损伤病人的护理课件

骨折概述,概念 骨的完整性或连续性中断,病因,创伤性骨折 骨折因创伤所致，最常见 （一）直接暴力骨折发生于暴力直接作用部位； （二）间接暴力暴力通过传导、杠杆、旋转和肌肉收缩作用造成暴力作用点以外的远处部位骨折；,（三）肌肉牵拉肌肉收缩将附着点的松质骨拉断； （四）积累劳损（疲劳应力）长期、反复、轻微的直接或间接伤力作用于骨的某一部位而使其发生骨折； 病理性骨折 由于骨骼疾病如骨髓炎、骨肿瘤等导致骨质破坏，受轻微外力作用即发生骨折者。,髌骨骨折,病理性骨折,分类,不同的分类方法称呼有所不同，但可以重叠使用。 （一）根据骨折是否与外界相通分类 1. 闭合性骨折骨折附近的皮肤、粘膜完整，骨折端不与外界相通； 2. 开放性骨折骨折附近的皮肤、粘膜破裂，骨折端与外界相通；,足开放性骨折,闭合性和开放性骨折类型,（二）根据骨折的程度及形态分为 1. 完全性骨折骨的完整性或连续性全部中断。如横形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折、嵌插骨折、压缩骨折、撕脱骨折、凹陷骨折、骨骺分离。 2. 不完全性骨折骨的完整性或连续性仅部分中断。如青枝骨折，裂缝骨折。,桡骨远端青枝骨折,股骨中下段粉碎性骨折,股骨干粉碎性骨折,（三）根据骨折后的稳定程度 1. 稳定性骨折骨折端不易移位或复位后经适当外固定不易再发生移位者。如青枝骨折，裂缝骨折、横形骨折、嵌插骨折、凹陷骨折、骨骺分离等。 2. 不稳定性骨折骨折端易移位或复位后经适当外固定仍易再发生移位者。如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折、撕脱骨折。,（四）按骨折后时间长短分为 1. 新鲜骨折 2周 2. 陈旧骨折 2周,骨折移位,移位类型： 成角移位（成角畸形） 缩短（重叠）移位（包括嵌插骨折及压缩性骨折） 旋转移位 侧方移位 分离（延长）移位,肱骨干骨折成角畸形,影响移位因素： 暴力的性质、大小和作用方向 肌肉的牵拉力 骨折远端肢体的重量 不恰当的搬运和治疗,骨折愈合过程和影响因素,（一）骨折愈合的过程 1. 血肿机化演进期 达到纤维愈合，需23w。 2. 原始骨痂形成期 达到骨折的临床愈合，伤后3w开始，持续48w。 3. 骨痂改造塑形期 达到骨性愈合，伤后68w开始，约需812w。,（二）影响骨折愈合的因素,骨折愈合需要三个先决条件：足够的接触面、牢固的固定、充分的血供 全身因素 病人年龄； 健康状况：营养不良、慢性消耗性疾病、药物等；,局部因素,1. 骨折局部的血液供应是影响骨折愈合的重要因素； 2. 骨折的部位、类型、程度； 3. 骨折局部染； 4. 治疗与护理不当 手术复位较闭合复位（手法、牵引）愈合时间长；牵拉过度、反复手法复位及不恰当的功能锻炼可影响愈合。 5. 其他 软组织损伤的程度；骨折断端接触面；,临床表现,全身表现 1. 休克 为失血性休克和疼痛引起的神经性休克； 2. 体温升高 为血肿吸收引起，一般不超过38，如体温超38. 5，则可能并发感染。,局部表现,一般表现： 疼痛和压痛、肿胀和瘀斑、功能障碍等；开放性出现伤口和出血。 特有体征： 畸形； 假关节活动（异常活动）； 骨擦音或骨擦感。,骨折后的畸形,辅助检查,1. X线检查 对骨折具有确诊的价值，但应注意有假阴性的情况； 2. CT 用于髋臼骨折、脊柱骨折等； 3. MRI 可发现 X线检查难以发现的隐匿性骨折或软骨损伤、半月板撕裂、韧带断裂等。