器质性精神障碍_1课件

脑器质性精神障碍,彭敏 博士 深圳南山医院临床心理科,功能性精神障碍（functional mental disorders） 器质性精神障碍(organic mental disorders) 脑器质性精神障碍:脑器质性疾病所致的精神障碍 躯体疾病所致精神障碍:脑以外的躯体疾病所致精神障碍,器质性精神障碍,器质性精神障碍：由于脑部疾病或躯体疾病引起的精神障碍。 脑器质性精神障碍：脑病导致的精神障碍。脑变性病 脑血管病 脑外伤 颅内感染 癫痫等。 躯体疾病所致精神障碍：脑以外的躯体疾病引起的精神障碍，躯体感染 肾病等。,讲授内容,脑器质性疾病所致精神障碍概述 意识障碍和智能障碍 常见的脑器质性综合征 临床表现、诊断、鉴别和治疗原则 阿尔茨海默病(AD),一、概 念*,脑器质性疾病所致精神障碍: 是一组由脑部器质性损伤引起的精神障碍, 如脑变性、脑血管疾病、颅内感染、颅脑创伤、颅内肿瘤、癫痫等因素直接损害CNS所致精神障碍的总称。,*概念的解释,包含：一组疾病 病因：脑部器质性损伤 表现：神经系统症状和体征 + 精神症状 预后：取决于脑部疾病 （性质、部位、范围、严重程度、病程、治疗）,*概念的解释：病因,变性：阿尔茨海默病(Alzheimers disease )、帕金森病、路易体痴呆 血管性：脑卒中、血管性痴呆 占位：肿瘤、硬膜下血肿 感染：脑炎、神经梅毒、艾滋病 创伤：脑外伤 中毒、缺氧：酒精、一氧化碳、药物 癫痫,*概念的解释：临床表现,神经系统 症状、体征、实验室阳性结果 + 精神症状,脑器质性精神障碍：诊断,一、临床表现： 1.脑部疾病（症状、体征、实验室检查） 2.各种综合征之一 二、严重程度：日常生活或社会功能受损 三、病程：精神症状的发生、发展、预后 与脑部疾病相关 四、排除：其它原因所致精神障碍,脑器质性精神障碍：处理原则,病因治疗为主（治疗脑部原发疾病） 作用：1、减轻或消除CNS症状和体征 2、减轻或缓解精神症状 对症治疗为辅（治疗精神症状） 安全、有效、短期,第一节 常见的临床综合症,常见的临床综合征,谵妄 痴呆 遗忘综合症,谵妄,谵妄：一组急性的， 一过性的， 广泛性的认知障碍，以意识障碍为主要特征。 急性起病 病程短 病变发展迅速,病因： （1）感染 （2）代谢及内分泌紊乱 （3）电解质紊乱 （4）颅内损伤 （5）手术后的状态 （6）药物 （7）心理社会因素:亲人丧亡 病例:,引起谵妄的易感因素： 老年人、 儿童、 有颅脑损伤史 酒精依赖史,谵妄的临床特征,谵妄的临床特征,诊断： 急性起病 临床表现 病史、体检和实验室检查 急性起病,意识障碍,定向障碍,波动性认知功能损害 病程：2w-1m（10-12d）,女性,68岁,患慢性肾炎10余年,肾功能衰竭(氮质血症期),维持血透,近期因女儿临终,情绪低落,治疗中,忽然开始出现哭闹,类似哭丧,看到女儿来了,夜间不睡觉,吵闹,白天睡觉，拔管，不配合治疗 可能的诊断? 原因? 处理?,如何判断是否谵妄,定向障碍(时间,地点,人物) 精神运动性迟滞或者激越状态 妄想(被害妄想) 错觉幻觉(看到家属来看他,幻听) 自伤自杀 拒绝治疗(拔掉输液管或者引流管) 睡眠障碍,病情昼轻夜重. 记忆障碍,刚吃过饭不记得,中午吃了什么?,治疗: 病因治疗 对症治疗 支持治疗 治疗原发病,安静,避光 激惹,影响治疗时: 氟哌啶醇2-10mg im st!(代谢快,锥体外系副反应小嗜睡作用轻) 小剂量第二代抗精神病药物: 利培酮0.5mg Bid, （症状消失后，每天减50%的剂量） 奥氮平2.5-5mg Qn 奎硫平 200mg Qn 慎重使用镇定类药物,*智能（intelligence）,定义：接受知识和运用知识的能力 内容：常识、观察力、注意力、记忆力、理解力、计算力、分析力、创造力、想象力、判断推理,韦氏智力测验IQ等级划分,90-110 中等 50%,110-120中上 16.1%,80-90 中下 16.1%,120-130优秀 6.7%,70-85边缘 6.7%,130极优秀 2.2%,70智能障碍 2.2%,智能障碍 (智能各个方面的全面低下),1.