儿童心理行为异常的诊断与矫治强迫症（ppt39）课件

强迫症 （情绪障碍）,儿童强迫症 （obsessive compulsive neurosis）,1903年Janet最早报道一个5岁儿童表现为“刻苦地反复思考显而易见的事情”，并认为强迫症儿童是长在“父母过于尽善尽美”的环境下。 1942年Berman报道了几例儿童强迫症，并指出其与成人强迫症有相似性。,强迫症包括强迫观念和强迫行为，两者可单独出现，也可同时出现，同时出现为常见。 强迫观念是一种持久的思想、表象和冲动强加于意识中，持续和重复出现。包括词、数字、观念、思路、想象、情感和冲动，这种观念并非自愿产生，患儿企图摆脱又无法摆脱。,强迫动作是指按某种规则或刻板程序做出重复的动作或活动，这种行为活动是强迫观念的一种反应。 强迫动作是用来抵消或减轻焦虑不适的心情，本人意识到这种行为是多余的，无意义的，给本人造成痛苦，浪费时间，严重妨碍本人正常生活和工作，有时也干扰他人，患儿明知不对却不能放弃。,典型的强迫体验，在儿童不十分明显，至青春期以后表现渐接近成人，强迫症的内心冲突和矛盾、焦虑的情绪体验才日益突出。不注意这一差别容易漏诊。 在儿童正常发育的不同年龄阶段，也可出现类似的强迫动作。如走路数格子，折叠整理自己的手绢、折叠被褥时要角对角，反复多次对的很整齐，睡前一定要把鞋子反复摆成某种样子，把毛巾反复铺平、摆正。,有的强迫动作有一定的“规则”，称之为仪式动作或行为，如碰某物几下，碰对了感到“心理舒服或吉利”。 以上行为持续一段时间自然消失，不造成强烈的情绪反应，不影响他们的正常生活和学习，不应视为病态。,患病率：,患病率占精神障碍住院儿童的1%， 门诊就诊人数的0.2%。 在2000名10-11岁儿童中报告，患病率为0.3%。（Judd 1965,Sworth 1980） 新泽西州5000名高中生中在调查中，患病率为0.33%。（Berg 1986）,怀特岛调查2199名10-11岁儿童中，患病率为0.33%。 （Rutter 1970） 青少年群体流行病调查患病率为0.8%，终生患病率为1.9%。 （Flament 1988） 一般人群患病率为2%，1/31/2的成年患者是在儿童时期发病。（Karno 1988）,男女性别差异，通常男多于女。（Black 1978） 以上数字提示儿童强迫症在儿童期不多见，在青少年中是相当普遍的精神障碍。 病因及发病机理：至今未能阐明。 研究提示为额叶-边缘系统-基底节功能紊乱造成遗传易感性和神经递质不调的作用。,强迫症的5-HT假说基于氯丙咪嗪对强迫症确有相当疗效，而氯丙咪嗪是选择性的5-HT回收抑郁药，从而进一步提示强迫症的生物化学基础，但有待进一步证实。 遗传易感性：Sworth(1980)研究发现17名强迫症患儿家庭中有7个母亲、4个父亲、1个姐姐也患有强迫症。,美国精神卫生研究所（NIMH）研究发现，强迫症发证者2组亲属中有20%符合强迫症诊断（Lenane 1990），但受影响的家庭成员的强迫症首发症状常与家庭中最早发病者症状不同，这提示遗传在起作用而不是相互影响。,影像学研究：,16例患儿头部CT与正常儿童对照（平均年龄13.7岁1.6岁），患儿的脑室比正常儿大。 