,骨折并发症,骨折并发症的预防及治疗是骨折治疗过程中的重要部分，有时超过骨折本身的治疗，应当掌握。,早期并发症,1. 休克：由于失血及疼痛引起； 2. 血管损伤：如肱骨髁上骨折引起肱动脉的损伤 3. 神经损伤：如肱骨中段骨折常发生桡神经损伤；脊柱骨折常并发脊髓损伤，造成完全或不完全截瘫； 4. 内脏损伤：多为骨折断端刺伤； 5. 脂肪栓塞：多发生于长骨骨干骨折，以股骨干骨折较为多见； 6. 骨筋膜室综合征：由骨、骨间膜、肌间隔、深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期征候群，好发于前臂掌侧和小腿。 7. 感染：开放性骨折并发化脓性感染和厌氧菌感染。,晚期并发症,1. 关节僵硬 关节内粘连或关节周围肌肉粘连造成； 2. 骨化性肌炎 软组织损伤后出现骨化，肘关节处多见； 3. 愈合障碍 4. 畸形愈合 5. 创伤性关节炎 关节面不平整而引起； 6. 骨缺血性坏死 如股骨头无菌性坏死； 7. 缺血性肌挛缩 上下肢重要动脉损伤后，肢体血液供应不足或肢体肿胀、包扎过紧，可造成前臂或小腿肌肉群缺血、坏死、机化而发生挛缩。,骨折急救,1. 抢救生命 优先处理危及生命的情况，稳定呼吸、循环功能； 2. 防止进一步损伤或污染 凡有骨折或怀疑有骨折者应临时固定；做好创口包扎保护，防止发生进一步污染； 3. 迅速转送 经初步抢救、妥善包扎固定后迅速平稳转送至有条件医院，行及时正确的治疗。 4. 开放性骨折 尽快送至医院，尽早清创并使用抗生素和TAT。,应强调： 疑为骨折即应按骨折处理； 现场原则上不复位，仅作外固定；如骨折处明显畸形，且有穿破皮肤或损伤血管、神经危险时，稍加牵直，解除压迫后再固定； 骨端已露出皮肤，不要现场复位； 疑有脊柱骨折，必须注意搬运方法，保持脊柱中立位。,治疗原则,闭合性骨折：复位、固定、功能锻炼。治疗中坚持动静结合、筋骨并重、内外兼治和医患合作四大观点。 开放性骨折：力争早期清创，修复损伤组织，复位和固定骨折，变开放骨折为闭合骨折，然后按闭合骨折处理，并积极有效地防治感染和破伤风。,骨折复位的标准,解剖复位：纠正了骨折的各个方向的移位，恢复了骨的解剖形态，是理想的复位结果。 功能复位：骨折未能够达到解剖复位， 但在此位置骨折愈合后将无功能的影响，称功能复位。 复位要求 1. 早期复位； 2. 无痛复位； 3. 无创或少创复位,骨折的功能复位,复位方法,1. 手法复位 手摸心会；拔伸牵引；旋转曲伸；端提捺正；摇摆叩击；夹挤分骨；折顶回旋；按摩推拿。 2. 持续牵引复位 持续皮牵引；持续骨牵引。 3. 手术复位 适用于伴有重要血管、神经损伤的骨折；手法复位失败、持续牵引复位又无法成功的病例；必须解剖复位的关节内骨折；陈旧性或不愈合骨折。,合理有效的局部固定,1. 外固定 （1）小夹板固定 （2）石膏绷带固定 （3）持续牵引固定 （4）经皮穿钉外固定器固定 2. 内固定,肱骨外科颈骨折解剖复位,股骨干骨折交锁髓内钉固定,积极渐进的功能锻炼,原则： 医患合作 及早开始 动静结合 主动、被动结合，主动活动为主 循序渐进 活动范围由小到大,骨科病人的 一般护理,郑州市卫生学校外科教研室 张宗业,一、牵引术与护理,（一）牵引的目的和作用 1. 骨折或关节的复位、固定 2. 矫形治疗 3. 