精神发育迟滞（mental retardation） 大脑发育成熟以前(18岁)，有害因素损害大脑，致使智能发育受阻。,2.痴呆（dementia） 大脑发育成熟以后，致病因素损害大脑，导致的智能衰退。,智能障碍,痴呆,指较严重的 持续的认知障碍。 以缓慢出现的智能减退为主要特征，伴有不同程度的人格改变，但是没有意识障碍。,痴呆的病因,*痴呆(dementia syndrome),智能障碍 （主要表现,记忆力,近记忆,计算力） 人格改变（兴趣减少，主动性差，情感淡漠，社会退缩） 情感异常 行为异常,诊断与鉴别诊断 1.慢性起病（至少6个月） 2.智能减退、记忆障碍和人格改变 3.意识清楚 4.社会功能受损,治疗 加强护理 抗精神病药物 抗抑郁药,遗忘综合征,遗忘综合征又称柯萨夫综合征，其特点是病人在意识清晰情况下出现识记忆能力障碍，近事记忆丧失，定向力障碍，虚构、错构，顺行性或逆行性遗忘。,第二节 常见的脑器质性精神障碍,阿尔茨海默病 （Alzheimers disease, AD）,阿尔茨海默病：概述,脑部进行性发展、退行性变性疾病 发病年龄： 65岁 病程：平均5 10年 起病潜隐、发展慢、进行性加重 临床表现：痴呆综合征 预后：不可逆,Alzheimers Disease affects 5% of people over 65 affects 20% of people over 80,（一）概念 阿尔茨海默病（Alzheimers disease, AD）是指一组原因未明的原发性脑变性疾病。 常起病于老年或老年前期，以痴呆为主要表现。 多缓慢起病、逐渐进展。女性较男性多见，约为2或3比1。,阿尔茨海默病,阿尔茨海默病：病因和发病机制,三联病理改变： 炎性老年斑（主要成分：beta淀粉样蛋白） 神经纤维缠结NTF（皮质和边缘系统神经元内的不溶性蛋白质沉积，过度磷酸化的tau蛋白，17号长臂） 神经元变性坏死，颗粒空泡变性 皮质萎缩 沟回增宽 脑室扩大,遗传：家族聚集性 21（APP,Abeta产生和老年斑形成） 1（PS2） 14（PS1）染色体基因突变 家族性AD，以上三个基因突变率低于10% 散发性AD,以上三个基因突变率低于千分之一 4. 19（APOE）,（三）临床表现 通常起病于65岁以后，隐袭起病，难以指明起病的时间，他人突然察觉患者症状的存在。 1、记忆障碍，错构、虚构；先近记忆受损，再累及远记忆。最最早出现的、最重要的特征。 2、智力活动减退：抽象思维（概括、推理、判断、计算力）明显受损； 3、人格改变：缺乏羞耻感及道德感，吝啬。 4、情感改变：淡漠、呆滞或欣快、抑郁、易激惹；,5、行为紊乱：离奇、怪异行为，重复无效行为； 6、睡眠障碍：睡眠倒错； 7、神经系统症状：失语、失认、失用、抽搐、震颤、轻瘫及癫痫、病理反射（强握伸蹠反射）。 8、部分病人可出现片断的妄想及幻觉。 9、病程28年呈进行性，后期多因营养不良，褥疮、肺炎、骨折等疾病而死亡。 10、CT：显示皮质萎缩及第三脑室扩大。,*阿尔茨海默病：临床表现,早期 中期 晚期 记忆障碍 + + + 痴呆 + + 人格改变 + + 其他精神症状 + + 社会功能减退 + +,轻度：近记忆障碍，计算力减退，人格改变：孤独自私 中度：不能独立生活，记忆障碍加重，远记忆受损，忘记家庭住址，亲人名字，失认 不认识自己的亲人，睡眠障碍。 重度：记忆力思维严重受损，忘记自己的姓名年龄，不认识亲人，语言能力进一步下降，最终丧失语言能力。活动逐渐减少，最终卧病在床。,（四）诊断以鉴别诊断 1、AD的诊断主要为排除法。 2、鉴别诊断： （1）假性痴呆：如老年期抑郁假性痴呆 癔症性痴呆、反应性精神障碍、伪装痴呆。 （2）老年人良性健忘症 （3）多发梗塞性痴呆,（五）治疗：无特殊的治疗方法，重点在于护理和维持治疗。 1 一般治疗：饮食、营养、水电解质平衡。 2 改善认知功能：乙酰胆碱酯酶抑制剂 维生素E 3 对症治疗：高血压、心脏病、妄想、抑郁 4 改善脑功能：营养药、高压氧,血管性痴呆,多发梗塞性痴呆,多发梗塞性痴呆（Multi-infarct dementia, MID）指由脑动脉硬化影响大脑血液供应，脑外部动脉硬化斑的微栓子或缺血，引起大脑白质中心散在性多数小梗塞灶所致的痴呆。 