内科学课件支气管哮喘中南大学湘雅三医院呼吸内科

支气管哮喘,bronchial asthma,中南大学湘雅三医院呼吸内科,概 况,哮喘已成为一种全球性的慢性疾患 全球有一亿五千万哮喘病患者 我国约有二千五百万哮喘病患者 哮喘病的发病率和病死率呈上升趋势 全球治疗支气管哮喘的医疗费用高达30亿美元/年,定义（definition）,是一种由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎症细胞参与的气道慢性炎症（chronic inflammation of the airway） 反复发作性的喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽,常在夜间和（或）清晨发作、加剧 广泛多变的可逆性的气流受限（reversible airway limitation） 气道高反应性（AHR，airway hyperresponsiveness）,病因学（etiology）,遗传因素 环境因素,病因学（etiology） 遗传因素,哮喘是一种多基因遗传病 哮喘患者的特异性体质（atopy）、气道高反应性和血清总IgE水平与遗传密切相关 不少哮喘患者有哮喘家族史 可能与第11号染色体上的哮喘基因有关,病因学（etiology） 环境因素,发病机制（pathogenesis）,气道炎症学说 气道高反应性（AHR） 变态反应学说 神经受体失衡学说,发病机制（pathogenesis）,环境因素,遗 传 个 体,炎细胞和细胞因子的作用,支气管平滑肌功能异常,气 道 炎 症,气道高反应性,环境激发因子,症 状 性 哮 喘,发病机制（pathogenesis）,发病机制（pathogenesis）-气道炎症学说,气道炎症学说认为：哮喘是一种涉及多种炎性细胞及炎症介质相互作用的一种慢性气道炎症疾病。 气道炎症是各型各期哮喘的共同病理学特征，是哮喘的本质 气道炎症是AHR的病理基础,发病机制（pathogenesis）-气道高反应（AHR）,AHR是指气道对各种刺激因素表现出的过强或过早的收缩反应。是哮喘主要的病理生理学特征。,发病机制（pathogenesis）-气道高反应（AHR）,当存在AHR时，各种对正常人无影响的刺激都可引起气道强烈收缩，引起哮喘发作。哮喘患者气道敏感性为正常人气道的1001000倍。 AHR的高低和致喘因子的强弱程度，决定了哮喘是否发病及其发作的严重程度。 哮喘患者几乎均存在AHR，但AHR者并非都是哮喘患者。 经支气管组胺激发试验证实受试者气道反应性正常时，基本可以排除哮喘的诊断。,发病机制（pathogenesis）-变态反应学说,型变态反应被公认为过敏性哮喘的主要发病机理,外源性变应原 易感者 B淋巴细胞产生特异性IgE （初次） +肥大细胞、嗜碱性粒细胞 外源性变应原 IgE-肥大细胞、IgE-嗜碱性粒细胞 （再次） 脱颗粒 释放活性介质 气道平滑肌收缩 作用于炎症细胞 血管通透性增加 黏膜上皮肿胀、分泌物增多 气道炎症 速发型哮喘反应（IAR） 迟发型哮喘反应（LAR）,发病机制（pathogenesis）-神经受体失衡学说,受体功能及第二信使(cAMPcGMP)的失衡 2肾上腺素受体(2AR)功能低下 肾上腺素能受体(AR)功能亢进 M胆碱能受体功能失调 非肾上腺素能非胆碱能神经功能失调,病理学(pathology),气道内以嗜酸细胞浸润为主的变应性炎症是支气管哮喘的主要病理学改变。 长期哮喘反复发作，可致气道平滑肌增生肥厚，气道上皮细胞下纤维化等，导致气道重塑(airway remodeling)，使气道对变应原或刺激物产生过度反应。