静脉血栓栓塞症预防指南ppt课件

骨科大手术静脉血栓栓塞症 预防指南,深静脉血栓形成 肺栓塞,静脉血栓栓塞症(Venous thromboembolism，VTE) 深静脉血栓形成(Deep venous thrombosis，DVT) 肺血栓栓塞症(Pulmonary thromboembolism，PTE) VTE = DVT + PTE DVT与PTE 同一疾病在不同阶段 不同部位的表现,一个需要整体理解的概念,专用术语与定义,肺栓塞（PE）：是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环 障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综 合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。 肺血栓栓塞症（PTE）：是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺 动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表 现和病理生理特征，占肺栓塞的绝大多数，是最常见的肺栓塞类 型，通常所称的PE即指PTE 。,专用术语与定义,深静脉血栓形成（DVT）：是引起PTE的主要血栓来源，DVT 多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及 其分支，PTE常为DVT的合并症。 静脉血栓栓塞症（VTE）：由于PTE与DVT在发病机制上存在 相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的不同临床表 现，因此统称为VTE。,专用术语与定义,经济舱综合征（economy class syndrome，ECS）：是指 由于长时间空中飞行，静坐在狭窄而活动受限的空间内，双 下肢静脉回流减慢、血流淤滞，从而发生DVT和(或)PTE， 又称为机舱性血栓形成。长时间坐车(火车、汽车、马车等) 旅行也可以引起DVT和/或PTE，所以广义的ECS又称为旅行 者血栓形成 。,流行病学,西方国家：VTE是继冠心病、高血压后第三位常见心血管疾病。,年发病率：DVT 1.0 PTE 0.5,发病率：男性女性（但在生育期妇女略高）。,主要死因：心源性猝死、右心衰竭、呼吸衰竭、复发性PTE。,病死率：仅次于冠心病和卒中。 急性PTE：围手术期和产褥期患者的首位死因，院内非预期死 亡的常 见原因。 国内对PE的警惕性不高,正确诊断率低,误诊率高。重症住院患者病房PE发病率达到2545%。中国估算PE发生人数约120万年。,60.0,76.5,84.0,57.0,11.3,6.0,2.7,19.1,事件发生率 %,35.5,普外手术,THR,TKR,髋部骨折术,0.0,64.3,45.0,40.0,6.9,50.0,36.0,亚洲研究,西方研究,手术后DVT的发生率,0,40,60,80,100,20,Geerts et al. Chest 2004; Leizorovicz et al. Int J Angiol 2004; Piovella et al. J Thromb Haemost 2005,骨科大手术后VTE发生率较高,参考文献: 静脉血栓栓塞（VTE，venous thromboembolism）的预防，第8版ACCP指南. Chest 2008; 133:381-453,该人群处于VTE极高危状态 国外常规血栓预防20余年,亚洲骨科大手术后DVT发病率,02-0703-03 亚洲19个中心407例患者 THR175例（43.0%） TKR136例（33.4%） 髋部骨折手术96例（23.6%） 其中278例（77.6%）静脉造影 入选中心 中国：北京协和 北大人民 上海六院 中国台湾 韩国 马来西亚 菲律宾 印尼 泰国 结果 120例患者（43.2%）发生DVT,AIDA研究,国内,邱贵兴等报道 THA及TKA术后DVT发生率 LMWH预防组 11.8% (8/68) 未预防组 30.8%(16/52) 两组发生率的差异有统计学意义(P0.05) 余楠生等报道 髋关节置换术后DVT发生率 20.6%(83/402) 膝关节置换术后DVT发生率 58.2% (109/187),骨科大手术患者（包括髋、膝置换，髋部骨折手术）均为VTE极高危人群,流行病学调查证实亚洲骨科大手术患者具有很高的DVT 发生率,骨科大手术患者必需常规预防DVT,PTE定义与分型,1.PTE：内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临 床综合征。 