2015 icu患者营养支持治疗课件

ICU中的能量选择 温州医科大学附二院 急诊科 胡雪珍,脓毒症，多发伤，呼吸衰竭，心力衰竭,ICU患者，我们重视抗感染，器官支持，呼吸支持，但是营养放在什么位置？,低蛋白血症是脓毒症，多发伤，ARDS,甚至颅脑外伤预后的独立危险因子,高血糖是脓毒症，多发伤，ARDS,甚至颅脑外伤预后的独立危险因子,1,WHEN？,2,WHAT,营养支持-治疗,EICU CASE 男性，78岁, 酗酒史,主诉：胃十二指肠修补术后1月，神志改变10天 T 36.6,HR 84次/分，RR 20次/分,BP 125/74mmHg 神志模糊， GCS 9分，双瞳孔等大，对光敏，心肺听诊无明显异常，腹软，压见痛苦表情，手术创口愈合良好，右中下腹见引流管在位，黄色微混液体流出，移浊阴性，肠鸣音可，无浮肿,急诊辅助检查 2015.08.24,CRP 170mg/L，WBC 12.1，N 0.87 ,Hb 81 ALB 31.9g/L 肝肾功能、血尿淀粉酶，CTn(-) CT,头颅CT 08.24,胸部CT,腹部CT,诊断,神志改变待查： 脑梗塞？ 代谢性脑病？ 十二指肠修补术后 肺部感染,入科治疗,禁食，胃肠减压 高糖60ml iv-vp q6h 泰能0.5 ivgtt q8h,耐信制酸，思他宁抑酶，改善脑循环，维生素B1及沐舒坦化痰等,体温曲线 08.24-09.07,体 温 变 化 曲 线,08.29,8月29日CRP上升,C R P 变 化 曲 线,9月3日ALB上升,A L B 变 化 曲 线,辅助检查,8月28日 痰、尿，引流液培养 肺克，MDR 9月1日痰培养,鲍曼，MDR ,改为舒普深 2日尿培养 白假丝，腹水常规见G+，G-及真菌 4日痰、尿培养，鲍曼，MDR ，科泽氏枸橼酸杆菌 5日血培养（-）,8月26日 心超：二尖瓣轻度返流 B超：双下肢动脉硬化，肝回声改变 9月5日 头颅MRI：腔梗,治疗经过,8-24日 禁食 胃肠减压 高糖微泵 8-25日 卡文 8-26日 予三升袋，停高糖及卡文，美兰（引流液多） 8-28日 停胃肠减压，鼻饲糖盐水 8-29日 瑞代 500ml，GPT 115,T38.8度 8-30日 瑞代 1000ml，停三升袋，护肝 8-31日 氧饱和度下降，CT复查，瑞代500ml+卡文,胸部CT 08.31,腹部CT 08.31,治疗经过,9-1、2、3日 引流液多(500) 禁食 9-4日 内镜置管，瘘 百普力 500ml 9-5日 自行拔管，再次禁食，高糖微泵，MRI 9-6日 神志好转 体温正常5d 9-7日 转外科,经口,1,2,胃管，空肠管,部分静脉 营养,营养途径,3,完全静脉营养,4,2009年ASPEN指南 美国肠外肠内营养学会,ICU患者不将肠鸣音存在及是否排气作为开始EN指征的否定意见（B） 严重脓毒症或脓毒症休克复苏后血流动力学稳定，尽早开始肠内营养 血流动力学稳定、应当在入院后最初24- 48小时48小时内EN 小剂量血管活性药物使用不是肠内营养使用的禁忌症（2C),积极 态度,高危患者应当通过持续输注给予EN （D 级）（2009 ASPEN）,速度：20ml/h开始，喂养速度应缓慢增加，每天增加25ml/h，最大速度不超过125ml/h 温度：营养液温度40度左右 浓度：选用等渗液或稀释营养液,早期的肠内营养 VS 延迟的肠内营养,ICU普通存在问题,1.经口：昏迷，气管插管，球麻痹，应激性溃疡等 2.胃管：高误吸风险，骨盆/脊柱骨折，颅高压，胃潴留，胃瘫等 3.空肠管：腹泻，下消化道出血 4.静脉营养：液体容量控制，肝损，高血糖，血流感染风险,What shall we do,1.评估,HarrisBenedict 方程式（1918） 变量：性别，体重（千克），升高（厘米），年龄（岁） 男性：66.47+1375体重+50身高一676年龄 女性： 665.1+956体重+185身高一4.67年龄 能量需求量=BEE活动因子应激因子 测量基础代谢率,对吗？,60Kg目标：1200-1500Kal,Dellinger RP et al, Critical Care Medicine 2013,能量蛋白摄入量,Elke G et al, Critical Care 2014,Elke G et al, Critical Care 2014,Elke G et al, Critical Care 2014,Elke G et al, Critical Care 2014,Elke G et al, Critical Care 2014,CHALLENGE!,Elke G et al, Critical Care 2014,加拿大危重症营养实践指南(The Canadian Critical Care Practice Guidelines，CCPGs更新,2003年首次发布 最近的更新发生在2009年 此后共发表了68篇相关的随机对照临床研究，于2013年对指南进行再次更新,1 新增加10条推荐意见,1.ALL患者，不应考虑前5 d给予少量营养支持的策略（基于2项1级研究） 2.无充分证据推荐危重症患者予低热卡的肠内营养 3.无充足证据推荐危重患者单独补充鱼油制剂,4.无充分证据推荐特定的胃残余量阈值。以250/500 ml(或之间)作为胃残留量的标准均可接受（基于1项2级研究） 5.无充分证据推荐成人危重患者胃残余量回注的阈值。选择胃残余液回注最大达250 ml/丢弃胃残余液均可接受（基于1项2级研究） 。