课件：卵巢过度刺激综合症发病机理及诊治.ppt

卵巢过度刺激综合症 发病机理及诊治,上海交通大学附属仁济医院 生殖医学中心 赵晓明,卵巢过度刺激综合征 （ovary hyperstimulation syndrome，OHSS）,发生于应用促排卵药物后的严重并发症 总体发生率约占接受促排卵患者的20%,OHSS特征及病理生理改变,特征 卵巢体积增大 毛细血管通透性增加 病理生理改变 体液从血管内大量渗出，导致胸腹水形成 血液浓缩，电解质紊乱 肝肾功能受损及血栓形成，继续发展甚至可危及生命,发病机理,OHSS发病机制至今不明 一种医源性疾病 最常发生于辅助生殖技术中为获得多个卵泡发育，从而提高成功率而施行控制性超排卵(COH)后，也可发生于排卵障碍妇女药物诱发排卵时,OHSS发病机制一些公认的理论,肾素-血管紧张素-醛固酮系统 血管内皮生长因子 前列腺素 血管通透因子,肾素-血管紧张素-醛固酮系统,卵巢存在肾素-血管紧张素-醛固酮系统。外源性或内源性的hCG均可使血液及卵泡液中的肾素原增加，使其向肾素的转化增加，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统。通过该系统的最终活性产物血管紧张素，影响血管生成，并增加毛细血管的通透性。,血管内皮生长因子,血管内皮生长因子（VEGF）是异致OHSS血管通透性增加的主要因素。超排卵过程中，高水平的雌激素及hCG的使用诱导了VEGF的合成，VEGF水平升高引起血管内皮细胞增殖和毛细血管通透性增加。,前列腺素,促超排卵药物使患者体内雌激素水平较高，以及hCG的使用可活化花生四烯酸转变成前列腺素所需要的环氧酶，二者共同促进前列腺素的分泌，使组织胺产生增加，并因而使毛细血管通透性增加，产生胸水和腹水。,血管通透因子,超排卵使卵巢颗粒细胞的血管通透因子mRNA的表达增加，从而使血管通透因子的水平上升。此外，超排卵可使淋巴细胞和巨噬细胞分泌更多的细胞因子，包括肿瘤坏死因子和白细胞介素-1、2、6、8。某些炎症介质的增加，如组织胺、五羟色胺，可造成毛细血管损害，毛细血管扩张和通透性增加。,诊 断,临床表现,发病时间 在hCG注射后3-10天 妊娠则出现于hCG注射后12-17天 此时与内源性hCG增高有关，双胎妊娠时更甚,临床表现,主诉 恶心、呕吐、腹胀、腹围增大、气急、体重增加、少尿 体检 胸水、腹水、甚至心包积液，成人呼吸窘迫综合症，血管栓塞，甚至多脏器衰竭,临床表现,实验室检查 血液浓缩，电解质紊乱，高凝状态，肝肾功能受损 超声检查 卵巢体积增大，胸、腹水、心包积液等,临床上较常用的分类,轻度 主诉症状加卵巢体积增大至5cm 发生率为8-23%。 中度 轻度症状加超声发现腹水，卵巢体积5cm-12cm 发生率为1-6%。,重度 中度症状加临床腹水伴或不伴胸水、呼吸困难、血液浓缩，电解质紊乱，高凝状态，肝肾功能受损 发生率为0.2-1.8%。 极重度 危及生命体症：血管栓塞症、成人呼吸窘迫综合症,预防与治疗,预 防,OHSS是一种医源性疾病，预防是根本，应谨慎使用促排卵药物,预防措施(1),排卵障碍诱发排卵时，首选克罗米酚，克罗米酚抵抗才使用促性腺激素,预防措施(2),辅助生殖技术施行控制性超排卵(COH)时注意识别高危人群，如 年龄较轻 体形瘦小 有PCOS表现的患者 对存在高危因素的患者应当 减少促性腺激素(Gn)的初始用量 在超促排卵治疗中增加剂量需要十分小心,预防措施(3),在促排卵过程中严密监测 卵泡发育情况 