心血管与呼吸精品教学（汕头大学）慢性阻塞性肺病（copd）课件

慢性阻塞性肺病（COPD）,好莱坞配音演员唐拉方丹因 COPD恶化在洛杉矶去世， 享年68岁。生前曾为教父 等诸多名片配音。,智利前军政府领导人皮诺切特突发心肌梗塞和COPD入院治疗,主要内容,COPD的定义及流行病学 COPD的病因、发病机制、病理和病理生理 COPD的诊断和鉴别诊断 COPD的处理 小结,Definition of COPD,Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is a disease state characterized by airflow limitation that is not fully reversible. The airflow limitation is usually both progressive and associated with an abnormal inflammatory response of the lungs to noxious particles or gases.,GOLD 2001,New Definition of COPD,COPD is a preventable and treatable disease state characterized by airflow limitation that is not full reversible and is associated with an abnormal inflammatory response of lungs to noxious particles or gases, primary caused by cigarette smoking. Although COPD affects the lungs, it also produces significant systemic consequences.,GOLD 2006,COPD是一种以气流不完全可逆性 受限为特征的疾病。气流受限通 常呈进行性发展，与肺脏接触有 害颗粒或气体产生的异常炎症反 应有关,慢性阻塞性肺病（COPD）是一 种可预防、可治疗的疾病，伴 有一些与患者病情严重程度相 关显著的肺外表现。疾病的肺 部特点表现为气流受限不完全 可逆。气流受限通常呈进行性 发展，与肺脏接触有害颗粒或 气体特别是吸烟产生的异常炎 症反应有关,2005年版,2009年版,COPD定义的演变,,对COPD认识的发展,病生特征：气道阻塞气流受限 可逆性： 不可逆部分可逆不完全可逆 气道炎症：不重视强调 病变部位：肺部全身 治疗反应：希望渺茫可防可治 疗效指标：FEV1综合性（肺功能、急性发作、 生活质量、死亡率） 治疗药物：支气管舒张剂联合治疗（糖皮质激素、抗氧化剂、免疫调节剂）,1990+ 1995 2000 2004 2009,COPD的患病率,全球范围 4-10%1 亚太地区 6.3%2 中国（40岁及以上人群） 8.2%3,1.Halbert RJ et al. Chest 2003,123:1684-1692 2.Chan-Yeung et al. Int J Tuberc Lung Dis 2004. 3. Nanshan Zhong et al. AJRCCM 2007 Jun 15,中国约有4300万 COPD患者,COPD的患病率中国BOLD研究,* Male VS Female: P0.01; # Urban VS Rural: P0.01,Nanshan Zhong et al. AJRCCM 2007 Jun 15,我国COPD总体患病情况,40岁以上人群COPD患病率为8.2。 男性COPD患病率高于女性(12.4 vs.5.1,P 0.001)，年老高于年轻(趋势P 0.001)，农村高于城市(8.8 vs.7.8; P=0.007)。 I、II、III、IV级COPD分别为：2.0，3.8，1.7和0.4。 COPD患者的临床症状出现率为64.7%，1/3以上COPD患者无明显症状；18.6%的COPD患者日常生活和工作受严重影响。 COPD患者的既往相关呼吸疾病诊断率为35.1%；仅有6.5%的COPD患者进行过肺功能检查；38.7%的COPD合并其它疾病。