《人感染h7n9禽流感诊疗方案方案（2014）》解读课件

人感染H7N9禽流感诊疗方案 （2014年版）解读,林荣海 2014年1月28日,目前H7N9疫情,进入2014年1月份以来 浙江、广东、上海等5省市共累计报告93余例确诊病例 截止1月27日，浙江省共报告确诊病例49例，连续18天新增病例,病死率30-40%,什么是人禽流感（human avian influenza）？,人感染H7N9禽流感是由H7N9禽流感病毒引起的急性呼吸道感染性疾病，其中重症肺炎病例常可合并急性呼吸窘迫综合征、感染性休克，甚至多器官功能衰竭。 早发现、早报告、早诊断、早治疗，加强重症病例救治，注意中西医并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的关键. 。,什么是人禽流感（human avian influenza）？,流感病毒可分为甲（A）、乙（B）、丙（C）三型。 甲型：最常见，可广泛流行及人畜（马、猪、海豹）共患，例如1997年在香港肆虐的禽流感（H5N1），是最危险和最普遍的流感病毒。B型、C型症状轻。 甲型流感病毒颗粒外膜由两型表面糖蛋白覆盖，一型为血细胞凝集素（H），一型为神经氨酸酶（N），H分15个亚型，N分9个亚型。因此，依据病毒特征可分为HxNx共135种亚型。 感染禽类的甲型流感病毒称禽流感病毒,H7N9是一个至少由三个禽流感病毒多次重组而形成的全新的禽流感病毒,H7N9: 一个新的重配禽源性病毒,6,病毒特点,禽流感病毒普遍对热敏感，对低温抵抗力较强，65加热30分钟或煮沸（100）2分钟以上可灭活。病毒在较低温下可存活1周，在4水中或有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。 气温高，病毒活力慢慢下降，一般最高温度在33以上，病毒的生存能力就很差了。,常用消毒剂容易将其灭活 对紫外线敏感,7,流行病学,传染源: 目前已经在禽类及其分泌物或排泄物以及活禽市场环境标本中检测和分离到H7N9禽流感病毒，与人感染H7N9禽流感病毒高度同源。 传染源可能为携带H7N9禽流感病毒的禽类。目前，大部分为散发病例，有个别家庭聚集发病现象，但尚无持续人际间传播的证据。,传播途径: 因为目前仅提示禽-人传播，对人际传播的可能应继续深入研究 具体途径可经呼吸道传播或密切接触感染禽类的分泌物或排泄物而获得感染；或通过接触病毒污染的环境传播至人； 不排除有限的非持续的人传人,高危人群： 在发病前1周内接触过禽类者，例如从事禽类养殖、贩运、销售、购买、宰杀、加工业等人员,特别是老年人 接触禽流感病毒感染材料的实验室工作人员 与禽流感患者有密切接触的人员（包括医务人员）,10,临床表现,潜伏期:潜伏期一般为7天以内（34天） 流感样症状，如发热，咳嗽，少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适 重症:发展迅速为重症肺炎(39)，出现呼吸困难，可伴咯血痰。 快速进展出现ARDS、纵隔气肿、脓毒症、休克、意识障碍及多器官衰竭等,实验室检查,患者一般表现为流感样症状 ,重症患者病情发展迅速，多在发病37天出现重症肺炎，体温大多持续在39以上，出现呼吸困难，可伴有咯血痰 血常规：WBC一般不高或,重症患者多有:WBC LYM PLat 生化检查:CK、LDH、ALT、AST，CRP，肌红蛋白,胸部影像学检查,H7N9肺炎的患者肺内出现浅淡片状阴影影像。 重症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。 发生ARDS时，上述病变分布广泛。,病原学检测,抗病毒治疗之前必须采集呼吸道标本送检（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、呼吸道分泌物、气管吸出物），气管深部咳痰或气管吸出物检测阳性率高于上呼吸道标本。 （1）甲型流感病毒抗原筛查。呼吸道标本甲型流感病毒抗原快速检测阳性。但仅可作为初筛实验。 （2）核酸检测。对患者呼吸道标本采用real time PCR（或RT-PCR）检测H7N9禽流感病毒核酸。 （3）病毒分离。从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。 （4）动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。,诊 断,流行病学史： 发病前1周内接触禽类及其分泌物、排泄物或者到过活禽市场，或者与人感染H7N9禽流感病例有流行病学联系。 诊断标准 疑似病例：疑似病例：符合上述临床表现，甲型流感病毒抗原阳性，或有流行病学史。 确诊病例：疑似病例呼吸道分泌物标本- H7N9禽流感病毒核酸检测阳性 分离出H7N9禽流感病毒 动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。,符合下列任一条标准，即诊断为重症病例： 1.X线胸片显示为多叶病变或48小时内病灶进展50% ； 2.呼吸困难，呼吸频率24次/分； 3.严重低氧血症，吸氧流量在35升/分条件下，患者SpO292%； 4.出现休克、ARDS或MODS（多器官功能障碍综合征）。,重症病例的诊断,16,易发展为重症的危险因素包括： 1年龄60岁； 2合并严重基础病或特殊临床情况，如心脏或肺部基础疾病、高血压、DM、肥胖、肿瘤，免疫抑制状态、孕妇等； 3发病后持续高热(39)3天及3天以上； 4淋巴细胞计数持续降低； 5CRP、LDH及CK持续增高； 6胸部影像学提示肺炎。 