医药卫生盆腔炎课件

盆腔炎性疾病及生殖器结核,济宁医学院临床学院妇产科 刘宏侠,盆腔炎性疾病,(Pelvic inflammatory disease, PID),女性上生殖器及其周围的结缔组织的一组感染性疾病：主要包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿、盆腔腹膜炎、盆腔脓肿等。,女性生殖道容易发生各种炎症的原因,外阴前与尿道毗邻，后与肛门邻近，易受污染,外阴、阴道是性交、分娩及各种宫腔操作的必经之道，易受损伤和外界病原菌的感染,体内激素水平变化、身体免疫功能下降等，都可导致生殖道感染，产生疾病,两侧大阴唇自然合拢，遮掩阴道口尿道口; 阴道前后壁紧贴，可防止外界污染；阴道正常菌群尤其是乳杆菌可抑制其他细菌生长； 宫颈内口紧闭，宫颈管分泌大量黏液形成胶冻状黏液栓； 育龄妇女子宫内膜周期性剥落，也是消除宫腔感染的有利条件； 输卵管黏膜上皮细胞的纤毛摆动。 生殖道的免疫系统：生殖道黏膜聚集有淋巴细胞、中性粒细胞、巨噬细胞、补体等； 当自然防御功能遭到破坏，或机体免疫功能下降，内分泌发生变化或外源性致病菌侵入均可导致炎症发生。,女性生殖道的自然防御功能,病原体及其致病特点,内源性病原体：来自原寄居于阴道内的菌群，包括需氧菌及厌氧菌，主要的需氧菌及兼性厌氧菌有金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠埃希菌；厌氧菌类有脆弱类杆菌、消化链球菌等。 外源性病原体：主要为性传播疾病的病原体，如衣原体、淋病奈瑟菌及支原体，其他有绿脓杆菌、结核杆菌等。,需氧菌,厌氧菌,主要来源于结肠、直肠、阴道、口腔黏膜；感染的特点是容易形成盆腔脓肿、感染性血栓静脉炎；脓液有粪臭和气泡。 据文献报道，70%-80%的盆腔脓肿可培养出厌氧菌。,感染途径,沿生殖道黏膜上行蔓延 沿淋巴系统蔓延 经血循环传播 直接蔓延,非妊娠期、非产褥期盆腔炎的主要感染途径,淋球菌、衣原体及葡萄球菌等的感染途径,产褥感染、流产后感染及放置宫内节育器后感染,链球菌、大肠埃希菌、厌氧菌等多沿此途径蔓延,结核感染的主要途径,直接蔓延,其他脏器感染，直接蔓延到生殖器，如阑尾炎引起右侧输卵管炎,高危因素,年龄（岁 美国） 性活动 下生殖道感染 宫腔内手术操作 性卫生不良 邻近器官炎症直接蔓延 盆腔炎性疾病再次急性发作 宫内节育器（IUD） 尤其是带尾丝的IUD,病理及发病机制,急性子宫内膜炎、子宫肌炎 （acute endometritis，myometritis）,胎盘创面,病原菌,子宫蜕膜,急性子宫内膜炎 内膜充血、水肿，甚至坏死、脱落形成溃疡,子宫肌炎,病理,侵入、扩散,侵入,肌层,多见于产后、流产后,急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿 salpingitis 、 pyosalpinx 、 tubo-ovarian abscess,病理,病理,急性盆腔腹膜炎 (acute peritonitis),病理,急性盆腔结缔组织炎 (acute pelvic cellutitis),病理,病理,病理,肝周围炎 Fitz-Hugh-Curtis综合征,5%10%的输卵管炎可出现此综合征,指肝包膜炎症而无肝实质损害的肝周围炎,肝包膜水肿，出现吸气时右上腹疼痛,肝包膜上有脓性或纤维素渗出物，与前腹壁腹膜粘连,淋菌及衣原体感染均可导致,临床表现,症状 体征,因炎症轻重和范围大小不同，而表现不同；病原菌不同，表现亦不同,症状,临床表现,体征,临床表现,全身检查急性病容，体温升高，心率加快,腹部检查,下腹压痛、反跳痛、肌紧张。