,Zhong N, Wang C, Yao W, Chen P, Kang J, Huang S, Chen B, Wang C, Ni D, Zhou Y, Liu S, Wang X, Wang D, Lu J, Zheng J, Ran P 。Prevalence of Chronic Obstructive Pulmonary Disease in China: A Large Population-based Survey. Am J Respir Crit Care Med. 2007 Jun 15; Epub ahead of print ,Sutherland E. N Engl J Med 2004;350:2689-97.,COPD: 沈默的慢性杀手,FEV1 (%预计值),20,50,100,轻度,极重度,症状加剧,疾病进展,肺功能 正常,肺功能 减退,无症状,COPD的死亡率 COPD是全球范围内致死的主要原因,WHO Global Burden of Disease study,COPD的死亡率 COPD是中国主要致死性疾病(2005),中国卫生统计年鉴2006.,19.30% (1.4M),肿瘤,19.10% (1.4M),脑血管疾病,17.60% (1.28M),COPD,15.0% (1.0M),心血管疾病,1.2% (90,000),糖尿病,死因% （2000年）,COPD是中国主要致死性疾病,MOH Disease Control Department and NCDC. Report on Chronic Disease in China. 2006. Kong Lingzhi. 2005 Report in NCDC Annual Conference.,19702002年美国六大疾病死亡趋势图,WHAT DOES COPD LOOK LIKE AND FEEL LIKE?,Patient presents with: Breathlessness Probable history of exacerbations Current smoker, or history of smoking Worsening symptoms / declining FEV1,COPD患者症状出现频繁,Confronting COPD in China, Data on file,24%,24%,15%,8%,21%,21%,16%,25%,23%,24%,26%,13%,0%,20%,40%,60%,80%,咳嗽,咳痰,呼吸急促,喘息发作,一周中的绝大部分时间,一周中有几天,一个月中的几天,COPD患者活动受限,Confronting COPD in China, Data on file,4%,15%,26%,23%,8%,14%,12%,0%,5%,10%,15%,20%,25%,30%,COPD患者住院情况,在过去12个月内因COPD住院治疗的次数,Confronting COPD in China, Data on file,43患者 至少有1次 住院治疗,COPD患者生活质量,SGRQ得分,注：患者得分越高，说明其生活质量越差,Confronting COPD in China, Data on file,2,9,12,0,10,20,30,40,50,60,70,症状分,活动分,影响分,总分,COPD患者,健康人群,在中国，COPD的诊断术语混乱,肺气肿,慢性 支气管炎,COPD,受访COPD患者(n=723) 对疾病名称的使用情况,受访医生(n=258) 对疾病名称的使用情况,Confronting COPD in China, Data on file,不采用术语COPD：使用慢性支气管炎， 肺气肿，老慢气等词语,35%,53%,41%,0%,10%,20%,30%,40%,50%,60%,采用术语,COPD,62%,不采用术语,COPD,38%,慢性支气管炎、肺气肿和哮喘三者关系示意图,主要内容,COPD的定义及流行病学 COPD的病因、发病机制、病理和病理生理 COPD的诊断和鉴别诊断 COPD的处理 小结,COPD危险因素,COPD危险因素,COPD 的危险因素 基因 暴露于有害颗粒 吸烟 职业粉尘, 有机和无机粉尘 室内空气污染：在通风不良的住处利用生物燃料取暖和烹调 室外空气污染 肺部生长和发育障碍,氧化应激反应 性别 老年 呼吸道感染 社会经济地位 营养 合并症,吸烟是COPD的最主要危险因素！