,临床表现（Clinical Situation),病史(Medical History) 症状(Symptoms) 体征(Physical Sign) 实验室检查(Laboratory Examination),临床表现（Clinical Situation)病史（Medical History),长期性、发作性（周期性）、反复性、自限性、和可逆性 发病多与季节、环境、过敏原接触、饮食、运动、职业和精神心理因素的有关 过敏史和哮喘家族史有重要参考意义,临床表现（Clinical Situation)-症状(Symptoms),咳嗽（Cough） 喘息（Wheezing） 呼吸困难（Shortness of Breath） 胸闷（Chest Tightness） 痰液产生（Sputum Production）,临床表现（Clinical Situation)-症状的表现形式,周期表现形式：常年性哮喘、季节性哮喘、常年性哮喘季节性加重 发作频率表现形式：持续性哮喘、间断性哮喘、持续性哮喘间断性加重 哮喘昼夜变化的形式：哮喘病人出现夜间症状或晨起哮喘,临床表现,变异性哮喘 咳嗽持续或反复发作大于一月多于夜间发作或运动后加重 没有发热等感染表现或经长期抗菌治疗无效 支气管舒张剂可缓解咳嗽症状 肺功能确认有气道高反应性 个人过敏史或家族过敏史可辅助诊断,临床表现（Clinical Situation)-体征(Physical Sign),最突出体征：呼气延长、双肺以呼气相为主的哮鸣音 心率增快、奇脉、胸腹反常运动、发绀而哮鸣音反而减弱或消失往往是严重哮喘病情危笃表现，应积极抢救,实验室检查（Laboratory Examination),肺功能检查 胸部X线检查 动脉血气 过敏原检测 痰细菌学及细胞学检查,实验室检查（Laboratory Examination)-肺功能检查,有助于哮喘的诊断 结合临床症状评估哮喘患者病情的严重程度 客观评价药物的临床疗效 FEV1、FEV1/FVC%、PEF、是主要观察指标 气道激发试验检测气道对某种外加刺激因素引起收缩反应的敏感性，判断是否存在气道高反应性 支气管舒张试验检测气道阻塞的可逆性,实验室检查（Laboratory Examination),胸部X线检查缺乏特异性改变 动脉血气分析：PaO2、PCO2 正常或、PaO260mmHg, PCO245mmHg时，提示病情危重 过敏原检查：变应原的体内诊断、体外诊断,诊断(diagnosis),诊断的主要程序 1997年4月中华医学会制定的诊断标准 哮喘严重程度的评估 鉴别诊断(Differential Diagnosis),诊断(diagnosis)-诊断的主要程序,咳 嗽 喘 息 胸 闷 呼 吸 困 难 肺部哮鸣音,环境因素,肺功能检查,诊断(diagnosis)-1997年4月中华医学会制定的诊断标准,反复发作喘息，呼吸困难，胸闷或咳嗽，多与接触各种变应原，冷空气，物理化学性刺激，病毒性上呼吸道感染，运动等有关。 发作时，双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮呜音，呼气相延长。 上述症状可自行缓解或经治疗缓解。,诊断(diagnosis)-1997年4月中华医学会制定的诊断标准,症状不典型者(如无明显喘息或体征)应至少具备以下项试验阳性。 (1)支气管激发试验或运动试验阳性(FEVl下降15以上)。 (2)支气管扩张试验阳性(FEVl增加15以上)。 (3)PEF日内变异率或昼夜波动率20。 除外其他疾病引起的喘息，胸闷，咳嗽。,诊断变异性哮喘,咳嗽持续或反复发作大于一月，多于夜间发作或运动后加重 没有发热等感染表现或经长期抗菌治疗无效 支气管舒张剂可缓解咳嗽症状 肺功能确认有气道高反应性 个人过敏史或家族过敏史可辅助诊断,诊断重症哮喘,哮喘发作时，呼吸频率28次/分，脉搏110次/分 哮喘严重发作持续24小时以上，一般支气管舒张剂不能环缓解症状,诊断(diagnosis)-哮喘严重程度的评估,非急性发作期哮喘严重程度分度,Symptoms,Nocturnal Symptoms,FEV1 or PEF,STEP 4 