2.肺梗塞：PTE发生肺出血或坏死者。 3.大块肺栓塞（massive PTE）：栓塞2个肺叶或以上，或小于 2个肺叶伴血压下降者，SBP90mmHg或下降40mmHg/15m以上 3.非大块肺栓塞（non-MPTE）与次大块肺栓塞（submassive PTE ）：右室运动功能减退者。 4.肺动脉血栓形成：肺动脉原位血栓形成。,临床表现,急性PTE,呼吸困难：不明原因 胸痛：胸膜炎性、心绞痛样 咳嗽 咯血 晕厥 其他：烦躁不安、焦虑 轻重不一！ 无特异性！,症 状,体 征,发热：多为低热 呼吸系统征象： 呼吸急促、干湿啰音、 肺血管杂音、胸膜摩擦音、 胸腔积液 心血管系统征象： 心动过速、心律失常、 肺动脉高压、右心衰竭、 低血压、休克、心跳骤停,最常见症状是呼吸困难，尤其是劳累性呼吸困难，表现为呼吸困难、胸痛、咯血三联征者不足20%。,肺栓塞临床可能性測评表（PTP）,D-Dimer,特异性低，目前采用快速ELISA检测方法。,Brown等一项荟萃分析结果提示： 急性VTE临床低度、中度可能性患者,D-Dimer500ng/ml,可基本排除PTE-DVT。 D-Dimer500ng/ml,出现PTE的概率仅略升高，没有多少实际的辅助诊断价值。,国内有学者报告确诊PTE的30例病人， D-Dimer阳性率87%。,假阳性：生理、病理情况。 假阴性：病史长、栓子小、纤维蛋白溶解异常等。,可疑患者 体征、心电图、超声心动图、D-二聚体、血气分析、心肌酶 高度可疑即可抗凝 肺动脉增强CT或核素肺灌注 危险分层（血压、右心负荷、心肌酶） 高危 中危 低危,急性肺栓塞诊治流程,院外抗凝,溶栓,溶栓,抗凝,骨科大手术患者VTE的危险分度,VTE公认危险因素,1、高龄 7、止血带 2、创伤 8、全身麻醉 3、VTE病史 9、恶性肿瘤 4、肥胖 10、中心静脉插管 5、截瘫 11、静脉瓣功能障碍 6、制动,预防骨科大手术DVT形成的措施,基本预防 物理预防 药物预防,基本预防措施,手术操作轻巧 避免静脉内膜损伤 规范下肢止血带的应用 术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍 常规静脉血栓知识宣教，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动、做深呼吸及咳嗽动作； 术中和术后补液 多饮水 避免脱水 改善生活方式 戒烟戒酒 控制血糖血脂 基本预防措施是所有三项措施中最容易实现、成本最低、性价比最高、副作用最少的，应优先贯彻执行。,物理预防方法,通过物理的医疗行为帮助患者改善静脉血流，促进下肢血流加 速，减少血液滞留，从而达到预防VTE的目的。推荐与药物联合应用 ，单独应用物理预防仅适用于凝血异常疾病、有高危出血风险的患者 ，出血风险降低后，仍建议与药物联合应用，在实施前必须常规筛选 禁忌症。,物理预防方法,梯度压力弹力袜 （GCS）,间歇充气加压装置 （IPC）,足底静脉泵 （ VFP）,物理预防方法,充血性心衰 肺水肿 下肢严重水肿 下肢深静脉血栓症 血栓性静脉炎或肺栓塞 间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于下肢局部情况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）、下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等,禁 忌 证,物理预防方法,与药物预防联合应用 应用前宜筛查禁忌 单独预防仅适用于高危出血风险患者 风险下降后建议与药物联用,注 意 事 项,药物预防方法,普通肝素 低分子肝素（LMWH） 维生素 K 拮抗剂 华法林 Xa因子抑制剂 间接 磺达肝癸钠 直接 利伐沙班,普通肝素,治疗窗窄 需监测APTT并调整剂量 需监测血小板计数 可能会造成(HIT) 长期应用可能会导致骨质疏松,低分子肝素（LMWH）,根据体重调整剂量 皮下注射使用方便 严重出血并发症少 较安全 一般无需常规监测,Xa因子抑制剂,治疗窗宽 固定剂量 无需常规监测 可用于HIT 间接抑制剂 磺达肝癸钠 皮下注射 较依诺肝素效好 安全性相似 