,全球每8秒中即有一人死于烟草有关的疾病 慢阻肺患者中80-90%现在或曾经吸烟 WHO估计全世界有11亿人吸烟，至2025年将增加到16亿人，中国的吸烟人数约有3亿,健康人的肺,吸烟人的肺,Barnes PJ (1999; 2000),肺泡巨噬细胞,中性粒细胞,肺泡壁受损 （肺气肿）,气道粘液过度分泌 （慢性支气管炎）,细胞因子(IL-8),炎症介质 (LTB4),CD8+ 淋巴细胞,蛋白酶,有害物质,刺激迷走神经,乙酰胆碱释放,平滑肌收缩 气道痉挛,COPD发病机制： 气道炎症和迷走通路,迷走神经通路,气道炎症通路,COPD的发病机制 其核心是炎症,炎症,小气道病变,气道炎症,气道重建,肺实质破坏,肺泡附着丧失,弹性回缩减弱,气流受限,,Agusti. Respir Med 2005 Agusti et al. Eur Respir J 2003 Bernard et al. Am J Respir Crit Care Med 1998,COPD: 一种以炎症为核心，多因素构成的疾病,肺功能下降 呼吸困难 急性加重 运动耐量下降,健康状况恶化,死亡,气流受限,全身效应,结构改变,粘液纤毛功能障碍,气道炎症,COPD病理学特点,气道 炎症,粘膜纤毛 功能障碍,气道 阻塞,气道 结构 改变,增加炎症细胞数量/活性: - 中性粒细胞, - 巨噬细胞, - CD8+ 淋巴细胞 提高 IL-8, TNF, LTB4 蛋白酶/抗蛋白酶失衡 粘膜水肿,肺泡破坏 上皮增生 腺体过度增大 杯状细胞变形 气道纤维化,粘液过度分泌 粘液粘性增加 减少纤毛转运 粘膜损伤,平滑肌收缩 增加胆碱能释放 支气管 高反应性? 弹性收缩降低,肺泡破坏 上皮增生 腺体肥大 杯状细胞化生 气道纤维化,细支气管炎,小叶中央型肺气肿,结构改变,结构改变,Saetta et al. 1985; Saetta et al. ERJ 1994,Airway muscle thickness Increase in COPD,Non-smoker,COPD,Saetta. 1998,Sub-mucosal mucus-secreting glands,粘液腺肥大、增生 Reid 指数0.55-0.79 （正常0.14-0.36）,COPD的组织病理学特征,Barnes PJ. N Engl J Med. 2000;343:269-280. Copyright 2004 2000 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.,C,A,正常,阻塞性支气管炎,肺气肿,B,Saetta et al. 1994,肺实质改变,正常肺实质,中心小叶性肺气肿,Saetta et al. ERJ 1994,肺实质改变,泛小叶肺气肿,正常肺实质,正常,COPD,平滑肌收缩 胆碱能张力升高 支气管高反应性 弹性回缩丧失,肺泡壁牵拉/牵张力,肺泡壁牵拉/牵张力减少,气流受限,气流受限,可逆因素 中央和外周气道平滑肌 的收缩 支气管内炎症细胞的聚集、 粘液的分泌和血浆渗出物 运动时肺动态充气过度,不可逆因素 气道纤维化性狭窄 肺泡破坏使弹性回缩力减弱 肺泡支撑破坏使小气道关闭,COPD气流受限的不完全可逆,Airway muscle thickness Correlation with airflow limitation,Saetta et al. AJRCCM 1998,Muscle thickness (m),FEV1 (% predicted),40,0,40,10,30,20,60,80,100,120,p = 0.009 r = -0.67,气体陷闭,吸气,呼气,Volume (ml),Flow (L/min),不能回到基线,正常 异常,正常人呼吸,正常人的吸气和呼气循环,COPD患者呼吸,COPD 患者呼吸时气流受限，导致气体陷闭,正常人的吸气和呼气循环,0,5,1,4,2,3,L,1,6,5,4,3,2,FVC,FVC,FEV,1,FEV,1,正常,COPD,3.900,5.200,2.350,4.150,80 %,60 %,正常,COPD,FVC,FEV,1,FVC,FEV,1,/,秒,正常人与COPD患者的肺功能,GOLD 2006 page37,粘液分泌过多 粘液的粘稠度增加 粘液纤毛运输减少 粘膜受损,健康人,COPD患者流感嗜血杆菌感染,粘液纤毛 功能障碍,粘液纤毛功能障碍,Abnormal Cilia of the Bronchial Mucosa in COPD,Cilia from COPD