合并肝周围炎时，肝区有压痛。 肠鸣音减弱或消失,盆腔检查,阴道：灼热、脓性白带、后穹隆触痛 宫颈：举痛，宫口可见脓液 宫体：压痛，活动受限 两侧：增厚、压痛；有时可扪及盆腔包块,诊断,由于盆腔炎的临床表现变异较大，只有临床症状和体征，临床诊断的准确性不高。理想的诊断标准既要敏感性高，又要特异性强。,PID的诊断标准,诊断,腹腔镜诊断PID的标准,输卵管表面明显充血 输卵管壁水肿 输卵管伞端或浆膜面有脓性渗出物,诊断,辅助检测,宫颈分泌物或尿道分泌物涂片或培养 后穹隆穿刺，抽出脓液可确诊，并作培养或涂片找病原菌 B超检查：据盆腔内游离液体、输卵管增粗并有积液，盆腔肿块进行诊断 其他检查：白细胞升高，血沉加速和CA125升高， 体温39，血培养等,鉴别诊断,急性盆腔炎,宫外孕,急性阑尾炎,卵巢囊肿蒂扭转,转移性腹痛,单侧突发剧痛， 伴恶心呕吐,突然撕裂样剧痛，伴肛坠,腹痛持续性， 活动性交后加剧,腹痛,停经,症 状,无,无,有,无,体 征,发热、腹膜刺激征、双侧盆腔压痛,腹膜刺激征轻、破裂侧压痛；直肠陷凹波动感；,发热、腹膜刺激征、单侧压痛、包块,腹膜刺激征、麦氏点压痛,特殊检查,病原菌 脓液 白细胞高,血HCG升高、B超发现液性暗区,B超发现包块、血象可高,血象高,治疗, 早期诊断、早期治疗，有利于保护输卵管功能。 针对易感病原体，联合选用最有效的抗菌素。 剂量和疗程要足。 抗生素治疗原则：经验性、广谱、及时及个体化。,门诊治疗,患者一般情况好，症状轻，能耐受口服抗生素，并有随访条件者 常用方案： （1）氧氟沙星400mg bid（或左氧氟沙星500mg qd）甲硝唑400mg bid14天 （2）（头孢曲松钠250mg单次肌注丙磺舒1g） 多西环素100mg bid甲硝唑 400mg bid14天,住院治疗,一般情况差，病情严重，伴发热、恶心、呕吐 盆腹腔炎 输卵管卵巢脓肿 门诊治疗无效 不能耐受口服抗生素 诊断不清,1. 支持疗法,卧床休息（半卧位） 补充液体，注意酸碱平衡 对症治疗：物理降温、胃肠减压等 避免不必要的妇科检查,2.抗生素治疗,抗生素治疗是主要的治疗手段 抗生素的选用应根据细菌培养及药物敏感试验选用 结果未出来以前，根据感染情况判断可能的病原体，联合用药,临床常用抗生素方案,第二代头孢菌素类药物+甲硝唑或第三代头孢菌素类药物+甲硝唑 克林霉素或林可霉素+氨基糖苷类 喹诺酮类+甲硝唑 青霉素+四环素类,手术指征: 药物治疗无效：盆腔脓肿形成，（4872h，体温持续不降），患者中毒症状加重或包块增大 脓肿持续存在：输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿（TOA），经积极治疗肿块未消失（23周），但已局限化 脓肿破裂：突然出现腹痛加剧、高热、寒战、恶心、呕吐、腹胀；中毒性休克；死亡率高,3.手术治疗,手术治疗,手术范围：原则以清除病灶为主,年轻妇女：采用保守性手术为主，尽量保留卵巢功能。 年龄大者：如双侧附件受累或附件脓肿屡次发作，可行全子宫及双侧附件切除。 盆腔脓肿：位置低，突向后穹隆，经阴道切开排脓引流； 位置高，较表浅，腹膜外，可行腹膜外切开引流,4.