直接抑制剂 利伐沙班 应用方便 口服 较LMWH效好 不增加出血风险,新型口服抗凝药物利伐沙班,磺达肝癸钠 （间接Xa因子抑制剂）,利伐沙班,口服,注射,Xa,IIa,TF/VIIa,X,IX,IXa,VIIIa,II,纤维蛋白,纤维蛋白原,ATIII,Adapted from Weitz & Bates, J Thromb Haemost 2005,通过直接抑制Xa因子，抑制 凝血酶的产生和血栓形成 口服，一天一次 无需监测 固定剂量,血栓形成,（凝血酶原）,（凝血酶）,依诺肝素,利伐沙班 10 mg od,RECORD III期临床研究: 研究设计,必须行双侧静脉造影,R,术后68小时,第一天,双盲,静脉造影前一天最后一次给药,30 bid; 2,40 od; 2,40 od; 2,40 od; 5,依诺肝素治疗 (mg); 疗程 (周),3148,2531 (中国:161）,2509 (中国:325）,4541,随机化的患者,利伐沙班治疗 疗程 (周),THR,5,THR,5,TKR,2,TKR,2,*RECORD1, 2 and 3, #RECORD4 术后12-24 h; 随后口服安慰剂3周,手术前晚 RECORD1, 2, and 3,术后1224小时 RECORD4,RECORD2 & 3中国亚组结论,利伐沙班 vs. 依诺肝素 RRR(%) 总结,中国亚组人群结果显示：拜瑞妥预防髋/膝关节置换术后VTE的疗效优于依诺肝素，而出血事件发生率相当，结果与总体研究人群一致,RRR：相对危险度下降,利伐沙班RECORD研究小结,利伐沙班预防全髋/全膝关节置换术后VTE的疗效显著优于依诺肝素 利伐沙班与依诺肝素安全性相当 行全髋关节置换术的患者能从延长疗程的血栓预防中明显受益,维生素K拮抗剂,华法林 价廉 用于DVT的长期预防 缺点 治疗窗窄 个体差异大 需常规监测INR(2.02.5) 3.0增加出血风险 易受药物及食物影响,药物预防注意事项,注意药物使用说明、注意事项和副作用 肝肾功能损害者 LMWH和磺达肝癸钠不适于严重肾损害者 椎管内操作的前后短时间内 避免用抗凝药物 区域阻滞麻醉/镇痛（腰丛） 注意用药 停药及拔管时间,区域阻滞麻醉/镇痛的注意事项,阿司匹林 术前5天停用 华 法 林 避免硬膜外麻醉 或末次给药48hr后拔管 L M W H 末次给药18hr后拔管 肝 素 末次给药812hr后拔管 磺达肝癸钠 硬膜外麻醉/镇痛前不建议用,药物预防禁忌证,近期活动性出血及凝血障碍 骨筋膜室综合征 严重头颅外伤或急性脊髓损伤 血小板低于20109/L 肝素诱发血小板减少症（HIT） 禁用肝素和LMWH 孕妇禁用华法林,绝 对 禁 忌 证,药物预防禁忌证,既往颅内出血 既往胃肠道出血 急性颅内损害/肿物 血小板低于100109/L 类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血,相 对 禁 忌 证,骨科大手术DVT具体预防方案,人工全髋关节置换术（THR） 人工全膝关节置换术（TKR） 髋部周围骨折手术 基本预防 + 物理预防 + 药物预防,THR及TKR后的药物预防,LMWH 术前12hr内不再使用 术后1224hr（硬膜外管拔除后24hr）常规剂量 或术后46hr给予常规剂量一半 次日恢复常规剂量 华法林 术前或术后当晚开始应用 监测INR(2.02.5) 3.0,磺达肝癸钠 2.5mg 皮下注射 术后624hr（硬膜外管拔除后2-4h）开始 利伐沙班 10mg 口服 1次/日 术后610h开始（硬膜外管拔除后610开始）,Xa因子抑制剂,THR及TKR后的药物预防,不建议单独应用低剂量普通肝素 阿司匹林 右旋糖酐 不建议常规预防性置入下腔静脉过滤器预防PTE 高出血风险患者 建议物理预防 风险下降后采用药物联合预防,注意事项,髋部周围骨折术后的药物预防,伤后12小时内手术者 术后1224hr（硬膜外腔导管拔除后24hr）皮下 常规剂量LMWH 或术后46hr给予常规剂量一半 次日常规剂量 磺达肝癸钠 2.5mg 术后624hr 皮下注射 术前或术后当晚用华法林者 需监测INR(2.02.5) 调整药物剂量,髋部周围骨折术后的药物预防,延迟手术者 入院即开始综合预防 术前12小时停用LMWH 术前不建议用磺达肝癸钠（半衰期长） 若术前已用药物抗凝 尽量避免硬膜外麻醉 术后用法同12小时内手术者 利伐沙班暂无适应证,髋部周围骨折术后的药物预防,高出血风险患者 推荐单独采取物理