临床护理路径概念文本调整及实施（刘小明）课件

临床护理路径 概念、文本调整及实施 湖南省人民医院 刘小明,起源与发展,临床路径的概念,临床路径的概念,（Clinical Pathway or Clinical Paths，CP） 指由医疗、护理及相关专业人员在疾病诊断明确以后，针对某种疾病或某种手术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者照顾计划。,概念,将某种疾病（手术）所涉及的关键性检查、治疗、护理等活动标准化，确保患者在正确的时间、正确的地点，得到正确的诊疗服务，以期达到最佳治疗效果。,核心,概念,一、临床护理路径,国内外进展,一、临床护理路径,临床护理路径是适应新形 势的一种崭新的护理模式, 作为以患者为中心的成效 管理模式正在引起医务界 的关注。先后在英国、澳 大利亚、新加坡、日本及 我国台湾、香港地区得到 广泛应用。,国内外进展,一、临床护理路径,1,国 内,北京、山东、浙江、四川、湖南和河北等地邀请了WHO 顾问、美国乔治-梅森大学护理学教授吴袁剑云博士进行讲学,对临床路径的主要内容做了比较系统的介绍,随着临床护理路径研究不断深入,其应用广度和深度也逐渐扩大, 应用范畴也不再局限于外科手术患者,而是从急性病向慢性病、从外科向内科、从一期医疗服务向二、三期医疗服扩展,2,华西医院是较早引进临床护理路径概念的医院,3,“中国式的临床路径”管理提出,中、美式临床路径关键技术差异,中、美式临床路径作业流程重新设计,中国式临床路径创新之处1,中国式临床路径创新之处2,中国式临床路径创新之处3,二、临床护理路径文本调整,（一）文本设计,（二）文本调整,二、临床护理路径文本调整,（一）文本设计路径的设计,路径的设计 要依据住院的时间流程，结合治疗过程中的效果，对检查治疗的项目、顺序和时限进行规定。基本格式为表格式，标准的制订应按照PDCA循环方式。,二、临床护理路径文本调整,（一）文本设计基本内容,预期目标：包括预期住院天数、费用和转归； 日程或时段： 诊疗项目：医疗措施；评估；检查和化验；活动； 治疗和护理；饮食；宣教；监测； 出院计划；治疗护理结果。 每一项目有相应的每日标准医疗、护理计划。出院指导单独设表，包括6项：活动、饮食、用药和治疗、伤口敷料护理、管道护理、门诊复诊等； 其他：如变异记录、执行者记录和使用说明等。,二、临床护理路径文本调整,（二）文本调整原则,运用护理程序,与优质护理服务相结合,与教学科研相结合,与临床医师路径保持一致,制定个体化健康教育路径,与临床实际结合,以循证护理指导,二、临床护理路径文本调整,（二）文本调整内容,（1）补充完善护理计划； （2）变异分析有共性特点，充实护理措施，不影响原有疾病路径实施； （3）新的护理模式加入路径，提高治疗效果； （4）调整文本条款内容，应有相应的护理规范支持（如护理常规、技术规范等）。,二、临床护理路径文本调整,（二）文本调整要求,1 .各医院应结合本院的实际，优先考虑卫生行政部门已经制定临床路径推荐参考文本的病种，组织专家对临床路径文本进行微调和细化，使其既具有可操作性又具有技术适宜性。 2 .依据各院的实际情况制定有关制度，临床路径运行流程应与医院现有的制度和工作模式紧密结合，不能脱离医院的实际。 3 .结合各院的专业特色，根据以常见病、多发病为主、医学诊断明确、有明确治愈标准、治愈率高、可降价空间大、并发症少的原则,选择合适病种实施临床路径。,二、临床护理路径文本调整,4. 调整的路径文本格式定义要合理，与临床相结合，与临床医师路径保持一致。 5. 临床护理路径表服务内容目录化，预期结果可测量。制定项目应考虑：已经开展的临床路径的医院的结果与经验；付费者的承受能力；护理人员的专业水平；整体护理的开展情况；系统化贯彻护理程序的情况；护理人员实施护理程序的能力以及对预防结果的理解等。 6. 文本中建立合理变异记录方式与收集分析方式。 文本调整需经临床路径管理委员会同意，指导评价组讨论，实施小组达成共识，个案管理员执行。