are deformed with swollen tips and disorganised beating,In chronic bronchitis and COPD disorganised cilia are deformed and cannot move excess mucus,Royal Society of Medicine Services Limited ISBN 0905958 93 4,炎症在COPD全身效应中有重要作用 全身炎症有与肺部炎症相似的特征,全身炎症,全身血循环炎症细胞异常 -中性粒细胞 T淋巴细胞(CD4+/CD8+) 全身血循环炎症介质异常 -IL-6/8, TNF, CRP升高 全身氧化应激 -脂前氧化物 -异前列腺素F2-III,Schols Throax 1996,P0.05,0,20,40,60,80,100,120,140,160,*,*,*,s-TNF-R75,(ng/ml),s-TNF-R55,(ng/ml),LPS BP,(,m,g/ml),CRP,(,m,g/ml),IL- 8,(pg/ml),健康人,COPD患者,0.0,0.5,1.0,1.5,2.0,*,Goblet cells in a smoker with COPD,Saetta et al. AJRCCM 2000,Non-smoker,COPD,Saetta et al. 1985,Small airway inflammation and destruction of alveolar attachments,Control smoker,Severe COPD,Turato et al. AJRCCM 2002,Airway leukocytes Increase in smokers with severe COPD,Neutrophils in severe disease,Macrophages in the alveolar spaces,Saetta. 2002,CD8+ T-lymphocyte infiltration in small airways in COPD,Saetta. AJRCCM 1999,肺部炎症,全身炎症,靶器官,炎症引起全身效应其它表现,全身炎症 营养状况差 BMI降低 骨骼肌损害 无力 萎缩 对其它器官的损害 如：心血管疾病，骨质疏松,全身效应,全身效应,,主要内容,COPD的定义及流行病学 COPD的病因、发病机制、病理和病理生理 COPD的诊断和鉴别诊断 COPD的处理 小结,COPD的漏诊和误诊,56-85% COPD 漏诊或误诊,COPD的诊断,症状 气道高反应性的症状：慢性咳嗽、咳痰（慢性咳嗽：开始间歇性进展每日咳嗽，很少仅有夜间咳嗽） 肺结构改变的症状：呼吸困难（进行性、持续性、活动后加重、感染后加重）、喘鸣和胸痛,COPD的诊断,具有危险因素的病史 吸烟 职业粉尘和化学物质 烹调、油烟、燃料、烟雾 个体因素：1抗胰蛋白酶缺乏，肺发育受影响因素，感染、经济地位,COPD的诊断,哮喘、无气流受限的慢性支气管炎、肺气肿不属于COPD 并不是所有咳嗽、咳痰症状患者均会发展为COPD 已知病因或具有特异病理改变的并有气流受限疾病，如支气管扩张、肺结核、囊性纤维化、DPB、闭塞性细支气管炎不属于COPD,COPD的诊断,肺功能检查是COPD 诊断与评估的金标准 特点：标准化，可重复和较客观 FEV1/FVC70% FEV1预计值的80% FEV1 均为使用支气管扩张剂后，说明气流受限，并不完全可逆,COPD的诊断,症状 咳嗽 咳痰 呼吸困难,暴露于危险因子 烟草 职业 室内/外污染,肺功能测定,肺功能检查（COPD）,0,5,1,4,2,3,L,1,6,5,4,3,2,FVC,FVC,FEV,1,FEV,1,正常,COPD,3.900,5.200,2.350,4.150,80 %,60 %,正常,COPD,FVC,FEV,1,FVC,FEV,1,/,秒,正常人与COPD患者的肺功能,GOLD 2006 page37,COPD的诊断,COPD分级的变化 COPD病情严重程度分级方面，2006年GOLD取消了20012005年版本COPD病情严重程度分级中的0级（危险期） 因为尚无充分证据表明0级COPD（危险期）患者（表现为慢性咳嗽和咳痰、肺功能正常者）必然会进展到级（轻度）COPD,慢性阻塞性肺疾病的严重程度分级,有患COPD的危险因素;肺功能在正常范围;有慢性咳嗽、咳痰症状,0级： 