《子宫内膜癌的诊治进展》课件

Endometral Ca,1,Endometral Ca,2,子宫内膜癌的诊治进展,北京大学人民医院妇产科 魏丽惠,Endometral Ca,3,子宫内膜癌流行病学,是女性生殖道常见的妇科恶性肿瘤之一，发病率仅次于子宫颈癌，约占女性生殖道肿瘤的20%30% 近年来发病有增高的趋势，美国在过去的二十年间，子宫内膜癌患者的死亡率增加一倍。 有年轻化趋势，在发达国家，40岁以下患者由2/10万增长为4050/10万. (Sorosky 2008) 2002年全球约有198 783例子宫内膜癌，其中50 327人死亡，发病率6.5/10万，为女性全部恶性肿瘤的第七位，死亡率为1.6/10万。 (Parkin et al. 2005),Endometral Ca,4,子宫内膜癌流行病学,在我国，尽管缺乏全国详细的统计资料，但子宫内膜癌也呈现上升状态。 对2004-2005年中国恶性肿瘤死亡抽样回顾调查，前十位恶性肿瘤死亡率中，女性恶性肿瘤死亡率: 子宫恶性肿瘤死亡率为4.32/10万，位居的第七位; 子宫颈癌为2.84/10万，位于第九位。 卫生部2008年中国卫生统计提要,Endometral Ca,5,子宫内膜癌分型,I 型：雌激素依赖型，约占子宫内膜癌80。 发生在绝经前或围绝经期妇女、 多为晚绝经 (50岁)，肥胖， 合并高血糖、高脂血症等内分泌代谢疾病 大多伴有子宫内膜不典型增生、 分期早、进展慢。 组织类型：主要为子宫内膜腺癌.,Endometral Ca,6,子宫内膜癌分为两型,型：非激素依赖型，占1020%。 发病与高雌激素无关，无内分泌代谢紊乱， 发生在绝经后， 伴有萎缩性内膜， 分化差，侵袭性强。 包括： 浆乳癌（Uterine papillary serous carcinoma，UPSC）、 透明细胞癌(clear cell carcinoma)等。,Endometral Ca,7,PTEN/P53与子宫内膜癌,与预后关系密切的蛋白P53蛋白和PTEN蛋白； PTEN蛋白在激素依赖性内膜癌中呈高表达； P53突变与肿瘤组织类型有关，在子宫内膜样癌的发生率为10%，而在浆液性腺癌中则高达90%。 目前国内已有不少三级医院对子宫内膜癌患者常规进行P53蛋白和PTEN蛋白免疫组化，来进行初步的分子分型。,Endometral Ca,8,子宫内膜增生 ISGP(1987）/WHO(1994,2003),特点：以细胞的异型性改变作为评估有无恶变倾向 的重要标志 良性增生： 不伴非典型性的单纯性增生 不伴非典型性的复杂性增生； 非典型增生（癌前病变）： 单纯性增生伴非典型性 复杂性增生伴非典型性。,Endometral Ca,9,内膜增生与内膜癌,单纯增生、复杂增生为良性病变，绝大部分预后好，仅有少部分可在10 年左右发展为癌 单纯增生 随访15年1%可发展为癌 80%病变可自然消退 复杂增生 随访13年，3%可发展为癌， 83% 消退,经孕激素治疗85% 可逆转。 非典型增生的病理分级与癌： 轻-15%；中-24%；重-45% 。 关键对孕激素治疗反应。,Endometral Ca,10,子宫内膜增生的转归,Kuman RJ,1985,Endometral Ca,11,月经期 增殖期 排卵期 黄体期,正常子宫内膜周期性变化,增生期 早期分泌期 晚期分泌期（月经前期）,萎缩性子宫内膜,Endometral Ca,12,单纯性增生 （simple hyperplasia）,复杂性增生 （complex hyperplasia）,功能性子宫出血时 子宫内膜可呈以上两种变化。