,二、临床护理路径文本调整,（二）文本调整示例,IgA肾病肾穿刺临床护理路径文本调整前（示例）,IgA肾病肾穿刺临床护理路径文本调整后（示例）,（补充完善护理计划）,三.临床护理路径实施,人性化 理念,循证护理 理念,护理程序运用理念,临床护理路径实施应遵循的理念,医疗资源整合的 促进者,临床护理路径实施护士的角色,方法1具 备 条 件,实施临床路径的医疗机构应具备以下条件： 具备以病人为中心的服务标准； 临床路径文本所列诊疗项目的可及性、连续性有保障； 相关科室有良好的流程管理文本和训练； 关键环节具有质控保障； 具备紧急情况处置和紧急情况警告值管理制度能力评估。,临床护理路径实施 有效实施的方法,方法2开展培训,临床路径实施前应当对有关业务科室医务人员进行相关培训，采取院刊、板报、参观学习等多种形式，宣传临床路径实施的意义，培训临床路径管理知识。,培训内容,临床路径基础理论、管理方 法和相关制度,临床路径主要内容、实施方 法和评价制度,临床护理路径实施 有效实施的方法,方法3把握关键环节,(1)临床路径的实施可行性分析：国家宏观卫生政策，医院领导发展思路，科室软件硬件环境，科室主任领导力，科室成员技术水平，科室部门配合程度，动态的质量监管机制，激励机制，信息系统，成本财务控制。,临床护理路径实施 有效实施的方法,(2)健全组织管理,管理委 员会,指导评价 小组,实施 小组,个案管 理员,方法3把握关键环节,临床护理路径实施 有效实施的方法,文本开发人员包括：临床医学专家、住院医师、药剂师、 护士、医院管理者等,路径文本,向患者告知需要接受 护理服务过程的表单,以时间为横轴、诊疗项目为纵轴的表单，将临床路径确定的诊疗项目依时间 顺序以表格清单的形式罗列出来,记录和分析路径实施 中变异情况的表单,路径变 异记录单,医师版 路径表,患者版路径 告知单,方法4 文本开发,临床护理路径实施 有效实施的方法,医师版临床路径表,适用对象: 患者 ICD-10: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院天数:天 实际住院天数: 天,临床护理路径实施 有效实施的方法,文本1,患者版临床路径告知单,ICD-10：,住院日期： 年 月 日,执行人签名： 年 月 日 时,临床护理路径实施 有效实施的方法,文本2,路径变异记录单,姓名： 性别： 住院时间： 住院号： ICD-10： 护士长签名： 主管护士签名：,路径三张基本表单应纳入病历管理 警告值管理要独立记录和讨论 推出路径须单独记录,临床护理路径实施 有效实施的方法,文本3,附件文本开发参考依据,慢性胆囊炎伴胆囊结石临床护理路径文本依据 慢性胆囊炎伴胆囊结石临床护理路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为慢性胆囊炎伴胆囊结石行腹腔镜胆囊切除术。 （二）诊断依据。 根据临床诊疗指南-外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）。 1.病史：反复右上腹疼痛，背心放射痛； 2.体征：右上腹压痛。 3.辅助检查：B超、CT； 4.排除胆囊癌、胆总管结石、胃十二指肠溃疡等其他疾病。 （三）选择治疗方案的依据。 根据临床诊疗指南-外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）。 1.有症状的胆囊结石； 2.大于3cm无症状的胆囊结石； 3.病人的全身情况； 4.上腹部手术史、严重心肺疾病、过度肥胖等腹腔镜手术禁忌； 5.争得患者及家属同意。,（四）标准住院日为5-6 天。 （五）进入路径标准： 1.第一诊断必须符合慢性胆囊炎伴胆囊结石疾病编码； 2.有适应症，无禁忌症； 2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第 一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备 2 天（指工作日）。 