缓解肌肉痉挛，防止畸形 4. 肢体制动，减轻疼痛，预防畸形和病理性骨折。,牵引的种类,1. 皮肤牵引 （1）胶布牵引 （2）海绵带牵引 2. 兜带牵引 （1）枕颌带牵引 （2）骨盆带牵引 （3）骨盆悬吊牵引 3. 骨牵引,牵引用物,1. 牵引床 2. 牵引架 3. 牵引器具 （1）一般器具 （2）工具 （3）牵引针 （4）牵引弓 （5）牵引扩张床,护理,（一）护理评估 1. 健康史 了解病人的一般情况，牵引目的，慢性病史，牵引的耐受性等。 2. 身体状况 全身情况，生命体征是否正常。骨折部位，牵引部位有无破溃或感染。 3. 心理状况 对牵引的认识及心理准备是否充分，家属是否支持等。,（二）护理诊断,1. 焦虑与恐惧 与离开工作和学习岗位、担心骨折预后、牵引的疼痛有关 2. 躯体移动障碍 与牵引有关 3. 有皮肤完整性受损的危险 与胶布过敏或破溃、骨牵引钻孔穿针有关 4. PC：压疮、呼吸道和泌尿道感染、足下垂等。,（三）护理措施,1. 心理护理 牵引前，给病人作好解释工作，详细说明牵引的目的、体位、维持时间、牵引重量和可能出现不适等，使之积极配合。 2. 病情观察 密切观察患肢温度、活动、感觉、末梢血液循环情况，每2h一次，一旦出现肢体末稍苍白、青紫、温度较健侧低；感觉麻木、活动无力则提示血循障碍或神经损伤，需查明原因及时处理。 注意观察针眼处敷料渗出情况，如有渗血或渗液要及时进行换药。,皮牵引要观察皮肤有无过敏，胶布、绷带是否滑脱等。 颈托牵引要注意病人有无头晕、恶心、呕吐等症状；骨盆牵引及机械牵引要注意观察病人是否有心悸、呼吸困难、胃部不适等骨盆牵引综合征，机械牵引还应配合心电监护。如发现异常情况，立即解除牵引。 3. 对抗牵引 一般床脚抬高1530cm。下肢牵引抬高床尾；颅骨牵引抬高床头；上肢外展牵引垫高患侧床角。,4. 保持有效牵引 经常观察牵引装置是否正常，如牵引架有无倾斜，牵引弓是否松脱，牵引针有无滑动，牵引重锤是否悬空，牵引绳有无被压、滑轮是否灵活等，发现异常及时纠正。定期观察对比双侧肢体的长度，防止牵引过度。移动病人时，需一人拉住牵引绳维持牵引同时取下重锤，另一人协助病人移动。 5. 预防并发症 保持病床清洁干燥，定时按摩受压部位，防止压疮发生。指导病人进行正确功能锻炼，防止坠积性肺炎、关节僵硬、足下垂、泌尿系感染与结石等并发症的发生。,二、石膏绷带术与护理,（一）石膏绷带术 石膏固定常用于骨折的固定、矫正畸形、骨科感染的局部制动及骨骼成形术后的肢体固定等。固定牢靠，效果良好，被广泛应用于机体各部位。 1. 医用石膏特性及其在骨科的应用 （1）医用石膏特性：熟石膏，遇水结晶而硬化；X线不易穿透。 （2）其在骨科的应用：浸湿到硬固需1020min，完全干固约需2472h。,（3）常用石膏类型及应用 1）固定躯干的石膏型 2）固定肩部的肩人字石膏 3）固定髋部的髋人字石膏 4）固定肢体的长、短臂石膏，长、短腿石膏；又各有石膏托和石膏管型之分 5）其他：如蛙式石膏等。,2. 石膏绷带包扎技术 （1）准备工作 1）物品准备：准备好规格适宜的石膏绷带、衬垫、普通绷带、面盆、热水、石膏刀、剪、支撑架等必需物品。 2）人员准备：普通石膏2人，大型石膏34人。 3）病人准备：清洗固定区域的皮肤，有伤口者应提前更换敷料；摆好固定体位，加好衬垫。,（2）包扎技术 1）浸泡石膏 2）制作石膏条 3）包石膏绷带 4）修理、包边、标明日期 3. 