,不典型增生 （ atypical hyperplasia）,Endometral Ca,13,子宫内膜癌病理组织类型 国际妇科病理协会（ISGP）1987,子宫内膜样腺癌 Endometrioid carcinoma （1）纤毛状腺癌 Ciliated adenocarcinoma （2）分泌型腺癌 Secretory adenocarcinoma （3）乳头状腺癌 Papillary，villoglandular adenocarcinoma （4）腺癌伴鳞状上皮化生Adenocarcinoma with squamous differentiation (不再用腺棘癌和腺鳞癌的名称),Endometral Ca,14,子宫内膜浆乳癌 子宫内膜透明细胞癌 Serous carcinoma Clear cell carcinoma,Endometral Ca,15,临床分期（FIGO，1974） 手术病理分期（FIGO，1988 ） （FIGO，2009）,子宫内膜癌FIGO分期,Endometral Ca,16,手术病理分期（FIGO，1988，2009 ） Surgical Stage,2009b,2009 ,b,a,b,c,a,b,2009 a,Endometral Ca,17,手术病理分期（FIGO，1988，2009 ） Surgical Stage,a期：癌瘤浸润膀胱或直肠粘膜 b期：远处转移,c2,c1,腹腔冲洗液,a,b,c,Endometral Ca,18,子宫内膜癌分期（FIGO 2009 ）, 肿瘤局限于子宫体 A 肿瘤浸润深度 1/2 肌层 B 肿瘤浸润深度 12 肌层 肿瘤侵犯宫颈间质，但无宫体外蔓延 肿瘤局部和（或）区域扩散 A 肿瘤累及浆膜层和（或）附件 B 阴道和（或）宫旁受累 C 盆腔淋巴结和（或）腹主动脉旁淋巴结转移 C1 盆腔淋巴结阳性 C2 腹主动脉旁淋巴结阳性和（或）盆腔淋巴结阳性 肿瘤侵及膀胱和（或）直肠黏膜，和（或）远处转移 A 肿瘤侵及膀胱或直肠黏膜 B 远处转移，包括腹腔内和（或）腹股沟淋巴结转移,Endometral Ca,19,子宫内膜癌诊断中关注的几个问题,Endometral Ca,20,诊断中的几个关注问题,75%子宫内膜癌均为早期患者，极早期可无症状。阴道出血是最常见的症状，可发生在任何年龄妇女，因此仅根据症状难以确诊。 由于子宫内膜癌缺乏特有的临床症状，术前主要通过辅助检查诊断并确诊。 目前多以行分段诊断性刮宫、阴道彩色B超、宫腔镜下活检、PET、CT、MRI检测,进行术前病理诊断及临床分期。,Endometral Ca,21,辅助诊断,（1）子宫内膜活检：分段诊断性刮宫； （2）B超检查：阴性预测值96% 。 术前诊断子宫腔病变的敏感率为98.7%， 内膜癌符合率75.5%； 绝经后5mm，年龄60岁伴流血为高危患者.,Endometral Ca,22,辅助诊断,（3）宫腔镜检查：可直视下观察病变情况， 取活体组织行病理学检查；注意膨宫剂压力80mmHg。 争论焦点：宫腔镜手术中介质经输卵管逆流入盆腹腔， 可否引起转移？ 术前接受宫腔镜诊断的子宫内膜癌43例FIGO期病例生存： * 术中腹腔冲洗液细胞学均为阴性（95%CI: 08.2%）， 术前宫腔镜诊断距手术时间平均33.5天； * 随访术后5年： 带瘤生存率 91.8%， 无复发生存率 85.4%。 (Biewenga et al. 2004) 宫腔镜检查不影响子宫内膜癌的生存预后。,Endometral Ca,23,辅助诊断,（3）MRI、CT及PET CT：显示侵肌深度、腹腔脏器转移、 腹膜后淋巴结转移。 