正电子发射体层摄影（PET）的研究，提示强迫症患者有前额叶眶部皮质及纹状体（主要是尾状核）的功能失调。,经典的操作性条件反射学说提出，强迫症的形成是在强烈的体验影响下，大脑皮质兴奋或抑制过程过度紧张或相互冲突，形成了孤立的病理惰性兴奋灶，并认为强迫性对立思维和意向产生的机理与超反常相有关，并用此理论成功建立了动物模型。,精神分析派认为，强迫性神经症起源于性心理发育的肛门期，这一阶段，正是对儿童进行大小便训练时期，亲子之间，一方要求对方顺从，另一方要求自主而不受约束，于是引起儿童内心冲突，并导致产生强烈的敌意，使心理发育固结于或部分固结于这一阶段，以后当儿童遭受精神刺激时其性心理发育便退化到较早期的阶段，重新出现肛门期的冲突、行为与人格特征。,按照这种观点，强迫症状是对威胁性冲动的外在表现，这类冲动是由于早年内心冲突重新活化的结果。 行为学派对于强迫症的病因，认为这些行为有减轻焦虑情绪的功能。,Carr （1970，1971），对成人的警醒进行了生理测验，发现强迫行为发生于植物神经活动较高时，通常强迫行为可将植物神经活动水平降低至休息状态水平。 Rachman （1976）也有类似发现，他认为尽管发生机制不清楚，但强迫行为的保持似乎是由于可使焦虑减轻而得到强化的缘故。,临床表现：,意向动作和行为均可出现强迫特征，同时出现达80%。 （一） 强迫观念： 是不由自主地反复出现的观念、思想、表象或冲动，常见：,1、 强迫怀疑： 对自己刚做过的事产生怀疑，刚锁好的门却怀疑自己没锁好，刚关了煤气又怀疑自己没关，刚做完作业怕没做对，写过的字怕没写好，怀疑医生药开错了，把信投入信筒怀疑没贴邮票、地址写错。与强迫怀疑伴随的症状是强迫检查，反复回来检查门是否锁好、煤气是否关好，以至于上学迟到。反复检查是否写错作业，而至作业速度减慢。,儿童常见的强迫怀疑是否清洁，怀疑自己沾上细菌，反复检查回避他人、双手不敢碰别人的东西，不许别人碰自己的东西，常合并强迫洗涤、洗手、刷牙、洗衣、抖衣、吐口水。,2、 强迫回忆： 患者对经历的事件、听过的音乐、看过的场面，或别人说过的话反复回想，有时强迫回忆和强迫怀疑同时出现，患者在强迫回忆时怀疑自己回忆有错，又不得不从头想起，加重不安和痛苦，有时患者表现发呆，实际是在想，若被打断或“想得不对”时，就得从头再想，怕被别人打扰而表现烦躁、躲避人而表现退缩。,3、 强迫对立观念： 患者脑子里经常出现与现实相对立的观念，这种观念常是不好的、违反通常道德准则的内容，为此患者感到非常紧张、害怕和不安，但又不能排除，有时有脱口而出的冲动，如骂粗话，喊反动口号等。,4、 强迫性穷思竭虑： 患儿的思维常纠缠在一些缺乏实际意义的问题上不能摆脱，这一症状在青少年才可见到，如想“为什么把桌子叫桌子而不叫椅子”，“为什么把椅子叫椅子而不叫桌子”。,(二）强迫意向及动作：,1、强迫洗涤：是强迫症中最为常见的症状之一。患者怕自染上病而反复洗手，有的患者把手都洗破了还认为“没洗干净”。,一患儿怕手洗不干净每天要花费许多时间在洗涤上，一天只能有吃一顿饭的时间、几小时睡眠，有时怕脏，怕洗不干净，不敢下床活动、不愿出门。有的除了反复洗手外还洗衣服、被褥、洗脸、刷牙，掸衣服、被褥等，强迫观念和强迫洗涤往往同时出现。,2、 强迫意向：患儿常出现一种克制不住的与意愿相反的意向冲动，如走到高处往下跳的冲动。