石膏的开窗、剪开和拆除 （1）石膏开窗方法 （2）石膏剪开方法 （3）石膏拆除方法,（二）护理,1. 护理评估 （1）健康史 年龄、性别、健康状况和生活自理能力。 2. 身体状况 生命体征是否平稳，重要器官功能状况，全身活动情况。 3. 心理状况 病人对损伤、石膏固定的认识程度，对石膏固定有无思想准备，对制动有无焦虑情绪，家属支持程度等。,2. 护理诊断 （1）焦虑与恐惧 与制动和担心预后有关 （2）躯体移动障碍 与石膏制动有关 （3）有血管神经损伤的危险 与石膏过紧有关 （4）有皮肤完整性受损的危险 与石膏压迫有关 （5）有肌肉萎缩、关节僵硬的危险 与石膏固定有关 （6）知识缺乏 缺乏石膏护理知识,3. 护理措施,（1）石膏干固前护理 石膏未干固时容易折断和变形。护理时应注意以下几点： 1）禁止搬动和压迫：不要用手指抓捏，以免石膏向内凹陷形成压迫点。保证各处受力均匀，注意用手掌平托，按石膏体型放置枕垫，骨突处尽量悬空，避免石膏变形和重力压迫骨突部位。 2）加速干固：夏天可将石膏暴露在空气中不加覆盖，利于水分散发；冬天将盖被支起，有条件时可用拷灯或用热吹风促使石膏尽快干固。石膏可传热，加热促干时注意保护病人，防止烧伤。,（2）保持石膏清洁：做好石膏固定病人的基础护理工作，防止石膏被饮食和大小便浸渍；伤口换药时石膏边缘用纱布遮盖，避免消毒液和伤口分泌物污染石膏，一旦石膏被污染，应及时用毛巾或纱布蘸清洁液擦拭后，用适量清水擦洗，并用干毛巾或干敷料蘸干。 （3）严密观察：石膏固定病人35d内应列入交班内容，进行严密观察，每班至少观察3次。正常情况患肢末端温度、红润、感觉灵敏、活动自如。如趾（指）端苍白或青紫、麻木、活动无力或痉挛、肢体高度肿胀，疑有血液循环障碍或神经压迫，应及时报告医生。,（4）并发症的预防和护理 1）压疮：石膏固定后，如创伤部位持续性灼痛，应警惕石膏内有压迫点，应开窗检查，防止组织坏死、溃疡形成。对于瘫痪或不能主诉的患儿，在石膏固定后要经常利用嗅觉检查，若石膏开口处有异味，需打开石膏进行换药处理。石膏边缘处的皮肤或露在石膏外的骨突部，均应防止磨擦或受压。除经常按摩外，必须对卡压皮肤处的石膏边缘进行修整。 2）失用性骨质疏松和关节僵硬 3）化脓性皮炎 4）骨筋膜室综合征 5）石膏综合征,（5）指导功能锻炼 1）石膏固定后即应指导病人进行肌肉等长舒缩和未固定关节的功能活动。择期手术病人应在术前教会肢体锻炼方法；新鲜创伤石膏固定后，应先指导健肢练习，确认方法正确后，再令患肢如法锻炼。总的要求是锻炼方法正确，活动度到位，次数、时间有保证。 2）病情许可时应鼓励病人下床活动。下床活动时，应先扶床站立，或沿床边行走，待适应后再扶拐行走。下肢骨折病人在行走时要注意全足着地，平起平放，由不负重到负重循序渐进。若石膏厚重者，可用纱布绷带做一套带，一端将患足托起，另一端固定于颈部，以减轻石膏向下的重力，避免患肢重复受伤。,三、功能锻炼,（一）目的 1. 保持和恢复关节活动的幅度，防止关节僵硬。 2. 保持和恢复肌肉力量和耐力，防止肌肉萎缩。 3. 防止骨质脱钙，预防骨质疏松。 4. 促进血液循环，改善局部条件，促进骨折愈合。 5. 早日恢复正常生活和工作。,（二）护理,1. 护理评估 （1）健康史：性别、年龄、体重、身体健康状况、生活自理能力。 （2）身体状况 1）全身状况：生命体征是否正常，重要器官功能是否完好，身体活动障碍程度。 