MRI：准确显示病变范围、肌层受侵深度和盆腔淋巴结转移情况，有利于子宫内膜癌术前分期。 期准确率为 88.9%,期为 75%,/期为84.6 %. PET: 均出现18F-FDG聚集病灶，有利于发现病灶 ， 但对子宫内膜癌术前分期的诊断欠佳。,Endometral Ca,24,IIB期子宫内膜癌， 侵及宫颈粘膜及基质。,IA期子宫内膜癌， 子宫内膜不规则增厚， 局部形成菜花样肿块， 肌层未见受累,子宫内膜癌MRI影像,Endometral Ca,25,辅助诊断,（5)血清标记物检查 CA125、CA19-9、CEA、 CP2， 人附睾分泌蛋白4 （Human Epididymis Secretory Protein 4, HE4 ） 在95%的特异度下CA125的敏感性较低，I期内膜癌只有20.8%，IIIV 期敏感性为32.9%。 在早期和晚期内膜癌中HE4 优于其它的肿瘤标志物，比CA125的敏感性高。 HE4与CA125联合使用优于单独使用CA125。HE4与CA125联合使用能提高诊断率。 (Moore et al. 2008),Endometral Ca,26,子宫内膜癌卵巢保留问题,原则上均应切除双侧卵巢。 * 多为激素依赖型疾病；* 12%出现卵巢转移。 保留卵巢指征： 年轻40岁 a期G1 腹腔细胞学阴性 术前术中未发现可疑腹膜后淋巴结 雌孕激素受体均阳性 患者迫切要求 有较好的随访条件。,Endometral Ca,27,年轻患者保留生育功能子宫,有生育要求高、中分化的非典型增生、子宫内膜癌年轻患者应用保守治疗使其生育。 有迫切要求； 早期、低危型 有随访条件 完成生育后应行手术治疗。 期子宫内膜癌手术后给予内分泌治疗（大剂量孕激素），未见对提高生存有益。,Endometral Ca,28,由于保留生育功能应用孕激素治疗是有风险的， 应严格选择患者，于治疗前后仔细评估 注意征得患者及家属的理解， 有条件者最好治疗前行宫腔镜检查，确定病灶的范围，并经影像学检查除外淋巴转移。,年轻患者保留生育功能子宫,Endometral Ca,29,子宫内膜癌保留生育功能治疗,大剂量孕激素治疗36月，并于治疗后定期监测子宫内膜癌病灶到变化。 在治疗3个月时应用宫腔镜评估内膜变化。 如病理证实内膜逆转，应尽早给与促排卵药物， 并在患者完成生育功能后进行子宫切除。 我国浙江大学妇产医院也报道了对6例A期子宫内膜癌经大剂量孕激素治疗后，4例完全缓解，3例妊娠并成功分娩。,Endometral Ca,30,35例2143岁（中位年龄39岁）I期子宫内膜腺癌患者予以大剂量孕激素保守治疗， 刮宫病理学证实: 完全缓解(CR)22例（62.9）， 9例（40.9）复发(2-12M) 部分缓解1例（2.9）， 持续性的疾病12例（34.3）。 10/12例（83.3）妊娠，8/10成功分娩。 （ Hahn ，2009）,子宫内膜癌保留生育功能治疗,Endometral Ca,31,子宫内膜癌A期患者单独应用宫腔镜切除局部病灶或宫腔镜切除局部病灶联合应用大剂量孕激素治疗后成功生育。 报道治疗6例A期的子宫内膜癌年轻患者，行宫腔镜下病灶切除和甲地孕酮160mg口服治疗后，4例（66%）治疗后生育。 Mazzon（2010年，Fertil Steril）,年轻子宫内膜癌患者保留生育功能,Endometral Ca,32,年轻子宫内膜癌患者保留生育功能,日本学者对15例有生育要求高、中分化的子宫内膜癌患者单独应用大剂量MPA治疗， 13例患者随访10146个月无瘤生存，2例患者顺利分娩3个婴儿。 Imai ，2003,Endom