卵巢大小 血E2水平 重视患者的主诉和体征 及时调整Gn用量,预防措施(4),如果 血E24000pg/ml 或双侧卵巢小卵泡数目20个 双侧卵巢径线5cm 患者有明显主诉症状时 应采取相应的预防措施,IVF治疗周期中采取的必要措施,取消周期 减少hCG用量 不注射hCG，直接取卵，进行卵母细胞体外成熟 合成LH或GnRHa(半衰期短3-5h)取代hCG(半衰期长30h),取卵时抽吸所有卵泡 受精后胚胎冷冻不移植 caosting方法：停用几天Gn，继续注射GnRHa，待E2后再用hCG 移植手术后不采用hCG进行黄体支持,白蛋白预防作用? 促性腺激素释放激素拮抗剂的应用 拮抗剂较之激动剂有减少Gn用量之优点,预防措施(5),自然周期ART,治 疗,治 疗 目 的,OHSS是一种自限性疾病，如无妊娠通常10-14天会快速自行消退 治疗目的 提供支持治疗，帮助患者渡过这一时期，避免发生更严重的并发症。,治疗（1）,轻度者 无需特殊治疗 嘱多饮水，高蛋白饮食，注意休息 避免剧烈活动以防止增大的卵巢发生扭转和囊内出血 指导患者自我监护,治疗（2）,中度或重度的OHSS患者应收入病房观察治疗,住院治疗原则,每日记录24h出入量、测腹围、体重 B超观察胸腹水情况 测定肝肾功能、血液浓缩情况、血凝情况,住院治疗（2）,重度OHSS入院时往往处于低血容量状态，可给予 低分子右旋糖苷扩容 血浆或白蛋白20g/日保持胶体渗透压，输液速度为100-150ml/h 平衡液含钾离子不宜使用,住院治疗（3）,必要时胸腹腔穿刺放胸腹水 大量腹水压迫肾脏使肾静脉回流受阻，当持续少尿，肾功能受损时或严重不适，呼吸困难时需放腹水,腹腔穿刺放腹水的注意事项,腹腔穿刺时需B超定位，避开增大的卵巢，可经腹也可经阴道进针 放液时应注意心率、血压，如情况稳定一次可放液3000ml,放腹水后，胸腔积液往往自行逍退，很少需要胸腔穿刺,住院治疗（4）,肝素应用 血液高凝状态时可用肝素5000IU 2次/日，预防血栓形成 糖皮质激素应用 强的松5mg 3次/日以减少液体向胸腹腔渗出,住院治疗（5）,慎用利尿剂 发生于OHSS的少尿主要由肾灌流量不足引起，如在血容量末纠正前使用利尿剂，反而加重血液浓缩，血栓形成。,住院治疗（6）,妊娠加重OHSS症状，且病程廷长，对极严重的OHSS患者，应采用人工流产终止妊娠。,OHSS病例分析,病例1：李X 女 25岁 住院号：41518,病史摘要,主 诉：结婚3年未避孕不孕 月 经 史：平素月经稀发，5-6月行经一次 辅助检查： B超检查示：多囊卵巢 血内分泌LH/FSH2 诊 断： PCOS 盆腔粘连 男方弱精症,治疗史： PCOS未曾正规治疗 04年外院2次AIH 失败 此次我院就诊准备行IVF治疗，手术前予格华止、妈富隆治疗2个月,基础内分泌情况,月经D3内分泌 FSH 5.69IU/L LH 15.26IU/L E2 54pg/ml PRL 16.27ug/l T 0.7nmol/l,基础内分泌情况,左卵巢 直径：27*27*26mm 窦卵泡：直径4mm的8个; 右卵巢 直径：20*23*24mm 窦卵泡：直径4mm的8个,ICSI周期治疗经过,用口服避孕药加GnRH-a超排卵 于7月22日开始妈富隆 1片 1/日*21天,LMP:05.8.11 月经来潮第二天（ 8月12日）予达必佳0.1mg 1次/日，8月13日始加用果纳芬（前3天，225IU/日，后7天 150IU/日）10天 ，共23支 8月23日，测E2 4992pg/ml，停用果纳芬,当晚予hCG 10000IU,8月25日，取卵14个 8月27日，移植2个胚胎入宫腔，移植日E2 900pg/ml，B超未见盆腔积液 。