Severe Persistent,STEP 3 Moderate Persistent,STEP 2 Mild Persistent,STEP 1 Intermittent,Continuous Limited physical activity,Daily Attacks affect activity, 1 time a week but 1 time a day, 1 time a week Asymptomatic and normal PEF between attacks,Frequent, 1 time week, 2 times a month, 2 times a month, 60% predicted Variability 30%,60 - 80% predicted Variability 30%, 80% predicted Variability 20 - 30%, 80% predicted Variability 20%,诊断(diagnosis)-鉴别诊断,心源性哮喘（Cardiac Asthma） 喘息型慢性支气管炎 支气管肺癌 变态反应性肺浸润,诊断(diagnosis)-鉴别诊断,心源性哮喘 多见于有心脏基础疾病的患者 咳粉红色泡沫痰，端坐呼吸 两肺广泛粗湿罗音和哮鸣音 左心界扩大、心率增快、奔马律 胸X线示心界增大和肺淤血,诊断(diagnosis)-鉴别诊断,喘息型慢性支气管炎 多见于中老年人，病史与支气管哮喘存有差异 往往先咳后喘，缓解期也有咳嗽、咳痰和喘息，急性期症状加重，多发生于呼吸道感染后 急性加重期单纯支气管扩张剂治疗往往效果不佳，需积极控制呼吸道感染,诊断(diagnosis)-鉴别诊断,支气管肺癌 肿瘤压迫导致支气管狭窄时，可有喘鸣或哮喘样呼吸困难 喘鸣症状发作常无明显诱因，常伴有痰中带血或肿瘤消耗表现 大气道肿瘤肺部哮鸣音以吸气相哮鸣为主 支气管扩张剂和抗炎剂效果不佳 胸X线、胸CT、纤维支气管镜检查可明确诊断,诊断(diagnosis)-鉴别诊断,变态反应性肺浸润 有变应原接触史 症状较轻，伴有发热 胸X线表现病灶多发，多变化，迁徙 肺活检有助于鉴别,并发症(Complication),肺气肿、肺心病、呼吸衰竭、气胸、纵隔气肿、支气管扩张、肺纤维化等,治疗(Therapy),哮喘不能被治愈，但是能被控制 Asthma cannot be cured, but can be controlled. 哮喘主要治疗药物 哮喘缓解期治疗 哮喘急性期发作的治疗,治疗(Therapy)-哮喘主要治疗药物,哮喘治疗药物,支气管扩张药,抗炎药,2受体激动剂,茶 碱 类,抗胆碱能药物,糖皮质激素,色苷酸钠,抗组胺药,白三烯调节剂,治疗(Therapy)-哮喘主要治疗药物,兴奋2受体 舒张支气管 短效剂：沙丁胺醇、特布他林 长效剂：沙美特罗、班布特罗,2受体激动剂,治疗(Therapy)-哮喘主要治疗药物,抑制磷酸二酯酶，舒张支气管平滑肌 增强气道纤毛清除功能和抗炎作用 改善呼吸肌功能，增加心搏出量 氨茶碱、舒弗美,茶碱类(Theophylline),治疗(Therapy)-哮喘主要治疗药物,阻断支气管平滑肌上M1受体 降低迷走神经的张力 促使气道舒张,溴化异丙托品(ipratropium bromide),抗胆碱能药物(Anticholinergics),治疗(Therapy)-哮喘主要治疗药物,抗炎 降低气道高反应性 减轻气道水肿 增强气道平滑肌2受体的反应性,糖皮质激素,甲基强的松龙、强的松、地塞米松,哮喘主要治疗药物-糖皮质激素（Glucocorticoid),以吸入肾上腺皮质激素为主的抗炎治疗应是哮喘缓解期的首要治疗，以达到控制气道慢性炎症，预防哮喘的急性发作的目的。,哮喘主要治疗药物-糖皮质激素（Glucocorticoid),吸入剂：易于在气道形成有效浓度，所用剂量较小部分的药物入血后迅速被肝脏灭活，全身副作用小。 