临床药物治疗学（暨南大学）第十五章第四节慢性阻塞性肺病的药物治疗课件

第四节 慢性阻塞性肺病的药物治疗,暨南大学第二临床医学院 深圳市人民医院 药学部 杨红英 主任药师 电话E-mail: ,教学内容,1. 了解： 慢性阻塞性肺病的定义、病因、发病机制和临床表现。 2. 熟悉： 慢性阻塞性肺病的常用治疗药物及合理使用。 3. 掌握： 慢性阻塞性肺病的治疗原则和药物治疗方法。,慢性阻塞性肺病的定义,慢性阻塞性肺病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）是指具有气流阻塞特点的慢性支气管炎和肺气肿。气流阻塞呈反复、进行性发展，可伴有气道高反应性。 慢性支气管炎（chromic bronchitis）是气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症，以小气道的炎性变化最为突出。 肺气肿（pulmonary emphysema）是在慢性小气道阻塞的基础上，终末细支气管远端气腔出现持续性过度膨胀，肺泡壁破坏，但无明显纤维化。,病因,外因： （1）感染；（2）理化因素； （3）过敏因素；（4）气候 内因： （1）呼吸道局部防御及免疫功能减低 （2）自主神经功能失调 （3）内分泌功能减退 多种因素参与哮喘的发生，包括：变态反应、神经因素、炎性反应、呼吸道高反应性。,发病机制,支气管不完全阻塞 弹性蛋白酶及其抑制因子的失衡,临床表现,慢性咳嗽 咳痰 气短或呼吸困难 喘息 全身性症状：体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和（或）焦虑等。,临床分型和分期,慢支分型: 单纯型和喘息型 阻塞性肺气肿分型: 气肿型和支气管炎型 分期: (1) 稳定期 (2) 急性加重期,临床分型和分期,分级：级（轻度）、级（中度） 级（重度）、级（极重度）,治疗原则,慢支发作期的治疗主要为控制感染、祛痰止咳、解痉平喘，防止反复感染或感染迁延不愈。 缓解期治疗主要为扶本固正，增强体质，提高机体抗病能力和预防急性发作。 戒烟，避免或防止粉尘、烟雾和有害气体的吸入；,治疗原则,解除气道阻塞中的可逆因素，减缓肺功能下降的过程； 控制咳嗽和痰液的生成； 预防和消除呼吸道感染； 控制各种并发症：呼衰、心衰、水电解质和酸碱平衡、心律失常、休克、肝肾功能障碍。,治疗药物的分类,常用药物有：止咳祛痰药、支气管舒张药、抗菌药物、疫苗和糖皮质激素等。 止咳祛痰药：不单独使用止咳药，与祛痰药联合。 止咳药：可待因，苯佐那酯； 祛痰药：有盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、标准桃金娘油等。 支气管舒张药：2受体激动剂、抗胆碱药、茶碱类 抗菌药物,治疗药物的分类,糖皮质激素：长期规律吸入糖皮质激素适于重度和极重度且反复急性加重的患者；联合吸入糖皮质激素和长效2受体激动剂，疗效优于单一制剂；不推荐长期口服、肌注或静脉应用糖皮质激素治疗。,治疗药物的分类,其他药物： （1）抗氧化剂：有限证据提示，抗氧化剂如羧甲司坦、N-乙酰半胱氨酸等可降低疾病急性加重次数。 （2）疫苗：主要指流感疫苗和肺炎疫苗。接种流感疫苗可预防流感，避免流感引发的急性加重，适用于各级临床严重程度的COPD患者；建议年龄超过65岁及虽低于此年龄但FEV140预计值的患者可接种肺炎链球菌多糖疫苗等以预防呼吸道细菌感染。 （3）中医治疗：某些中药具有调理机体状况的作用，可予辨证施治。,治疗药物的选用 -发作期治疗,控制感染： 抗菌药物治疗在COPD患者住院治疗中居重要地位。 应根据病情严重程度，结合当地常见致病菌类型、耐药趋势和药敏情况尽早选择敏感药物。 COPD轻度或中度急性加重，主要致病菌常为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌等。,治疗药物的选用 -发作期治疗,控制感染： COPD重度或极重度急性加重，除上述常见致病菌外，常有肠杆菌科细菌、铜绿假单孢菌及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌等感染。 发生铜绿假单孢菌感染的危险因素：近期住院、频繁应用抗菌药物、以往有铜绿假单孢菌分离或定植等。 长期应用广谱抗菌药和糖皮质激素易继发深部真菌感染，应密切观察真菌感染的临床征象并采取相应措施。,治疗药物的选用 -发作期治疗,祛痰止咳： 慢支应以祛痰为主，以利痰液排出，畅通气道； 除刺激性干咳影响休息睡眠外，一般不宜单用止咳药物，以防痰液不能排除而加重病情。 溴己新：8-16mg，tid；氨溴索：30mg，tid；标准桃金娘油肠溶胶囊：0.3g，tid；复方甘草合剂：10ml，tid；川贝枇杷膏： 10ml，tid；,治疗药物的选用 -发作期治疗,解痉平喘： 短效2受体激动剂较适用于COPD急性加重的治疗。 若效果不显著，建议加用抗胆碱能药物（异丙托溴铵，噻托溴铵等）。 对于较为严重的COPD急性加重，可考虑静脉滴注茶碱类药物，但须警惕心血管与神经系统副作用。 2受体激动剂、抗胆碱能药物及茶碱类药物可合理联合应用以取得协同作用。,治疗药物的选用 -发作期治疗,解痉平喘： COPD急性加重住院患者在应用支气管舒张剂基础上，可口服或静脉滴注糖皮质激素。建议口服泼尼松龙每日30-40mg，连续7-10d后减量停药。也可以先静脉给予甲泼尼松龙，40mg每日一次，3-5d后改为口服。 延长糖皮质激素用药疗程并不能增加疗效，反而会使副作用风险增加。,治疗药物的选用 -发作期治疗,改善缺氧： 氧疗是COPD住院患者的基础治疗。 长期家庭氧疗可改善患者的症状，延缓病情进展，延长患者的生存时间。,治疗药物的选用 -缓解期治疗,I级（轻度） ：避免危险因素，接种流感疫苗；按需使用短效支气管舒张剂 II级（中度）：在上一级治疗的基础上，规律应用一种或多种长效支气管舒张剂；辅以康复治疗 III级（重度） ：在上一级治疗的基础上， 反复急性加重，可吸入糖皮质激素 IV级（极重度）：在上一级治疗的基础上， 出现呼吸衰竭，应长期氧疗，可考虑外科手术治疗。,治疗药物的选用 -预防,