2）局部状况：损伤部位、程度和处理方法，固定部位、牢固程度，有无开放伤口等。 （3）心理状况：对固定的认识和态度，功能锻炼是否有积极性，家属支持程度等。,2. 护理诊断,（1）焦虑与恐惧 与长期卧床、活动疼痛有关 （2）有损伤的危险 与被动活动有关 （3）有骨质脱钙的危险 与功能锻炼不足有关 （4）有关节僵硬的危险 与锻炼不足有关 （5）有肌肉萎缩的危险 与功能锻炼不足有关 （6）有骨折愈合障碍的危险 与功能锻炼不当有关,3. 护理措施,（1）心理护理：功能锻炼是骨科病人治疗的重要环节之一，必须将功能锻炼的重要性、锻炼方法、注意事项向病人讲解清楚，使病人能主动、积极地进行锻炼。 （2）分阶段锻炼 1）初期（12周内）以患肢肌肉的舒缩活动为主，严格限制有害于骨折、脱位局部稳定性的活动； 2）中期（受伤23周后）以骨折处远、近侧关节活动为主，在初期功能锻炼基础上增加活动时间、强度、范围，但动作要缓和，不宜作肢体持重或负重活动；,3）后期（受伤68周后）指从骨、关节等组织疾病已经愈合，到恢复全身和局部正常功能的一段时间。重点是进行以关节活动为主的全面功能锻炼，特别关节、肌肉活动功能有不同程度障碍者，有针对性地进行器械操作或徒手操作，并配合理疗、按摩、针灸等，使关节功能及早恢复到正常范围。对神经损伤、截瘫的病人应加强关节的被动活动。,（3）功能锻炼方法 1）原则：及早开始，动静结合，主动、被动活动结合，循序渐进，活动范围由小到大为原则，以不感到劳累、疼痛为度，避免运动过量。 2）具体方法 A. 被动运动 B. 主动运动 C. 助力运动 D. 手法运动,（4）肌肉锻炼的形式 1）等长收缩 2）等张收缩 3）等动收缩（等速收缩）,肋骨骨折,肋骨骨折在胸部损伤中最常见，可为单根或多根肋骨骨折，同一肋骨可在一处或多处折断。 第47肋较长而固定，最易折断；第13肋较短，且有锁骨和肩胛骨保护；第 810肋前端与胸骨连成肋弓，弹性较大；第1112肋前端游离不固定，故均不易骨折。 中老年人多见。,【病因病理】,常因外来暴力直接施压于肋骨，使承受打击处肋骨向内弯曲而折断。 胸部前后受挤压的间接暴力，则可使肋骨向外过度弯曲而折断。 肋骨骨折时，尖锐的肋骨断端可刺破胸膜和肺组织产生气胸、血胸、皮下气肿或引起血痰、咯血，肺炎或肺不张。,多根多处肋骨骨折后，局部胸壁因失去完整肋骨的支撑而软化。在吸气时软化区胸壁向内凹陷；呼气时软化胸壁向外凸出，这种与正常胸壁活动相反的现象，称为反常呼吸运动（又称为“连枷胸”）。 如果软化区范围较广泛，由于两侧胸膜腔内压力不均衡，使纵隔随呼吸左右摆动，可导致体内缺氧和二氧化碳潴留，并影响静脉血液回流，严重时发生呼吸和循环衰竭。,反常呼吸运动,【临床表现】,1. 症状 局部疼痛，尤其在深呼吸、咳嗽或体位转动时加剧。可因不同的伤情出现不同程度的呼吸困难。 2. 体征 受伤的局部胸壁有时可看到肿胀和畸形，压痛明显，挤压试验（），可有骨擦音。多根多处肋骨骨折，伤侧胸壁可有反常呼吸运动。 【辅助检查】 X线检查 可显示骨折的部位、移位、范围及有无气胸、血胸等并发症。,【治疗原则】,1. 单根单处肋骨骨折 原则为固定、止痛及防治并发症。 疼痛轻者，一般不需特殊治疗。 疼痛重者，可口服消炎痛、布洛芬、地西泮等镇静止痛药物，亦可用1%普鲁卡因溶液行肋间神经阻滞或封闭骨折处。同时用胸带包扎固定胸壁，并卧床休息以减轻疼痛。 此外，需鼓励患者咳嗽、排痰，以减少肺不张、肺炎等并发症。,2. 