以至患儿十分紧张怕万一那一次控制不住就会发生意外。 这种意向往往是与自己的意愿相反的，如一位中学生出现一种见到母亲就要骂粗话“x你”、“x你”的冲动，而十分紧张、痛苦，虽极力控制自己，但又怕控制不住，骂出声来而不敢见母亲。,3、 强迫仪式动作：患儿行为上有一套先后次序的动作，重复做这一系列动作或重复的次数常与自己或家人的“好”、“坏”联系在一起。 在进行这套动作中认为没做好或中间被迫打断后又要重新开始，直到认为“合适了”才停止。,儿童强迫症不同于成人，有时不能总保持自己的强迫症状，而是要求他们的父母也参与到他们的动作中来，要父母回答同样的问题或做同样的强迫动作，若是父母不同意做，则患儿会变得焦虑不安、烦躁、气愤、甚至动手伤人来迫使父母这样做。,强迫症患儿智力水平正常或比较好，平时安静、好思考，家庭要求严厉、管束较多的儿童可能在某些突然事件下急性发病，有的在长期过分紧张、疲劳下缓慢起病。但大约2/3起病缓慢，病程相对较长，症状时轻时重。,病例：,（1） 13岁男孩，怕落尘土，每天把鞋翻过来抖抖、放好，双手平伸、弯腰接土。 （2） 8岁男孩，聪明学习好，每天都在订学习计划，每天先想一遍再写一遍，总觉得不好不完善，不断地反复重来。,（3） 10岁男孩，聪明，兴趣广泛，每天总想第三次世界大战什么时候打，总想臭氧层破一个大洞会怎么样，总是想不出结果，所以反复不停的想。 （4） 8岁男孩，每天总是按先后次序穿衣服、裤子，认为次序不对，脱了重穿，反复多次。,诊断、鉴别诊断：,参照ICD-10，DSM-III-R诊断本症主要是临床症状诊断。 患儿的强迫观念或强迫行为持续存在，给他们带来了痛苦，严重影响患儿的学习生活，同时，患儿还时常要求家人参与其强迫行为，否则焦虑加重，另一特点是其自觉要求克制强迫症状的表现不如成人明确，临床诊断困难不大，但要与一下疾病鉴别：,1、 儿童精神分裂症： 强迫状态是儿童精神分裂症的早期阶段的主要表现形式，但其强迫观念内容时常是荒谬不可理解，渐渐伴随出现明显的退缩离群，情感淡漠的特点。病情发展，会出现思维联想障碍和妄想、幻觉。,2、 儿童孤独症： 刻板重复的动作和仪式行为是孤独症的常见症状，易与强迫症混淆，但严重的交往障碍和多数患儿存在语言功能障碍，以及智力发育障碍却是强迫症儿童所不具备的。,3、 抽动-秽语综合征： 部分抽动秽语综合症患儿存在不自主的、刻板的动作和行为或仪式动作和行为，有时出现强迫计数、重复语言，但极少有强迫观念，且他们的强迫动作和强迫行为都有抽动秽语的病史或同时存在。,治疗：,1、 药物治疗： （1） 氯丙咪嗪：3mg/kg日 （2） 丙咪嗪：1-4.5mg/kg日， 以上为抗强迫症药，儿童应密切观察毒副作用，6岁以下禁用。 （3）安定类：抗焦虑、改善情绪、效果好，对强迫症效果不大。,2、 行为治疗： 采用冲击治疗与暴露疗法， 冲击治疗又称以恐治恐疗法，或暴露疗法， 均属于系统脱敏疗法的变形。 二者均基于经典的消退抑制理论。,据此理论，当患儿较长期暴露在假想（冲击治疗）或真实（暴露疗法）的可导致焦虑恐怖的场景之中，使他出现最大的焦虑或恐怖感。此时只要不伴有疼痛或其他躯体的嫌恶性刺激，经过反复的长期的暴露于刺激中之后，这种不良情绪会逐渐消退。,如治一例不洁