MID属于血管性痴呆的一种（VD），男性多于女性。发病年龄一般在5060岁，比AD早。,（二）临床表现 1、多数病人有高血压、高血脂及脑血管意外病史； 2、起病较急； 3、早期以脑衰弱综合征为主要临床相伴记忆障碍,人格，自知力相对完整； 4、进一步发展可出现智能损害，如“网眼痴呆”（理解、判断力尚可，计算力，命名较差）和情感失禁；,5、晚期表现出全面性痴呆，个人生活不能自理； 6、急性起病，表现为轻重不等的意识障碍； 7、局限性神经系统症状及体征； 8、病程具有阶梯进程的特点。,（三）诊断及鉴别诊断： 诊断： 1、有高血压或动脉硬化病史； 2、有近记忆障碍及情绪不稳、人格保持相对完整； 3、病程具有阶段梯进展；,4、伴有局灶性神经系统阳性体征。 5、CT：皮质萎缩，多处低密度区 6、MRI：可清晰显示腔隙梗塞灶，为直径215mm的卵园形或逗点状） 鉴别诊断： 1、AD：见表,AD与MID临床鉴别,（四）治疗 1、治疗原发病； 2、改善脑的认知功能； 3、必要时选用小剂量抗精神病药物对症治疗。,脑外伤所致精神障碍,（一）临床表现 1、急性精神障碍 1）意识障碍为主要特征伴精神病性症状(几秒到10多分钟) 2）脑外伤后急性障碍：晕迷病人出现一段意识模糊 智能下降的阶段，才能恢复。 3）外伤性遗忘（PTA） 顺行性遗忘,2、慢性精神障碍 1）智能障碍 ：遗忘综合症甚至痴呆,与PTA长度有关，PTA 大于24小时 不乐观 2）人格改变：情绪不稳，焦虑，抑郁，易激惹，孤僻，冷漠，自私等。 3）脑外伤后精神病性症状：精神分裂样症状与情感症状。 4）脑震荡后综合征：各种脑外伤后最普遍的后遗症。头痛，眩晕，注意力不集中，记忆减退 疲乏，情绪不稳，失眠等。,（二）诊断及治疗 1.外伤史（性质、部位、程度、有无意识障碍、意识障碍持续时间、有无记忆障碍及遗忘、外伤后的治疗情况等） 2.病人的人格特征和是否有精神病史 3.精神检查 4.实验室检查 CT、MRI,治疗： 1.神经外科治疗 2.治疗精神症状（谵妄、幻觉、妄想、精神运动性兴奋、抑郁和智能障碍等） 3.心理治疗,颅内感染所致精神障碍,颅内感染所致精神障碍是由病毒、细菌或其它微生物直接侵犯脑组织、如散发性脑炎，流行性脑炎或化脓性脑炎等引起的精神障碍。,（一） 散发性脑炎伴发的精神障碍 1、病因： 2、临床表现 （1）急性或亚急性起病，大多数2周达到高峰。 （2）前驱症状：部分病人在发病前有上呼吸道感染及消化道症状。,（3）精神障碍：出现率达81%，出现在病程的各期，也可作为主要临床相。 A、意识障碍：最多见、国内报导达90%，早期意识障碍呈波动性，时轻时重。嗜睡 精神恍惚 萎靡 定向障碍 昏迷 B、精神分裂样症状：精神运动性兴奋或木僵状态，幻觉妄想状态。 C、智能障碍：记忆障碍突出，持续时间长，严重者发展成痴呆。,（4）躯体及神经系统症状和体征： A、颅神经损害（面瘫），癫痫，偏瘫，脑膜刺激症（3060%）及病理反射（检出率达5080%），肌张力增高。 B、植物神经功能障碍：出汗增多是本病特征症状之一，大小便失禁。,3、病程及预后： 4、实验室检查： （1）血液白细胞增加，中性粒细胞增多。 （2）脑脊液白细胞及蛋白增多或正常。 （3）EEG检查：异常率达8596%。弥漫性异常背景上局限性加重改变。,6、治疗 （1）抗病毒及激素治疗：地塞米松1030mg，静注持续1014天缓慢减量，后改为口服强的松治疗。 无环鸟苷 （2）对症治疗：小剂量抗精神病药物加高压氧治疗。,麻痹性痴呆,麻痹性痴呆,1、梅毒螺旋体侵入人脑的慢性脑炎 2、潜伏期612年，35年进入痴呆状态 3、震颤、构音不清、共济失调、腱反射亢进和阿罗氏瞳孔 4、血清及脑脊液梅毒血清检测均呈阳性 5、青霉素治疗有效,癫痫性精神障碍,癫痫性精神障碍,临床表现 （一）发作前精神障碍 先兆 前驱症状 易激惹 紧张 失眠 坐立不安,（二）发作时精神障碍 1.自动症：发作刚开