闭合性多根多处肋骨骨折 现场急救时迅速进行局部压迫包扎，以控制反常呼吸，同时保持呼吸道通畅。 对咳嗽无力、不能有效排痰或呼吸衰竭者要做气管插管或气管切开，以利给氧、吸痰和施行辅助呼吸。 应用包扎（小范围）、牵引（大范围）、手术内固定（骨折错位较大）； 其他：吸氧；有效止痛；防治感染；控制晶体液入量（2000mL）。,3. 开放性肋骨骨折 争取在伤后 68h 内行彻底清创术。 修齐骨折端，用不锈钢丝或钢板做内固定，分层缝合后包扎固定。 与胸膜腔相通者放置胸膜腔闭式引流。 手术后应用有效抗生素和破伤风抗毒素，以预防感染和破伤风。,常见四肢骨折 病人的护理,锁骨骨折,1. 诊断 （1）患肩下沉向前内倾斜，患者多用手托患肢肘部，头与颏偏斜向患侧； （2）局部肿胀、疼痛与压痛，有骨折专有体征； （3）患肢功能障碍； （4）X线摄片可明确骨折部位和类型。 2. 治疗 儿童青枝骨折用三角巾悬吊 12周；成人手法复位后横“8”字绷带固定 34周；少数手术。,肱骨干骨折,指发生于肱骨外科颈下12cm至肱骨髁上2cm内的骨折，常见于中青年。 临床表现：可由直接或间接暴力引起，局部出现疼痛、肿胀、瘀斑和功能障碍，检查见畸形、异常活动、骨擦感等。主要并发症为损伤桡神经和肱动脉。 治疗和护理：一般手法复位，石膏或小夹板固定。亦可手术复位加内固定。术后指导病人进行主动功能锻炼。,肱骨髁上骨折,指肱骨髁上约2cm以内的骨折。可分为伸直型和屈曲型，以伸直型骨折最多见。 解剖概要 本病多发于儿童。 儿童肱骨髁上部位形状宽扁，前有冠状窝，后有鹰嘴窝，其间只有一层皮质，易于发生骨折；,病因和类型,伸直型肱骨髁上骨折 跌倒时手掌着地，暴力经前臂向上传递，身体向前倾，由上向下产生剪式应力，导致肱骨髁上骨折。 骨折线自前下到后上。,屈曲型肱骨髁上骨折 跌倒时肘关节屈曲，肘后着地，暴力由后下方向前方撞击尺骨鹰嘴，导致肱骨髁上骨折。 骨折线自前上到后下。,临床表现,患儿有外伤史，即跌倒时手掌着地，间接暴力使骨折远端向后上方移位，常同时有桡偏或尺偏移位。 肘关节肿胀（往往非常严重）、疼痛、活动障碍，肘关节处可见畸形。但肘后三角关系正常。 易合并肱动、静脉损伤及正中神经、桡神经、尺神经损伤。 X线摄片可以确诊。,肱骨髁上骨折最严重的并发症是肱动脉损伤和正中神经损伤 应当注意观察是否有损伤的表现，如桡动脉的搏动情况、肢体的颜色、温度、感觉、运动等，如果有损伤的表现，应当及时手术探查，同时处理骨折。,治 疗,手法复位石膏托固定。 操作过程中一定要分清骨折的类型，纠正肘内翻后，伸直型骨折肘关节屈曲固定，屈曲型骨折肘关节伸直位固定（复位容易，维持困难）。 手法复位不成功则手术切开复位内固定。,预 后,如果愈合后无畸形出现，肘关节功能多无影响。 肘内翻是常见的并发症，不因复位时对位的良好而不出现肘内翻，内上髁的骨骺往往在骨折的时候就已经损伤，这是日后出现肘内翻的主要原因。,桡骨下端骨折,发生于桡骨远端约23cm范围内的骨折，以伸直型骨折（Colles骨折）多见，多由间接暴力所致。屈曲型骨折（Smith骨折）少见。 Colles骨折典型的移位是骨折远端向桡侧、背侧移位，侧面观呈“餐叉”畸形、正面观呈“枪刺刀”畸形。 治疗要点：手法复位后，可用背侧面石膏托或特制小夹板固定腕关节于旋前、屈腕、尺偏位2周，之后改中立位固定24周。,股骨颈骨折,股骨颈骨折的发生，多为摔倒时下肢突然扭转、臀部着地，外旋暴力传导至股骨颈，引起骨折。 