,6 没有充分证据推荐危重症患者需要补充Beta(HMB)。 7 强烈推荐： A 对未加选择的危重患者(例如低营养风险、ICU住院时间短者)，不应早期添加肠外营养(SPN)和静脉补充大剂量葡萄糖。 B 对于不能耐受足量肠内营养的危重患者，尚无充分证据明确推荐何时添加肠外营养。 临床医师需要权衡此类患者添加肠外营养的安全性与可能的益处，在个体化评估的基础上做出选择。,不积极态度,8 强烈建议：肠外肠内途径联合补充大剂量谷氨酰胺不适用于存在休克与多器官衰竭的危重患者。基于1项1级研究 9 尚无充分证据推荐危重患者采用低剂量碳水化合物饮食联合胰岛素治疗。 10 无足够证据推荐危重患者补充维生素D。,升级3条推荐意见,1 推荐危重患者使用益生菌 基于3项1级和20项2级研究结果 2 使用肠外营养和脂肪乳剂时，建议降低-6脂肪酸大豆油脂肪乳剂的剂量，但尚无充分证据推荐使用何种脂肪乳 3 推荐危重患者静脉或肠外营养途径补充硒制剂或联合其他抗氧化剂。,降级推荐意见4条,1 ALL/ARDS 应考虑含鱼油、琉璃苣油和抗氧化剂的肠内制剂,基于2项1级研究和5项2级研究 2 创伤烧伤 考虑肠内途径补充谷氨酰胺。基于2项1级和7项2级研究，无修改。但无足够证据支持在其他危重患者中常规肠内补充。反对在SHOCK和MODS者使用 REDOXS研究,3 开始肠内营养时，应考虑选择整蛋白配方制剂 基于5项2级研究 4 接受肠外营养的危重患者应考虑补充谷氨酰胺，但强烈推荐对于SHOCK和MODS不使用谷氨酰胺。基于9项1级和19项2级研究结果，无充分证据显示对于接受肠内营养的危重患者需要静脉补充谷氨酰胺。,When and how should sepsis patients be fed? Cuur Opin Clin Nutr Metab Care 2015 Mar;18(2) Elke et,al,To provide an overview on the recent literature regarding metabolism during sepsis and outcome-related effects of nutrition therapy in septic patients. The question when and how these patients should be fed with respect to macronutrient intake is elaborated. RECENT FINDINGS: Although the incidence of severe sepsis has steadily increased over the past years, still no strong evidence is available with respect to the role of energy and protein provision in these patients. On the basis of recent large randomized trials in mixed patient populations, the updated sepsis guidelines recommend early but limited nutrition via the enteral route rather than targeted feeding. Lately, the results of a large trial challenged the importance of the route of feeding on the clinical outcome of critically ill patients. Four post-hoc analyses of prospective randomized trials including a large number of severely septic patients yielded conflicting results. One reported significant mortality reduction with near-target calorie and protein intake by exclusive enteral nutrition, whereas the second showed an advantage of enteral compared to combined nutrition, albeit resulting in a lower calorie and protein provision. The other two analyses found no association at all of either lower or higher daily caloric or protein intake, respectively, with clinical outcomes.,SUMMARY:,In the absence of strong clinical evidence, pathophysiological findings are discussed and nutritional strategies for septic patients derived. Future studies should explore the indi