高危,肺功能(FEV1) 测定来评级COPD,轻度 (I) FEV1/FVC70% FEV1 80%,中度 (II) FEV1/FVC70% 50%FEV1 80%,重度 (III) FEV1/FVC70% 30%FEV1 50%,极重度 (IV) FEV1/FVC70% FEV1 30%或 FEV1 50%伴慢性呼吸衰竭,GOLD 2006 page54,鉴别诊断,支气管哮喘,过敏原,支气管变化,支气管管形痰,COPD与哮喘的炎症性质不同,肺泡巨噬细胞,中性粒细胞l,肺泡壁受损,气道粘液过度分泌,细胞因子(IL-8),炎症介质 (LTB4),CD8+ 淋巴细胞,蛋白酶,有害物质,致敏物质,气道壁增厚,CD4+ 淋巴细胞,肥大细胞,嗜酸性粒细胞,组胺,炎症介质 (LTD4),细胞因子 (IL-4, IL-5, IL-13),炎症介质,气道高反应性,哮喘,COPD,上皮细胞脱落,Barnes PJ (1999; 2000) GOLD 2006 page27,COPD和哮喘都是炎性疾病， 但所涉及的炎症细胞和炎症介质不同,特征性炎症细胞,哮喘,CD4+ T细胞,肥大细胞,嗜酸性粒细胞,稳定期 COPD,CD8+ T细胞,巨噬细胞,嗜中性粒细胞,炎症介质,IL-4,IL-5,IL-13,Eotaxin,TNF-,IL-8,弹性蛋白酶,GOLD 2006, Page 27 Barnes et al. Eur Respir J 2003,CD8+ T-(cytotoxic) cells,CD4+ T-(helper) cells,主要内容,COPD的定义及流行病学 COPD的病因、发病机制、病理和病理生理 COPD的诊断和鉴别诊断 COPD的处理 小结,COPD治疗管理目标,缓解症状 改善运动耐量 预防和治疗急性加重 改善健康状况,短期,GOLD 2009,长期,预防和治疗并发症 预防疾病进展 降低死亡率,更好地生活延长寿命,Adapted from Fletcher C and Peto R, BMJ 1977; 1:1645-1648,100%,75%,50%,25%,0%,25,50,75,Age (years),FEV1 (% of value at age 25),Moderate,Severe,Very Severe,COPD Stages,Clinical Course of COPD,GOLD2006： 根据疾病的严重程度选择药物治疗方案,COPD药物治疗,支气管扩张剂 支气管扩张剂是改善COPD患者症状的主要药物，可以按需给予或者在常规治疗的基础上给予，以防止或者降低症状与急性加重 常规支气管扩张剂有：B2激动剂、抗胆碱能药物和甲基黄嘌呤，可以单用或者联合使用 规律使用长效支气管扩张剂与短效支气管扩张剂相比较，则更有效和方便,COPD药物治疗,糖皮质激素 规律吸入糖皮质激素与支气管扩张剂适用于： 有症状者，FEV150%预计值（III级和IV级） 反复急性加重者 联合吸入糖皮质激素和长效2激动剂比单独应用两种药物更有效 吸入激素的剂量效应关系和长期应用的安全性目前尚不清楚 应避免长期全身使用激素，因为长期应用效果差，且副作用大 AECOPD患者使用激素可加快恢复，改善肺功能和低氧血症，减少早期复发，降低治疗失败率，缩短住院时间 泼尼松口服剂量3040mg/d，710天（05版1014天）,治疗气流受限：支气管扩张剂 (吸入疗法),Tiotropium,吸入治疗,准纳器使用简单、方便,1,打开 用一手握住外壳，另一手的大拇指放在拇指柄上。 向外推动拇指直至完全 打开。,2,推开 握住准纳器使得吸嘴对 着自己。向外推滑动杆 -直至发出咔哒声。表 明准纳器已做好吸药的 准备,3,吸入 将吸嘴放入口中。由准纳器，深深地平稳地吸入药物。切勿从鼻吸入。将准纳器从口中拿出。 继续屏气约10秒钟，关闭准纳器,COPD其他治疗,疫苗 COPD患者应用流感疫苗可以减少急性加重 65岁以上的COPD患者以及FEV140预计值的65岁以下的COPD患者，推荐使用肺炎链球菌疫苗,COPD其他治疗,抗生素：只应用于感染的COPD急性加重的患者 抗氧化剂：除了未经吸入糖皮质激素治疗的患者外，NAC对急性加重的频率无影响 稳定期COPD患者不推荐用粘液溶解剂、止咳药物、血管扩张剂 康复：所有COPD患者可以从康复训练中获益，改善运动耐力和减轻呼吸困难及疲乏的症状 氧疗：长期氧疗（15h/d）可以增加慢性呼吸衰竭患者存活