分类： （1）按骨折线部位分：头下型、经颈型、基底骨折 （2）按骨折线角度分：内收型（Pauwells角50，属不稳定骨折）、外展型（Pauwells角30，属稳定骨折） （3）按骨折移位程度分：不完全骨折、完全骨折（无移位、部分移位、完全移位）。,临床表现： 患髋疼痛、不能站立或行走。患肢呈屈曲、内收、缩短、外旋畸形，大转子上移。腹股沟韧带下或大粗隆部肿胀、有淤斑。股三角和大粗隆部有压痛和叩击痛。 股骨颈头下骨折和经颈骨折易发生骨折不愈合和股骨头缺血性坏死。 X线检查可显示骨折部位及移位情况,治疗要点： （1）持续皮牵引：用于外展嵌插性骨折，使患肢保持于外展中立位； （2）骨牵引 （3）内固定：对内收或有移位骨折，先行牵引后，在X线下手法复位后经皮多针或加压螺丝钉内固定； （4）手术治疗：60岁以上的老人有明显移位者，宜行人工股骨头置换术。,股骨干骨折,1. 病因病理 直接暴力、间接暴力 2. 分类 （1）上1/3段骨折：骨折近端屈曲外旋外展移位，远端向上向后移位。 （2）中1/3段骨折：出现成角畸形 （3）下1/3段骨折：远端向后移位，易损伤腘动脉、腘静脉、腓总神经。,3. 临床表现及诊断,骨折部位疼痛、肿胀、功能障碍，骨折肢体活动受限；可出现失血性休克。 体检患肢畸形，局部可有肿胀及淤血，压痛及叩痛，可触到骨擦感或听到骨擦音，患肢活动时可引起剧烈疼痛。中下1/3段骨折易导致血管神经损伤。 X线检查可以明确诊断以及确定骨折的具体部位及骨折的类型。,股骨干粉碎性骨折,股骨中下段粉碎性骨折,肱骨干骨折成角畸形,治 疗,股骨干周围软组织丰厚，且肌肉发达，手法复位及外固定难以奏效，应当尽量考虑行切开复位内固定术，固定方法应当以坚强的固定材料为首选，如绞锁髓内钉、加压钢板等。 如考虑手术实在困难如粉碎性骨折，可以行骨牵引治疗，一般可以行股骨髁上牵引或胫骨结节牵引。2岁以内的儿童可以行悬吊牵引治疗。,股骨干粉碎性骨折交锁髓内钉固定,股骨干骨折交锁髓内钉固定,预 后,股骨干骨折常常出现骨折不愈合，多由于患者不配合，早期活动引起，为防止并发症的发生，对于不配合的患者可以术后行石膏马裤固定。 股骨骨折的病残往往不在骨折本身，长期的固定、局部的粘连造成的关节强直是日后影响功能的主要原因。,胫腓骨骨折,病因和类型 大多由直接暴力造成，常呈开放性骨折。 胫骨上1/3骨折易压迫腘动脉分叉处，可致小腿缺血或坏疽； 中1/3骨折常引起骨筋膜室综合征； 下1/3骨折往往发生骨的延迟愈合或不愈合。 腓骨上段骨折可导致腓总神经损伤，引起足下垂。,临床表现,局部疼痛、肿胀，有明显的压痛、活动受限。 出现缩短或成角畸形、反常活动、骨擦感或骨擦音。 开放性骨折有骨端外露。 X线可以明确诊断。,胫腓骨骨折,处理原则,无移位的骨折或不全骨折可以石膏固定； 有移位的可以试行手法复位石膏固定； 如果骨折不稳定或手法复位不成功可以切开复位内固定； 如果内固定材料足够坚强，如绞锁髓内钉固定，可不作外固定，早期进行关节功能锻炼，关节功能较好。 骨外固定支架用于严重的开放性骨折或粉碎性骨折。,胫腓骨骨折钢板螺丝钉固定,胫腓骨骨折髓内钉固定术后,预后,胫骨骨折好发于中下三分之一交界处，而此处骨质血液循环较差，容易造成骨折不愈合，应当引起充分的注意。 因骨折治疗的需要而行石膏固定的时间比较长，可能造成关节强直。,四肢骨折病人的护理,（一）护理评估 1. 