常用的吸入制剂：必可酮（丙酸培氯米松）、辅舒酮（氟替卡松）、普米克（布地奈德）,治疗(Therapy)-哮喘主要治疗药物,抑制炎症介质的释放 副作用小 可缓解和预防支气管痉挛 可减少激素的用量,色苷酸钠(Sodium Cromoglycate),色苷酸钠,治疗(Therapy)-哮喘主要治疗药物,抗组胺等炎性介质作用 肥大细胞膜保护效应 增强气道2受体的反应性,抗组胺药(Antihistamines),酮替酚(ketotifen),治疗(Therapy)-哮喘主要治疗药物,扎鲁司特(安可来)、孟鲁司特(顺尔宁),白三烯调节剂(Leukotriene Modifier),抗白三烯等介质的作用 抗炎 舒张支气管,治疗(Therapy)-哮喘缓解期的治疗,缓解期治疗原则 识别和避免诱发支气管哮喘的各种因素 抗炎治疗是缓解期治疗的首要措施 抗炎药物应以吸入给药为主，规律、持续给药 应定期对病人的病情进行评价，以调整治疗的药物和剂量,治疗(Therapy)-哮喘缓解期的治疗（阶梯治疗）,STEP 1: Intermittent,STEP 2: Mild Persistent,STEP 3: Moderate Persistent,STEP 4: Severe Persistent,STEP Down,Controller: None,Controller: Daily inhaled corticosteroid,Controller: Daily inhaled corticosteroid Daily long-acting inhaled 2-agonist,Controller: Daily inhaled corticosteroid Daily long acting inhaled 2-agonist plus (if needed),-Theophylline-SR -Leukotriene -Long-acting inhaled 2- agonist -Oral corticosteroid,When asthma is controlled, reduce therapy Monitor,Reliever:,Rapid-acting inhaled 2-agonist prn,治疗(Therapy)-哮喘缓解期的治疗（阶梯治疗）Step1,轻度间歇 一级,吸入短效支气管解痉剂，必要时用，每周1次 在运动前、接触变应原前吸入2激动剂或色甘酸钠,不需每日用药,治疗(Therapy)-哮喘缓解期的治疗（阶梯治疗）Step2,轻 度 持 续 二 级,每日用药： 吸入必可酮、普米克等糖皮质激素气雾剂，每日0. 2 0. 5mg 或吸入色甘酸钠80gd，或吸入尼多考米钠 或口服茶碱缓释片0. 20. 4gd，或安可来40mg/d 如果病情需要，可以适当增加糖皮质激素的吸入剂量至 0. 8mgd，或加用吸入长效2激动剂茶碱缓释剂,必要时吸入短效2激动剂每日34次,治疗(Therapy)-哮喘缓解期的治疗（阶梯治疗）Step3,中 度 持 续 三 级,每日用药： 吸入必可酮、普米克等糖皮质激素气雾剂，每日0. 8 2.0mg，加用长效支气管扩张剂：吸入长效2激动剂茶碱缓释剂 /口服长效2-激动剂/白三烯调节剂,必要时吸入短效2激动剂每日34次,治疗(Therapy)-哮喘缓解期的治疗（阶梯治疗）Step4,重 度 持 续 四 级,每日用药： 吸入必可酮、普米克等糖皮质激素气雾剂，每日0. 8 2.0mg，加用长效支气管扩张剂：吸入长效2激动剂茶碱缓释剂 /口服长效2-激动剂/白三烯调节剂 。 必要时口服糖皮质激素,必要时吸入短效2激动剂,治疗(Therapy)-哮喘急性期的治疗,治疗目的 迅速缓解气道阻塞所诱发的症状和体征 尽快改善肺通气指标(PEFR或FEV1) 纠正低氧血症 防止哮喘再次发作 将药物副作用减至最低水平 提高病人的生活质量,治疗(Therapy)-哮喘急性期的治疗（分