创伤性颅脑损伤张新中幻灯片课件

神经外科学教学多媒体 (Teaching Multiple Media of Neurosurgery),新乡医学院第一临床学院外科学教研室 张新中 教授,Chapter 6 （Traumatic brain injury）,创伤性颅脑损伤,,TBI的分类（Classification）,1、按脑损伤的病理分类 （1）原发性(primary)脑损伤 指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤，包括脑震荡、脑挫裂伤、原发性脑干损伤和弥漫性轴索损伤。各种治疗措施对原发性脑损伤均无效果，病人的预后取决于伤情的严重程度。 （2）继发性(secondary)脑损伤 指受伤一定时间之后由于颅内的病理生理变化而引起的脑损伤，包括颅内血肿、脑水肿和脑血管闭塞。临床治疗措施对病人的转归有决定性的意义，病人的预后决定于治疗措施是否得当。 2、按脑组织是否与外界沟通分类 （1）开放性(opened)脑损伤； （2）闭合性(closed)脑损伤,,Mechanism of closed TBI,1、加速性损伤 （1）受力点的损伤称为“冲击伤”，一般较重。 （2）受力点的对侧的损伤称为“对冲伤”，一般较轻。,2、减速性损伤 （1）冲击伤和对冲伤都比较严重。 （2）冲击伤多为颅骨骨折、硬脑膜外血肿和小范围的脑挫裂伤。 （3）对冲伤多为位于额叶和颞叶底面的范围较广的脑挫裂伤。,,Diagrams showing the mechanism of closed brain injury.,,原发性脑损伤的病理类型,脑震荡（cerebral concussion） 脑挫裂伤（cerebral contusion and laceration） 弥漫性轴索损伤（diffuse axonal injury） 原发性脑干损伤（primary brain stem injury）,,Normal brain function,,脑震荡 （Cerebral concussion）,（1）脑震荡是最轻的原发性脑损伤。 （2）脑震荡无脑组织的器质性改变，仅为脑组织的一过性功能障碍。 （3）主要症状是伤后立即出现的短暂的意识障碍，可伴有逆行性遗忘。 （4）一般生命体征和神经系统检查无异常。 （5）脑脊液化验和脑CT检查无阳性发现。 （6）无特殊治疗措施，主要是对症治疗。,,弥漫性轴索损伤 （Diffuse axonal injury）,（1）弥漫性轴索损伤的形成机制 主要是瞬间作用、旋转效应、弥漫施力。 （2）病理表现主要为脑白质内广泛的组织间裂隙和微小的出血点，显微镜下可见轴缩球。 （3）临床表现主要为持久的昏迷和瞳孔的改变。 （4）颅内压、脑脊液检查和头颅CT一般无异常。 （5）治疗措施主要是支持疗法和康复疗法，促使早日苏醒。,,原发性脑干损伤 （Primary brain stem injury）,（1）原发性脑干损伤的机制基本相同。 （2）目前一般认为脑震荡、弥漫性轴索损伤和原发性脑干损伤是同一疾病的连续体，三者唯程度不同而已。 （3）持久的昏迷、瞳孔的改变、无颅内压增高和头颅CT的明显异常是原发性脑干损伤的诊断要点。 （4）治疗措施主要是支持疗法和康复疗法，促使病人早日苏醒。,,脑挫裂伤 （cerebral contusion and laceration）,（1）大多位于大脑的额叶和颞叶底部，主要形成机制是减速性损伤引起的对冲伤。 （2）肉眼观可见脑组织的挫伤和裂伤，伴有局灶性出血，较大者可形成血肿。 （3）24小时后继发脑水肿，3-7天达到高峰，2周后逐渐消退。,,（4）大多有生命体征的改变和神经系统阳性体征的出现，严重者可有昏迷。 （5）脑脊液呈血性，颅内压增高，头颅CT可见脑组织的混杂密度影，范围大者可有占位效应。 （6）治疗措施主要是减轻脑水肿，降低颅内压，防止脑疝的形成。,,继发性脑损伤的病理类型,脑水肿（Brain edema） 颅内血肿（Intracranial hematomas） 脑动脉闭塞（Occlusion of cerebral artery）,,脑水肿（Brain edema）,（1）外伤引起的脑水肿主要是血管源性脑水肿和细胞毒性脑水肿。 （2）血管源性脑水肿的形成机制是原发性的脑损伤引起血脑屏障的破坏，使血液中的水分积存于脑细胞间隙所致。 （3）细胞毒性脑水肿的形成机制是原发性的脑损伤使脑细胞的能量供应障碍，细胞膜的钙离子通道开放，引起细胞内“钙超载”，由此引发的一系列连锁反应导致细胞内水分的积存而引起细胞毒性脑水肿。 （4）脑水肿的治疗措施主要是应用脱水剂以减轻脑水肿，若药物治疗效果不佳而且颅内压增高可能发展至脑疝时应该手术治疗。,,12hs,12days,21days,,颅内血肿 （Intracranial hematomas）,（1）按部位分类可分为硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿、脑室内血肿。 （2）按血肿引起颅内压增高或早期脑疝症状的所需时间可分为急性型（72小时以内）、亚急性型（3日-3周）、慢性型（超过3周）。 （3）颅内血肿一般均引起颅内压的增高。 （4）小的颅内血肿颅内压增高不严重者可采用非手术治疗，大的血肿引起颅内压严重增高或伴有较严重的原发性脑损伤者应手术治疗。 （5）急性硬脑膜外血肿在临床中具有特别重要的意义，因此将做专题讲述。 （6）慢性硬脑膜下血肿具有特殊的发病机制和治疗原则，因此也做专题讲述。,,急性硬膜下血肿CT表现,,脑内血肿CT表现,Acute intracerabral hematoma appear as increased density in brain tissue, surround by edema belt.,,Special topic 1,急性硬膜外血肿 （Acute epidural hematomas）,,Introduction,1、硬膜外血肿治疗容易、预后良好. 2、硬脑膜外血肿的形成与颅骨的损伤有密切的关系，骨折或颅骨的短暂变形撕破位于骨沟内的硬脑膜动脉或静脉窦引起出血，或骨折的板障出血而形成血肿。 3、颅盖部的硬脑膜与颅骨附着不紧密，易于分离，而颅底硬脑膜与颅骨附着紧密，难以分离，因此，硬脑膜外血肿一般位于颅盖部。 4、脑膜中动脉管径粗，血流量大，多位于颅骨骨管或骨沟内，因此颅骨发生骨折时极易被撕裂出血而形成较大的颞部急性硬脑膜外血肿。,,临床表现 （Clinical manifestation）,颅内压增高的表现 小脑幕裂孔疝的表现 瞳孔改变，对光反应消失 对侧肢体偏瘫 意识改变.,,意识改变 （Changes of consciousness）,1、典型的意识障碍 表现为“昏迷-清醒-再昏迷”三个阶段，首次昏迷的原因是较轻的原发性脑损伤，再昏迷的原因是继发的血肿而引起的脑疝。 2、不典型的意识障碍 （1）表现为“清醒-昏迷”二个阶段，无首次昏迷的原因是原发性脑损伤极为轻微，随后继发的血肿引起脑疝而致昏迷。 （2）表现为“昏迷加重的昏迷”二个阶段，无“中间清醒期”的原因在于原发的脑损伤比较严重，或者继发的血肿发生的特别快，二者引起的昏迷期互相连续或者重叠。,,急性硬膜外血肿CT表现,,诊断（Diagnosis ）,1、有明确的头部外伤史，尤其是直接暴力引起的冲击伤。 2、有颅内压增高的症状和体征。 3、有急性小脑幕裂孔疝的表现，尤其是意识和瞳孔的表现。 4、头颅CT扫描符合急性硬脑膜外血肿的表现,,治疗（Treatment）,急性硬脑膜外血肿病人的预后基本完全决定于治疗措施是否及时和正确。 是各型脑损伤中为数不多的可以完全痊愈的一种类型。,时间就是生命！,,手术治疗的指征（Indications） 发生小脑幕裂孔疝; 幕上血肿大于30ml;幕下血肿大于10ml; 合并有严重的脑挫裂伤或脑水肿使颅内压增高严重; 非手术治疗期间效果不佳或病情恶化. 手术治疗的原则（Principal） 争分夺秒，越快越好; 未发生脑疝和不合并原发性脑损伤者可仅行血肿清除术，颅骨予以保留; 已发生脑疝或合并有比较严重的原发性脑损伤者除了清除血肿以外，还应去除骨瓣并敞开硬脑膜以充分减压.,,手术示意图,翻起骨瓣,清除血肿,探查血肿,,Special topic 2,慢性硬膜下血肿 （Chronic subdural hematoma）,,病理生理 （pathophysiology）,老年人脑萎缩，颅内潜在腔隙增大 血肿有完整的包膜 新生血管长入包膜中 新生血管破裂出血使血肿增大,,临床表现 （Clinical manifestations）,多发于60岁以上老年人 有轻微的头部外伤史 临床症状不典型，多表现为慢性颅内压增高症状和局灶性神经功能障碍,,慢性硬膜下血肿的CT表现 A 双侧慢性硬膜下血肿（高低密度混杂） B 单侧慢性硬膜下血肿（等密度）. C 单侧慢性硬膜下血肿（低密度）,A,B,C,,慢性硬膜下血肿的MRI,T1-weight,T2-weight,,治疗（Treatment）,,开放性脑损伤 （Opened traumatic brain injury）,1、根据致伤原因，可分为非火器伤和火器伤，前者较为常见。 2、由于脑脊液和坏死脑组织从伤口溢出，因此在一定程度上缓解了颅内压的增高。 3、由于常有异物侵入，感染的发生率增高。,4、由于所受的冲击力较大，局部脑组织的损伤较严重，因此神经功能障碍较严重，癫痫的发生率也高。 5、所有的开放性脑损伤都应手术治疗，主要目的在于颅脑清创，防止感染的发生。,,颅脑损伤的救治原则 Therapeutic outline for patients with traumatic craniocerebral injury,,急 救（First aid）,1、简单快速地询问病史和体格检查 主要检查生命体征、意识状态以及是否合并胸、腹部及四肢的损伤。 2、保持呼吸道的通畅 尽快地吸除呼吸道内的分泌物和误吸物，必要时行气管插管或气管切开。 3、循环功能的维持 若血压偏低应快速补液输血纠正之，减轻脑灌注的不足。 4、头颅CT的检查 在保证呼吸、循环系统基本稳定的前提下，应尽快地行头颅CT检查以明确诊断。,,分 级（Grade）,,监 测（Monitoring）,1、神经外科的“五查” 内容包括呼吸、心率、血压、意识和瞳孔 2、头颅CT检查 3、颅内压监测 4、神经电生理检查,,非手术治疗 （Non-surgical treatments）,1、降低颅内压、防止继发性颅脑损伤进一步扩大，保护未受损的脑组织 主要是应用各种脱水剂和神经保护剂。 2、全身支持治疗 主要是维护呼吸、循环功能，保持水、电解质平衡，保证营养，预防感染，防止并发症的发生。 3、康复治疗 主要是应用各种神经营养药物和方法促使脑功能的恢复，减少伤残率。,,手术治疗 （Surgical treatments）,1、开放性颅脑损伤（颅底骨折除外）都是手术治疗的适应症，手术的目的是颅脑清创，