中药治疗,活血化瘀、清热解毒,盆腔炎性疾病后遗症,输卵管阻塞、输卵管增粗 输卵管卵巢粘连 输卵管卵巢肿块 输卵管伞端闭锁 输卵管积水、输卵管卵巢囊肿 主、骶韧带增生、变厚 子宫固定,临床表现,不孕 异位妊娠 慢性盆腔痛：下腹及腰骶部疼痛（性交、经期、劳累后加重）； 盆腔炎性疾病反复发作,后遗症,妇科检查,输卵管病变：子宫一侧或双侧可扪及条索状增粗的输卵管，并有轻压痛 输卵管积水或输卵管卵巢囊肿：一侧或双侧可扪及不活动的囊性包块、轻压痛 盆腔结缔组织炎：子宫常呈后倾后屈，活动度受限或粘连固定，宫旁组织增厚、压痛，宫骶韧带增粗、变硬、触痛,后遗症,治疗,不孕：辅助生育技术 慢性盆腔痛：中药、理疗等 输卵管积水：手术治疗,后遗症,预防,注意性生活卫生，减少性传播疾病。 及时治疗下生殖道感染。 加强公共卫生教育。 严格掌握妇科手术指征，做好术前准备，术中注意无菌操作，预防感染。 及时治疗盆腔炎性疾病，防止后遗症发生。,生殖器结核 (genital tuberculosis),概述,由结核分枝杆菌引起的女性生殖器炎症称为生殖器结核，又称结核性盆腔炎。 多见于2040岁的妇女，也可见于绝经后的老年妇女。据国内外文献报告，老年妇女发病近年来有增加的趋势。 此病在不孕患者中占相当大的比例，据统计报导约占3040%。,传播途径,结核性盆腔炎是全身结核的表现之一；主要继发于身体其他部位结核，如肺结核、肠结核等；生殖器结核的潜伏期很长，常见的传染途径： 1. 血行传播：最主要的传播途径。（青春期、肺结核1年） 2. 直接传播：腹膜结核、肠结核可直接蔓延到内生殖器。 3. 淋巴传播：少见。（消化道结核） 4. 性交传播：极罕见。,病理,1. 输卵管结核 最多见，占90-100%。 浆膜面多个粟粒结节 输卵管增粗肥大，伞端外翻，呈烟斗状；或伞端封闭，管腔内充满干酪样物质 输卵管僵直变粗，形成多个串珠样结节 输卵管与周围脏器广泛粘连,2. 子宫内膜结核 占50-80% 常由输卵管结核蔓延而来，病变首先出现在宫腔两侧角，随病情进展，子宫内膜受到不同程度结核病变的破坏。 初期充血、水肿、溃疡形成 进一步发展内膜逐渐被破坏而形成疤痕 严重者内膜全部被疤痕代替，宫腔粘连、变形、缩小,病理,病理,3. 卵巢结核,由输卵管结核蔓延而来。通常仅有卵巢周围炎（因有白膜包围），卵巢深层较少受侵犯。,占20-30%,4. 宫颈结核,病理,少见，常由子宫内膜结核蔓延所致，表现为乳突状增生或为溃疡，应与宫颈癌鉴别。可靠的鉴别方法为宫颈活检,占10-20%,病理,5. 盆腔腹膜结核,渗出型以渗出为主，表现为粟粒状结节及包裹性积液。 粘连型以粘连为主，腹膜增厚，与邻近脏器之间紧密粘连，常发生干酪样坏死，易形成瘘管,临床表现,症状：常缺乏特异性 1. 不孕 2. 月经失调：经量增多；经量减少乃至闭经 3. 下腹坠痛，腰骶部胀痛经期加重 4. 全身症状,临床表现,体征,1. 较多患者无明显体征和自觉症状，是由不孕行辅助检查（诊断性刮宫、碘油造影、腹腔镜检查）才发现有盆腔结核 2. 部分患者妇科检查时可发现，子宫活动受限，子宫两侧不规则的肿块，质硬无触痛 3. 病情严重者：腹膜结核腹部有柔韧感或腹水征，包裹性积液（边界不清、不活动、表面因有肠管粘连，扣诊空响）,诊断,病史中需注意以下几点： 不孕史，特别是原发不孕 经量逐渐减少或闭经（除外其他原因，如宫腔粘连、内分泌疾病等） 未婚女青年有低热、盗汗、盆腔炎或有腹水。 