对合并颅脑损伤的多发伤患者、老年患者、及高血压患者应避免控制性复苏。,,Company Logo,损伤控制性复苏治疗原则： 1、重建“稳定”血流动力学限制性容量复 苏； 2、治疗创伤性凝血病； 3、纠正酸中毒和低体温。,,Company Logo,目标： 控制由凝血病引起的失血 早期使用血制品 晶体液限量 纠正酸中毒 防止低体温,,Company Logo,早期积极补充凝血底物,对于创伤大出血患者（预期24小时内输入8-10U浓缩红细胞），应尽早输入血浆、冷沉淀、凝血酶原复合物、纤维蛋白原等，要求在输注首剂红细胞的同时就能够给予。 Holcomb等回顾了16家一级创伤中心收治的467例接受大量输血患者的资料，血浆、血小板、红细胞按1:1:1的比例输注对预后有利。,,Company Logo,严重创伤出血处理的欧洲指南（2010年版） 推荐将血红蛋白浓度维持在7-9g/dl。(1C) 应尽早地监测并维持凝血功能正常。(1C) 推荐大量输血时监测钙离子浓度。(1C) 大量输血后如果钙离子浓度低或心电图提示存在低钙血症，建议补充氯化钙溶液。(2C),,Company Logo,对出血的创伤患者考虑使用抗纤溶药物。(2C) 推荐监测所有患者的纤溶功能，对于明确存在纤溶亢进的患者应给予抗纤溶药物。(1B) 氨甲环酸的建议剂量是首剂10-15mg/kg，随后每小时1-5mg/kg。-氨基乙酸是首剂100-150mg/kg，随后每小时15mg/kg。如果有可能，应根据血栓弹力图指导抗纤溶治疗。一旦出血得到有效控制，应停止使用抗纤溶药物。(2C),,Company Logo,对严重出血患者，应尽快使用新鲜冰冻血浆，无须等待凝血检查结果，同时提高凝血酶原复合物使用的推荐级别（推荐级别1B）； 对于大量出血的患者，推荐早期使用冻融的新鲜冰冻血浆。(1B) 推荐的起始剂量为10-15ml/kg。然后根据凝血功能和其他血液制品的输注量来决定进一步输注的剂量。(1C),,Company Logo,推荐输注血小板以维持其计数大于50109/L。(1C) 对于严重大出血或伴有创伤性脑损伤的多发伤患者，要将血小板计数维持在100109/L以上。(2C) 推荐输注的起始剂量为48单位血小板或1个全血单位的血小板成份。(2C),,Company Logo,如果出血明显且血栓弹力图表现为功能性纤维蛋白原缺乏或血浆纤维蛋白原低于1.5-2.0g/l，应输注纤维蛋白原或冷沉淀。(1C) 纤维蛋白原推荐的起始剂量为3-4g。冷沉淀的起始剂量为50mg/kg，对于70kg的成人而言，大约相当于15-20单位。根据血栓弹力图和纤维蛋白原水平决定是否继续输注。(2C),,成分 纤维蛋白原（mg） 凝血因子 新鲜冰冻血浆（4个单位） 1600 1 ml FFP含有1单位的各种凝血因子* 冷沉淀（10u） 12001500 /VWF因子： 8001000单位 机采血小板（610u） 300 3109血小板相当于 200250 ml血浆 红细胞悬液（4个单位） 50300 无,,有心肺疾患或低氧血症的病人，输血指征定在 100g/L；无心肺疾患的年轻病人,Hb在80100g/L 血小板5109/L，紧急输血小板:20 109/L，有发热或感染要输；侵入性检查或腹部手术应将血小板提升至50109/L；关键部位的手术（如脑、内眼等）应将血小板提升100109/L。,,FIB低于0.8-1.0g/L即可影响PT和APTT，临床上使用冷沉淀补充。目前多数指南以1.0g/L为FIB最低界限。 seminars in hematology,2006,43:S59-63,,Company Logo,止血药物 基因重组因子（rFa）：通过促进组织因子介导的凝