健康史 了解受伤史，包括损伤时间、地点、部位，伤后患肢功能情况。急救过程及搬动，骨骼既往状况等。 2. 身体状况 了解骨折类型、畸形及功能情况，有无并发症及合并伤，重要脏器功能情况，辅助检查经过，治疗情况等。 3. 心理状况 对骨折的认识及心理反应。,心理反应,1. 受伤初期心理反应 多为恐惧或精神症状，如心悸、哭闹、易怒、失去理智等；少数表现为“精神休克”，如凝视、冷淡、木呆等。 2. 受伤治疗期心理反应 多为忧郁反应，如忧郁、悲伤、后悔、自责等 3. 受伤康复期心理反应 多有程度不同的焦虑反应和精神困扰，如心烦意乱、疑虑、失眠，精神空虚或无助感、缺乏自信心、内疚、沮丧及厌世等,【护理诊断】,1. 焦虑与恐惧 与疼痛、学习和工作中断、长期卧床及担心致残等有关 2. 疼痛 与创伤、牵引固定不当有关 3. 躯体移动障碍 与肢体疼痛、骨折、肢体固定有关 4. 皮肤完整性受损 与长期卧床和使用外固定有关 5. PC：血管损伤、神经功能障碍、脂肪栓塞、骨筋膜室综合征、休克,其他护理诊断： 6. 有周围神经、血管损伤的危险 与骨折后血管、神经受压及骨折未及时处理有关 7. 便秘 与长期卧床有关 8. 有感染的危险 与开放性损伤、手术创伤、长期卧床及抵抗力下降有关 9. 知识缺乏 缺乏骨折及康复知识。,【护理措施】,1. 心理护理。 2. 一般护理 加强基础护理，卧硬板床；注意饮食卫生，增加营养和水分的摄入。 3. 疼痛护理 患肢疼痛时，查明原因，必要时遵医嘱给予止痛剂。,4. 密切观察病情 观察患者神志、生命体征变化和患肢情况，如判定创伤早期有休克发生或患肢有肿胀，严重疼痛、麻木、皮肤色泽青紫、温度减退、肢体活动障碍等情况，应立即通知医生及时处理。 5. 预防感染 每天温水擦洗皮肤，骨牵引针眼处每天70%乙醇消毒1次，预防感染。 6. 牵引、石膏绷带固定的护理见前述。,7. 小夹板固定护理 （1）准备合适的夹板和衬垫； （2）夹板扎带松紧适宜，以扎带能在夹板上下各移动1cm为宜，过松过紧均应及时调整； （3）抬高患肢，促进静脉回流； （4）观察肢体远端的温度、颜色、感觉和运动功能； （5）指导病人遵循骨折早、中、后期锻炼原则和方法，及早进行正确的功能锻炼，要防止怕痛懒于锻炼，或康复心切，粗暴盲目锻炼。,8. 并发症的护理 包括休克；血管神经损伤；脂肪栓塞；骨筋膜室综合征；内脏损伤等 9. 功能锻炼 功能锻炼的目的是防止肌肉萎缩、关节僵硬、骨质脱钙。 上肢骨折伤后1周内功能锻炼，初始练习握拳、伸指、屈伸腕关节及肩关节各种活动；45周去除外固定后练习肘关节屈伸活动。下肢骨折待疼痛减轻后练习患肢股四头肌的等长收缩，同时练习伸直膝关节；关节屈曲练习应遵医嘱执行。,骨盆骨折,多由直接暴力所致，常伴合并症和多发伤。常见伤情为交通事故、高处坠落（年轻人）和意外摔倒（老年人）。 临床表现：局部肿胀、压痛、畸形、异常活动、会阴部瘀斑，肢体不对称，可合并膀胱、尿道损伤，常有休克。检查见骨盆挤压试验和骨盆分离试验阳性。 X线和CT检查可确诊并明确类型。,治疗原则： 首先处理休克和各种危及生命的合并症，再处理骨折。 （1）非手术疗法：卧硬板床休息34周，同时用骨盆兜悬吊牵引、髋人字石膏、骨牵引等方法复位和固定。 （2）手术疗法：骨外固定架固定术，切开复位钢板内固定术。,护理问题,1. 组织灌注量不足 与骨盆骨折、出血等有关 2. 排尿或排便异常 与膀胱、尿道、腹内脏器或直肠损伤有关 3. 有皮