慢性盆腔炎久治不愈 有结核病接触史或本人曾患肺结核、胸膜结核、肠结核时,辅助检查,1. 子宫内膜病理检查：诊断子宫内膜结核最可靠的依据 方法： 诊断性刮宫：经前一周或月经来潮6小时内。刮宫时应注意刮取子宫两角部内膜；刮出组织送病理检查；如果发现子宫小而坚硬，无组织物刮出，需结合临床考虑，做进一步的检查。,辅助检查,2. X线检查 胸部X线摄片，找原发病灶。 盆腔X线摄片：孤立钙化点。 子宫输卵管碘油造影,X线片特征（子宫输卵管碘油造影 ） 宫腔狭窄或变形，边缘呈锯齿状 碘油进入子宫壁间质或两侧静脉丛。 输卵管呈串珠状，管腔细小而僵直。 盆腔内见不规则的钙化灶。,辅助检查,辅助检查,腹腔镜检查 尤其是不能排除肿瘤的情况下很有必要。 直接窥视：子宫、输卵管浆膜面有无粟 粒状结节。 活检病变处作活组织检查,辅助检查,4. 结核菌培养或结核菌素试验,结核菌素试验 （+）体内曾有感染 强（+）仍有活动性病灶 （-）未有过结核感染,辅助检查,5.其他 TB-PCR 血清结核抗体 白细胞计数不高，淋巴细胞增多 血沉升高,鉴别诊断,非特异性慢性盆腔炎 子宫内膜异位症 卵巢癌 （诊断困难时，腹腔镜或剖腹探查可确诊）,治疗,1. 抗结核药物治疗： 对女性生殖器结核90%有效 治疗原则：早期、联合、规律、适量、全程 治疗药物：利福平（R）、异烟肼（H）、链霉素（S）、吡嗪酰胺（Z） 乙胺丁醇（E） 治疗方案： 目前推行两阶段短疗程药物治疗方案（前2-3个月为强化期，后4-6个月为巩固期，即：2SHRZ/4HR、2SHRZ/4H3R3、2SHRZ/6HRE）,抗结核药物治疗为主，休息营养为辅的治疗原则,2. 支持疗法： 急性期至少卧床休息3个月 慢性患者要加强锻炼、增强体质,治疗,治疗,3. 手术治疗 手术指征: 盆腔包块经药物治疗后缩小，但不能完全消退，（ 不能除外恶性肿瘤） 治疗无效或治疗后又反复发作 子宫内膜结核药物治疗无效 盆腔结核形成大包块或较大的包裹性积液者,治疗,手术方案: 行全子宫及双侧附件切除为宜 对年轻患者应尽量保留卵巢功能 对病变局限在输卵管，且迫切希望生育者，可行双侧输卵管切除术，保留子宫和卵巢,注意, 术前应采用抗结核药物12月 术后根据病灶是否取净等情况，继续用药 术前应口服肠道消毒药物并做清洁灌肠 术时注意解剖关系，避免损伤其他脏器。,预防,做好卡介苗接种 积极治疗其他部位的结核,复习题,1、下列哪种情况不是急性生殖器炎症后遗症 A、输卵管积水 B、输卵管卵巢囊肿 C、卵巢巧克力囊肿 D、慢性盆结缔组织炎 E、慢性输卵管卵巢炎 2、盆腔炎的合并症或后遗症极少见的是 A、输卵管卵巢囊肿 B、输卵管积水 C、弥漫性腹膜炎 D、输卵管妊娠 E、粘连性子宫后屈,【C】,【C】,复习题,3、下列何项不是急性盆腔炎的手术指征 A、药物治疗4872小时体温不降，中毒症状加重或肿块增大者 B、脓肿破裂引起全身中毒症状 C、脓肿形成，药物治疗病情缓解，肿块局限化，但不消失 D、药物治疗，病情缓解，双侧附件虽未及肿块，但有增厚感和压痛 E、病情有所控制，但脓肿形成，并向阴道后穹隆突出,【D】,复习题,4、高热、腹痛、触诊宫旁两侧片状增厚，诊断为 A、卵巢囊肿蒂扭转 B、急性盆腔炎 C、急性阑尾炎 D、宫外孕 E、卵巢巧克力囊肿 5、经期腹痛，子宫一侧或双侧可及肿物，活动受限，诊断为 A、卵巢囊肿蒂扭转 B、急性盆