中心静脉插管课件

中心静脉插管,北京协和医院 杜 斌,内 容,中心静脉插管的简单介绍,1,中心静脉插管的一般知识,2,中心静脉插管的基本操作,3,4,中心静脉插管的其他问题,内 容,中心静脉插管的一般知识,2,中心静脉插管的基本操作,3,4,中心静脉插管的其他问题,中心静脉插管的简单介绍,1,中心静脉插管: 历史回顾,1900s 肘静脉与股静脉置管的病例报告 1929: Werner Forssmann 经左肘窝粗针置入4 F尿管 1956年诺贝尔医学奖,中心静脉插管: 历史回顾,1952: Aubaniac 1960s: Wilson:CVP 1970s: Dudrick: TPN,危重病患者的中心静脉插管,National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Report, data summary from January 1992 through June 2004, issued October 2004. Am J Infect Control 2004;32:470-85.,内 容,中心静脉插管的基本操作,3,4,中心静脉插管的其他问题,中心静脉插管的简单介绍,1,中心静脉插管的一般知识,2,中心静脉插管: 适应证,外周静脉不能耐受的药物 TPN, 万古霉素, 强心药物, 化疗药物, 抗真菌药物及抗病毒药物 长期抗生素治疗 急性透析治疗 / 血浆交换 血流动力学监测 外周静脉通路不佳,中心静脉插管: 相对禁忌证,操作者缺乏经验, 且无人监督 穿刺局部感染 局部解剖结构改变 凝血功能障碍 既往接受放疗 怀疑近端血管损伤,中心静脉插管: 导管材料,聚氨酯 长度可变 生物相容性高, 不易打折或形成血栓 体内柔软,中心静脉插管: 管腔,7 Fr,8.5 Fr,12 Fr,8.5 Fr,中心静脉插管: 管腔用途,中心静脉插管: 管腔颜色,中心静脉插管: 管腔大小,中心静脉插管: 管腔大小,de la Roche MRP, Gauthier L. Rapid transfusion of packed red blood cells: effects of dilution, pressure, and catheter size. Ann Emerg Med 1993; 22: 1551-1555.,中心静脉插管: 输液速度,主要由导管内径和长度决定 与留置导管的静脉大小无关 常常错误认为与导管外径相关 输液速度根据从40” (106 cm)高处输注生理盐水的速度测定,内 容,中心静脉插管的一般知识,2,4,中心静脉插管的其他问题,中心静脉插管的简单介绍,1,中心静脉插管的基本操作,3,中心静脉插管: 一般准备,体位 Trendelenberg: 颈内静脉或锁骨下静脉 平卧位: 股静脉 确认体表标记 无菌操作技术 操作者: 无菌隔离衣, 口罩, 帽子, 无菌手套 插管部位: 洗必太消毒, 充分无菌铺巾 局部麻醉 利多卡因: 穿刺部位及缝线部位,中心静脉插管: 安全操作基本要求,掌握所用技术 保证完全无菌 了解所选穿刺部位的优缺点 熟悉可能并发症的处理措施,辅助人员掌握相关医疗及护理知识 完整记录操作过程及并发症 插管操作过程中及随后能够进行充分监测,中心静脉插管: 辅助设备,氧气 脉搏氧饱和度仪及无创血压监测 能够保证头低位的病床 心脏监护设备 无菌手套, 隔离衣, 口罩, 帽子 中心静脉插管 根据适应证不同所有区别,中心静脉插管: 所需物品,1%利多卡因 26 G穿刺针 2 ml注射器(局部麻醉用) 10 ml注射器(穿刺用) 纱布敷料 洗必太,手套 铺巾 静脉输液管路 静脉液体 针持 4-0丝线或尼龙线 剪刀,中心静脉插管: 所需物品,不应使用10 ml以下的注射器 较小的注射器能够产生较大负压, 导致导管, 血管和(或)脏器破裂,中心静脉插管: 解剖,中心静脉插管: 解剖,中心静脉插管: 解剖,中心静脉插管: 解剖,中心静脉插管: 解剖,中心静脉插管: 解剖,需要注意使穿刺针向头侧方向, 紧贴锁骨下方进入锁骨下静脉 穿刺针尾端抬高可能进入锁骨下间隙, 导致气胸 发生气胸时, 注射器内可能有(没有)空气,中心静脉插管: 解剖,中心静脉插管: Seldinger技术,中心静脉插管: Seldinger技术,中心静脉插管: 颈内静脉,中心静脉插管: 锁骨下静脉,内 容,中心静脉插管的一般知识,2,中心静脉插管的基本操作,3,中心静脉插管的简单介绍,1,4,中心静脉插管的其他问题,中心静脉插管: 患者体位,Trendelenberg (15 30) 静脉回流增加约37% 增加胸腔内压 有助于防止意外气栓 心脏病患者可能耐受不佳 如平卧位时颈静脉充盈则无需改变体位,中心静脉插管: 患者体位,Valsalva动作 声门关闭时用力呼气 颈静脉横截面积增加约25% 机械通气时利用球囊进行用力通气也可达到,锁骨下静脉插管: 患者体位,Fortune JB, Feustel P. Effect of patient position on size and location of the subclavian vein for percutaneous puncture. Arch Surg 2003; 138: 996-1000,锁骨下静脉插管: 患者体位,结 论 肩部抬高及头转向对侧减小锁骨下静脉横截面积 单纯的Trendelenberg体位有助于插管操作,Fortune JB, Feustel P. Effect of patient position on size and location of the subclavian vein for percutaneous puncture. Arch Surg 2003; 138: 996-1000,锁骨下静脉插管: 