1.所必须的检查项目： （1）血、尿、大便常规； （2）肝肾功能、电解质、血糖，血型，凝血功能, 感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）； （3）心电图、B超及正位胸片； 2.必要时行肺功能、超声心动图、腹部CT检查。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行，可选用二代头孢类， 预防性用药时间为手术前1小时。,附件文本开发参考依据,附件文本开发参考依据,（八）手术日为入院第3天。 1.麻醉方式：气管插管全麻，或硬膜外麻醉。 2.手术内置物：钛夹、可吸收医用生物夹、腹腔引流管。 3.术中用药：麻醉常规用药。 4.输血：通常无需输血。 5.术后标本送病理，胆结石交患者家属。 （九）术后住院恢复2-3 天。 1.必须复查的检查项目：根据患者病情变化情况而定； 2.术后用药：使用一、二代头孢类抗生素，不超过72小时。除非患者属高危感染人群，如糖 尿病、肥胖、高龄、化疗或放疗等可致人体免疫力低下的病情等。 （十）出院标准。（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归） 1.生命体征平稳正常，一般情况良好，基本恢复正常饮食； 2.伤口愈合好，无感染，无黄疸及腹部体征； 3.无引流管或引流管拔除； 4.没有需要住院处理的并发症； 5.患者同意； 6.出院后1-2周门诊复查。 （十一）有无变异及原因分析。 1.伴有影响手术的合并症，需进行相关诊断和治疗等。 2.因患者术后出现严重并发症而延期出院；,慢性胆囊炎伴胆囊结石行腹腔镜胆囊切除术 临床护理路径 患者姓名 性 别 年 龄 住院号 入院日期 出院日期 预期住院天数 实际住院天数,慢性胆囊炎伴胆囊结石行腹腔镜胆囊切除术 临床护理路径 患者姓名 性 别 年 龄 住院号 、,慢性胆囊炎伴胆囊结石行腹腔镜胆囊切除术 临床护理路径 患者姓名 性 别 年 龄 住院号,慢性胆囊炎伴胆囊结石行腹腔镜胆囊切除术 临床护理路径 患者姓名 性 别 年 龄 住院号,慢性胆囊炎伴胆囊结石行腹腔镜胆囊切除术 临床护理路径 患者姓名 性 别 年 龄 住院号,腹腔镜胆囊切除术健康教育路径表(护士版) 教育时间 教育内容 入院时 (1) 主管护士自我介绍、发联系卡、住院须知、患者版的路径表; (2) 介绍病区环境(包括病友) 、住院制度、主治医 生 与查房时间、主管护士与职责、主管医生进行详细的查体、主管护士进行全面的入院评估; (3) 介绍疾病病因、 治疗方法与预后; (4) 讲解低脂饮食的必要性、术前加强营养、注意保暖、(嗜烟者) 戒烟、防止呼吸道合并症; (5)介 绍疾病 的临床护理路径; (6) 介绍各科检验(查) 的目的、注意事项及配合方法。 术前 (1) 心理评估:有无焦虑、恐惧心理,给以心理支持做好心理护理,纠正睡眠,协助患者放松; (2) 指导患者进行有效咳嗽 及深呼吸的方法,练习半卧位,床上翻身与使用便器的方法; (3) 通知手术时间、告知术前各种准备的内容、时间、配 合方法; (4) 介绍与手术相关知识、麻醉方式、手术体位、简单手术操作过程、术中配合及注意事项,主治医师再次 介绍预手术情况并签手术知情同意书; (5) 手术室护士与麻醉师联合术前访视、介绍手术室基本情况、介绍麻醉方 式、评估麻醉风险、签麻醉知情同意书。 术日 (1) 洗漱(不可化妆,以免影响麻醉师观察) 、排空大小便、更换手术衣裤; (2) 取下发夹、眼镜、首饰及贵重物品、询 问女性患者是否处在月经期; (3) 告知置胃管、导管的目的、时间、配合方法; (4) 告知肌内注射术前用药的目的;(5) 告知患者手术室护士接的时间,患者离开后病区护士准备好麻醉床、吸氧设备,引流袋等术后用品; (6) 术后回病房做 好家属的指导工作,告知体位的重要性、目的,禁食禁水时间、目的,吸氧目的、注意事项,引流袋等术后所行治疗措 施目的与 注意事项。