重症胃肠营养课件

胃肠道功能不全一例,病例简介,黄金国，男，82岁 因腹胀腹痛7天于2016/8/5 入我院胃肠外科。 诊断：1.乙状结肠肿瘤 2.肠梗阻 急诊全麻下行经腹乙状结肠肿瘤根治性切除+降结肠造口术 术后因高龄，不能脱机拔管，转入ICU加强监护治疗。,入ICU,1.气管插管，呼吸机辅助呼吸 2.生命体征稳定，意识清楚。 3.降结肠造瘘口可见粪便流出，量约300ml,ICU处理,1.围手术期常规管理，包括：容量状态评估，循环、内环境维持、脏器功能保护、预防性抗感染等。 2.呼吸支持，镇痛镇静。 3.营养支持。,ICU营养支持,营养支持在减轻营养底物不足, 防止细胞代谢紊乱, 支持器官、组织的结构与功能, 参与机体调控免疫与生理功能, 减少器官功能障碍的发生这几个方面作用巨大。,ICU停留时间3 天的患者，营养方式对比,重症营养两大方式：EN / PN,国内数字：2015 许媛教授 中国150家教学医院ICU调查 国外数字：2009 全球167个ICU调查报告,EN优势明显,作用机制,临床获益,药物经济学,维护肠屏障功能 促进肠道功能恢复 代谢支持和代谢调理,早期EN显著降低病死率, 显著降低感染发生率; 24小时内启动早期肠内营养： 显著降低病死率 显著降低感染发生率 有减少住院时间的趋势,EN减少患者住院花费 Gordon Doig教授基于大型 研究所作的药物经济学分析： 早期EN减少住院费用：14,462美元/患者 早期PN减少住院费用： 3150美元/患者,国际、国内指南均推荐： 在患者创伤或者入院后24-48小时内启动肠内营养,Doig GS, Heighes PT, Simpson F, Sweetman EA and Davies AR. Enteral nutrition within 24 h of ICU admission significantly reduces mortality: A meta-analysis of RCTs. Intensive Care Medicine 2009 Dec;35(Issue 12):2018-2027. Doig GS, Chevrou-Severac H and Simpson F. Early enteral nutrition in critical illness: A full economic analysis using US costs. ClinicoEconomics and Outcomes Research 2013;5:429-436.,2015 加拿大重症营养指南,应用喂养流程，帮助重症营养的实施,2016 美国重症营养指南,多项研究证实：喂养流程改变了临床实践,2004年ACCEPT研究：加拿大喂养流程研究,应用喂养流程，甚至降低了病死率！,2015 加拿大重症营养指南:喂养流程,以容量为基础的喂养目标 更高的目标速度 从半要素配方开始 使用蛋白补充剂 预防性使用促动力药物 接受更高的GRV,草案由李维勤教授牵头的工作组拟定，正在广泛征求专家意见,EN喂养流程（草案）,ICU营养支持-根据李维勤教授营养支持流程，开展肠内营养,1.术后当日即成功脱机，拔除经口气管插管。 2.呼吸、循环稳定。 3.拟根据患者造瘘口排气排便情况决定是否进行肠内营养。 4.暂予以静脉营养支持治疗。,ICU营养支持-根据李维勤教授营养支持流程，开展肠内营养,1.术后第二天，乙状结肠造瘘口排除粪液550ml。 2.拟开展肠内营养，但患者主诉腹胀腹痛，腹部广泛压痛，无肌紧张，叩诊鼓音，考虑肠道胀气，肠鸣音未闻及。 3.评估患者肠道功能AGI 一级，给予250ml温水，15ml/h经胃管，胃肠泵管持续泵注，严密观察患者腹部症状体征及胃潴留情况。,ICU营养支持-根据李维勤教授营养支持流程，开展肠内营养,1.术后第三天，乙状结肠造瘘口排除粪液100ml，较前减少。 2.患者主诉腹胀腹痛无改善，腹部膨隆较前明显，腹部仍广泛压痛，无肌紧张，叩诊鼓音，肠道胀气，肠鸣音未闻及，胃潴留300ml。 3.评估患者肠道功能AGI 二级，肠内营养耐受性评分：5分，给予停用胃肠道营养，继续静脉营养支持，给予胃复安、红霉素、新斯的明足三里注射促进胃肠动力，同时积极寻找病因。,肠内营养耐受性评分表,腹胀，阵发性腹部绞痛 腹部膨隆，全腹压痛,1.术后第5天复查腹部增强CT排除外科情况，如肠穿孔，腹腔积血，肠梗阻等情况，患者腹部症状体征考虑肠道功能不全。 2.给予大黄水、甘油经造瘘口灌肠。 3.加用肠道益生菌治疗。 3.辅助患者下床活动。,下床活动,ICU营养支持-根据李维勤教授营养支持流程，开展肠内营养,1.术后第8天，患者乙状结肠造瘘排出粪液通畅，排气增多腹部症状体征较前改善。 2.重新开展肠内营养，短肽营养制剂15ml/h持续经胃管泵入，辅助静脉营养支持。 3.观察患者腹部症状体征变化，进行肠内营养耐受性评分。,ICU营养支持-根据李维勤教授营养支持流程，开展肠内营养,1.术后第9天，患者腹部症状体征无加重，肠内营养耐受性评分1分。 2.短肽营养制剂30ml/h持续经胃管泵入，辅助静脉营养支持。 3.继续观察患者腹部症状体征变化。,ICU营养支持-根据李维勤教授营养支持流程，开展肠内营养,1.术后第10天，患者乙状结肠造瘘排出粪液通畅，肠内营养增加后腹部症状体征无加重，肠内营养耐受性评分1分。 2.给予整蛋