患者体位,肩部抬高,肩部中立,肩部放低,Kitagawa N, Oda M, Totoki T, et al. Proper shoulder position for subclavian venipuncture. A prospective randomized clinical trial and anatomical perspectives using multislice computed tomography. Anesthesiology 2004; 101: 1306-1312,锁骨下静脉插管: 患者体位,Kitagawa N, Oda M, Totoki T, et al. Proper shoulder position for subclavian venipuncture. A prospective randomized clinical trial and anatomical perspectives using multislice computed tomography. Anesthesiology 2004; 101: 1306-1312,锁骨下静脉插管: 患者体位,肩部放低* 使锁骨与锁骨下静脉更加靠近且相互重叠 不影响静脉直径 增加锁骨下静脉穿刺的安全性与成功率,Kitagawa N, Oda M, Totoki T, et al. Proper shoulder position for subclavian venipuncture. A prospective randomized clinical trial and anatomical perspectives using multislice computed tomography. Anesthesiology 2004; 101: 1306-1312,*肩部抬高或降低指受检查者将右中指在支架中由中立位向头侧或尾侧分别移动5 cm,颈内静脉插管: 患者体位,穿刺路径 前路 vs. 中路 体位 平卧位 vs. Trendelenberg (25) 头部角度 中立位 vs. 20 vs. 最大角度(68 58 71),Suarez t, Baerwald JP, Kraus C. Central venous access: the effects of approach, position, and head rotation on internal jugular vein cross-sectional area. Anesth Analg 2002; 95: 1519-1524,颈内静脉插管: 患者体位,Suarez t, Baerwald JP, Kraus C. Central venous access: the effects of approach, position, and head rotation on internal jugular vein cross-sectional area. Anesth Analg 2002; 95: 1519-1524,颈内静脉插管: 患者体位,颈内静脉插管: 患者体位,结 论 能够耐受Trendelenberg体位者 中路 前路 不能耐受Trendelenberg体位者 头部旋转角度最大? 20?,Suarez t, Baerwald JP, Kraus C. Central venous access: the effects of approach, position, and head rotation on internal jugular vein cross-sectional area. Anesth Analg 2002; 95: 1519-1524,中心静脉插管: 静脉血 vs. 动脉血,观察血的颜色 观察血流特点(搏动性, 流速) 通过压力传感器测定血管内压力 使用超声检查 输液,中心静脉插管: 导管尖端位置,右心房与上腔静脉交界处 如无影像学证实, 保证导管尖端位置适当非常困难 即使有透视引导, 尖端位置仍可能不理想,Funaki B. Central venous access: a primer for the diagnostic radiologist. AJR 2002; 179: 309-318,中心静脉插管: 导管尖端位置,Ryu HG, Bahk JH, Kim JT, et al. Bedside prediction of the central venous catheter insertion depth. Br J Anaesth 2007,隆突 = 心脏与大血管连接处,中心静脉插管: 导管尖端位置,中心静脉插管: 导管尖端位置,中心静脉插管: 导管尖端位置,中心静脉插管: 导管尖端位置,设计: 前瞻, 非随机观察研究 背景: 三级医院放射介入科 患者: 100名透视下放置中心静脉插管的成年患者(45名女性, 55名男性) 方法: 通过透视及血管内导丝测定IJV或SCV穿刺部位至SVC-心房交界处的距离 结果: 右侧IJV (n = 40): 16.0 2.0 cm 左侧SCV (n = 16): 21.2 1.6 cm 右侧SCV (n = 31): 18.4 2.8 cm 左侧IJV (n = 13): 19.1 1.9 cm,Andrews RT, Bova DA, Venbrux AC. How much guidewire is too much? Direct measurement of the distance from subclavian and internal jugular vein access sites to the superior vena cava-atrial junction