(7) 麻醉清醒生命体征平稳后,协助患者取舒适卧位,床上使用便器; (8) 术后6h 可在床上进行翻 身、抬腿等活动; (9) 告知使用药物的名称、剂量、作用及不良反应。 术后 (1) 告知早期活动的重要性; (2) 告知夹闭尿管、进行膀胱功能训练可防止拔尿管后出现尿潴留、泌尿系统感染等症 状;(3) 告知清水漱口并注意保持伤口敷料的干燥; (4) 告知患者腹胀的原因; (5) 指导正确的叩背排痰方法;(6) 指导拔 除胃管配合方法,做拔胃管后的饮食指导(从少量饮水开始,少量多次,饮食宜清淡、易消化,少进产气刺激性食物) ; (7) 告知伤口换药的意义; (8) 告知术后使用药物的名称、剂量、作用及不良反应。 出院前 (1) 告知出院时间、办理出院手续的流程,准备好出院时所需的手续; (2) 拔除引流管的注意事项(如深吸气可减轻疼 痛) ; (3) 出院指导: 告知医院回访电话与回访时间; 注意身体变化,如有发热、皮肤黄染、腹胀、腹痛,停止排气 排便、 恶心、呕吐、大小便颜色和形态改变时及时就诊; 注意饮食调理,增加营养成分,3 个月后恢复正常饮食; 注意劳逸结合,适当锻炼,3 个月内不要做重体力劳动; 告知复查的时间、地点、再次发放联系卡; 出院后1 周可洗 淋浴; 评估健康教育知识掌握情况,发放和回收满意度调查表,1.进入路径条件：诊断明确，没有严重合并症，能够按路径 设计流程和预计时间完成诊疗项目。 2.以下情况应退出路径： 实施路径中，出现严重并发症， 需转科治疗；实施路径中，患者要求出院、转院或改变治 疗方式；诊断错误进入路径；严重医疗相关情况不能继续 完成路径。 3.路径变异-是指在临床路径的实际应用中,病人的规范、费 用、目标或期望等出现偏差的情况。,方法5 实施质量控制与变异分析,临床护理路径实施 有效实施的方法,4.变异分类: 性质 正变异(指临床路径的过程提前完成) 负变异(指临床路径的过程推迟完成) 原因 与病人相关的变异 与医务人员相关的变异 与医院系统相关的变异 5.变异处理: 记录变异记录单记录：护士与个案管理员交换意见，分析原 因和处理措施 报告护士向实施小组报告原因和处理措施，交换意见，提出解决或修正变异方法 讨论普通变异，科内讨论，找原因，提出意见，通过讨论、查资料，解决、修正变异；复杂、特殊变异，组织专家进行重点讨论 6.警告值-患者在路径中出现严重异常情况，处于危险边缘应迅速给予有效干预措施。,方法5 实施质量控制与变异分析,临床护理路径实施 有效实施的方法,路径实施效果评估：住院天数，医疗费用，病人的平均住院成本，照顾品质/临床结果，病人/家属的满意度，工作人员的满意度，资源的使用，病人的并发症发生率，病人再住院率 路径评价与改进： 制度的制定，路径文本的制定，路径实施的记录，变异和处理记录，路径表的填写，病人退出路径的记录,方法6 实施效果的评价与反馈,临床护理路径实施 有效实施的方法,2009年12月，卫生部正式启动临床路径的试点工作。作为试点单位之一，我院积极响应卫生部和省卫生厅的号召，由院长亲自挂帅，协调各部门，在临床路径试点工作方面做出了很大的努力，保证了我院的临床路径试点工作的有条不紊的持续向前推进。 医院临床路径管理委员会专家仔细研究，根据我院的实际情况，最终确定了20余个实施临床路径的病种。,临床护理路径实施 湖南省人民医院,我院临床路径的实施,临床护理路径实施,我院已经开展的临床路径分布图（26个病种）,临床护理路径实施,我院临床护理路径的实施,护理分级 管理,固定护理小 组管理,个案管理,临床护理路径实施,我院临床护理路径的实施管理模式,护理人员口头告知 患者,临床护理路径实施,我院临床护理路径的实施流程图,1.医院组织临床路径管理委员会（指导评价委员会）专家赴杭州北京等地参加了全国或全省临床路径试点工作会议及研讨会议，学习了卫生部最新精神，相互交流了实施经验。 2.院内多次召开临床路径培训班，由临床管理委员会组织专家，对各科临床路径个案管理员或业务骨干进行了集中培训。,临床护理路径实施,我院临床护理路径的实施的具体措施,为确保临床路径试点工作更好地执行，医院临床路径管理委员会提