,术后情况,术后15小时开始自觉腹胀，无胸闷、气急不适，拟“IVF术后 OHSS”收住入院 入院查体：T: 37.5 P：94次/分，R：20次/分，BP：110/70mmHg，神清，自主体位，HR94次/分，律齐，两肺呼吸音清，腹软，全腹无压痛，移动性浊音（-），双下肢无浮肿。 既往无肝炎病史，但术前查乙肝二对半示：小三阳，有血小板减少病史。,实验室检查,肝肾功能 GPT 87U/L GOT 135U/L BUN 18.9mmol/l Cr 116umol/l 总蛋白 46.3g/l 球蛋白 17.6g/l 白蛋白 28.7g/l 血常规 WBC 7.6109/l N 75.6% HGB 102g /L PLT 55109/L HCT 0.308L/L 出凝血系列：INR 0.98 PT 11.9S FIB 2.44g/l B超 盆腹腔见液性暗区，深75mm 双卵巢增大 左：79*78mm 右： 85*87mm,入院后诊疗经过,入院后予扩容、输白蛋白等对症处理，监测体重、腹围，记24小时尿量。 住院期间24小时尿量约850ml2000ml,电解质基本正常 9月5日因病人腹胀明显加重，腹围由92cm增加至104cm，不能平卧，腹腔穿刺抽腹水4800ml。 9月8日因病人腹围迅速增加至107cm，腹胀明显，故再次腹腔穿刺抽腹水5000ml。 9月9日尿hCG弱阳性，血hCG125 m IU /ml 9月15日第3次腹腔穿刺抽腹水5000ml,9月17日因血色素、血小板低予输RBC悬液、血小板、血浆对症处理。 9月17日患者因恶心，胃纳差查肝功能：GPT488U/L GOT 374U/L 拟肝功能受损，保肝药物治疗。 9月19日B超：宫内双胎,双侧卵巢增大（左 66*74 ，右 81*64），盆腹腔探及液性暗区，深18.5mm,病例2：伏X X 女 28岁,病史摘要,现病史： 患者因人流术后7年，结婚6年，未避孕未孕，男方少弱精症，HSG示：右输卵管通 而不畅，左输卵管通而欠畅，我院不孕不育门诊就诊,诊断 继发不孕 输卵管因素 男方少弱精症（左隐睾） 治疗方案 ICSI术 长方案超排卵,基础内分泌情况,月经d3内分泌 FSH 8.74IU/L LH 4.90IU/L E2 50pg/ml PRL 8.53ug/l T 3.08nmol/l,基础卵巢情况,左卵巢 23*24*25mm 窦卵泡:直径4mm的6个; 右卵巢 33*32*33mm 窦卵泡: 直径4mm的6个,ICSI周期治疗经过,长方案超排卵 LMP:05.7.8 8月1日起 予达必佳0.05mg 1次/日 8月12日始 加用果纳芬（前3天，225IU/天，后7天 150IU/天 第8天用75IU 共24支） 8月23日 停药，E2 6644pg/ml，当晚予HCG 6000IU,8月25日 取卵39个 8月27日 移植2个胚胎,术后情况,术后入院观察3天，无自觉腹胀，无胸闷、气急不适。 2周后随访,尿hCG(+),谢 谢！ THANK!,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资料仅供参考，实际情况实际分析,主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发