during central venous catheter placement. Crit Care Med 2000; 28: 138-142,中心静脉插管: 导管尖端位置,Andrews RT, Bova DA, Venbrux AC. How much guidewire is too much? Direct measurement of the distance from subclavian and internal jugular vein access sites to the superior vena cava-atrial junction during central venous catheter placement. Crit Care Med 2000; 28: 138-142,中心静脉插管: 导管尖端位置,插管深度 = 穿刺点至锁骨上窝距离 + 锁骨上窝至隆突的垂直距离,Ryu HG, Bahk JH, Kim JT, et al. Bedside prediction of the central venous catheter insertion depth. Br J Anaesth 2007,中心静脉插管: 导管尖端位置,Ryu HG, Bahk JH, Kim JT, et al. Bedside prediction of the central venous catheter insertion depth. Br J Anaesth 2007,中心静脉插管: 导管尖端位置,右侧颈内静脉(n = 100) 隆突以下0.1 1.1 cm 隆突以下0.3 cm 隆突以上0.2 cm 右侧锁骨下静脉(n = 153) 隆突以下0.0 1.2 cm 隆突以下0.2 cm 隆突以上0.2 cm,Ryu HG, Bahk JH, Kim JT, et al. Bedside prediction of the central venous catheter insertion depth. Br J Anaesth 2007,中心静脉插管: 导管尖端位置,结 论 按照上述公式确定插管深度 能够保证导管尖端位于隆突水平,Ryu HG, Bahk JH, Kim JT, et al. Bedside prediction of the central venous catheter insertion depth. Br J Anaesth 2007,中心静脉插管: 导管尖端位置,Czepizak CA, OCallaghan JM, Venus B. Evaluation of formulas for optimal positioning of central venous catheters. Chest 1995; 107: 1662-1664,中心静脉插管: EKG引导,Cavatorta F, Zollo A, Galli S, et al. Central venous catheter placement in hemodialysis: evaluation of electrocardiography using a guide-wire. J Vasc Access 2001; 2: 45-50,中心静脉插管: EKG引导,Simon, L. et al Central venous catheter placement in children: evaluation of electrocardiography using J-wire. Paediatr Anaesth 1999, 9: 501-504,中心静脉插管: EKG引导,中心静脉插管: EKG引导,中心静脉插管: EKG引导,EKG引导下中心静脉插管的局限性 (可能需要超过20 cm的中心静脉插管) 颈内静脉穿刺点较高或于左侧进行穿刺 心脏病变 肺气肿的老年患者,中心静脉插管: 超声引导,Hind D, Calvert N, McWilliams R, et al. Ultrasonic locating devices for central venous cannulation: meta-analysis. BMJ 2003; 327: 361-367,中心静脉插管: 超声引导,Hind D, Calvert N, McWilliams R, et al. Ultrasonic locating devices for central venous cannulation: meta-analysis. BMJ 2003; 327: 361-367,中心静脉插管: 超声引导,结 论 循证医学证据支持使用二维超声引导下留置中心静脉插管,Hind D, Calvert N, McWilliams R, et al. Ultrasonic locating devices for central venous cannulation: meta-analysis. BMJ 2003; 327: 361-367,中心静脉插管: 操作培训,第一天夜间: 中心静脉通路 中心静脉通路: 幻灯片 45分钟 Seldinger法, 解剖, 适应证, 禁忌证, 并发症 超声引导: 幻灯片 45分钟 文献复习与技术介绍 Seldinger技术操作 45分钟 模型操作 超声引导操作 90分钟 确认目标血管, 超声引导静脉穿刺模型,Tabas JA, Rosenson J, Price DD, et al. A comprehensive, unembalmed cadaver-based course in advanced emergency procedures for medical students. Acad Eme