出现以上任一条情况的患者，可能进展为重症病例或出现死亡，应当高度重视。,17,鉴别诊断,应注意与人感染高致病性H5N1禽流感、季节性流感（含甲型H1N1流感）、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎（SARS）、新型冠状病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎、军团菌肺炎等疾病进行鉴别诊断。 鉴别诊断主要依靠病原学检查。,人感染H7N9禽流感早检早治流程图,流感样病例,呼吸科门诊,抗病毒治疗（需入院者联系感染科会诊）,采集呼吸道标本 甲型流感病毒通用引物检测,流行病史和流感样症状、血常规、肌酶、CRP,无流行病史，白细胞升高,有以下情况之一： 1、有流行病史； 2、发热（T38)伴有头痛、咳嗽、乏力、全身肌肉酸痛等流感样症状、白细胞不高或下降，或血小板下降，或淋巴下降 3、不明原因肺炎,阳性,阴性,呼吸道标本3份,医院检测H7N9核酸阳性 联系感染科入院联系防保科杨莉660921,送疾控中心进一步确认,胸片,抗病毒治疗（需入院者联系感染科会诊）,有A、B、C、D 四种情况之一的,排除甲流,A.有流行病史（包括医护人员）出现流感样症状者 B.有基础疾病如慢性心肺疾病，高龄，孕妇等流感样病例； C.病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例； D.其他不明原因肺炎病例。,甲流通用型阳性后留取呼吸道标本，按正规要求总共3份：我们医院自己1份，临海疾控、台州疾控各留1份备用（因我院初筛阳性的需要二级疾控确认），而留取的标本为H7N9核酸检测，我院检测的1份需要收费，我院须按正规要求留取3份标本。,呼吸道标本3份说明,20,治 疗,1、隔离治疗：对临床诊断和确诊患者应进行隔离治疗。 2、对症治疗：可吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等。 3、抗病毒治疗:应尽早应用抗流感病毒药物,抗流感病毒药物,1.抗病毒药物使用原则。 （1）在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本。 （2）抗病毒药物应尽量在发病48小时内使用。,重点在以下人群中使用：, 人感染H7N9禽流感病例； 甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例,甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条件检测的流感样病例，具有下列情形者，亦应使用抗病毒药物： A.有密切接触者（包括医护人员）出现流感样症状者；发生聚集性流感样病例及在1周内接触过禽类的流感样病例； B.有基础疾病如慢性心肺疾病，高龄，孕妇等流感样病例； C.病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例； D.其他不明原因肺炎病例。 高热（T39）或流感样症状（咳嗽、肌痛等）非常明显的病例。（本院专家组讨论后补充意见）,（3）对于临床认为需要使用抗病毒药物的病例，发病超过48小时亦可使用。,25,抗流感病毒药物,神经氨酸酶抑制剂： （1）奥司他韦（达菲）：目前WHO确认和推荐的人禽流感预防治疗药物 剂量75mgBid，重症者剂量可加倍，疗程5-7天。1岁儿童患者应根据体重给药：15-23Kg者，予45mg bid；40Kg者，予75mg bid。对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦混悬液。 (2）帕拉米韦；重症病例或无法口服者可用帕拉米韦氯化钠注射液，成人用量为300-600mg，静脉滴注，每日1次，疗程1-5天。 轻症病例应首选奥司他韦或扎那米韦。应根据病毒核酸检测阳性情况，决定是否延长疗程。 (3)扎那米韦；成人及7岁以上青少年用法：每日2次，间隔12小时；每次10mg（分两次吸入）。 离子通道M2阻滞剂：金刚烷胺和金刚乙胺耐药，不建议单独使用。,中医药治疗,1.疫毒犯肺，肺失宣降证（疑似病例或确诊病例病情轻者）。 症状：发热，咳嗽，少痰，头痛，肌肉关节疼痛。舌红苔薄，脉数滑。舌红苔薄，脉滑数。 治法：清热解毒，宣肺止咳。 参考处方和剂量：银翘散合白虎汤。 金银花30g、连翘15g、炒杏仁15g、生石膏30g 知母10g、桑叶15g、芦根30g、青蒿15g 黄芩15g、生甘草6g 水煎服，每日12剂，每46小时口服一次。 加减：咳嗽甚者加枇杷叶、浙贝母。 中成药：可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、金莲清热泡腾片等具有清热解毒，宣肺止咳功效的药物。 中药注射液：痰热清注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液、血必净注射液、参麦注射液。,中医药治疗,2.疫毒壅肺，内闭外脱证（临床表现高热、急性呼吸窘迫综合征、感染性休克等患者）。 症状：高热，咳嗽，痰少难咯，憋气，喘促，咯血，或见咯吐粉红色泡沫痰，伴四末不温，四肢厥逆，躁扰不安，甚则神昏谵语。舌暗红，脉沉细数或脉微欲绝。 治法：解毒泻肺，益气固脱。 参考处方和剂量：宣白承气汤合参萸汤。 生大黄10g、全瓜蒌30g、炒杏仁10g、炒葶苈子30g 生石膏30g、生栀子10g、虎杖15g、莱菔子15g 山萸肉15g、西洋参15g 水煎服，每日12剂，每46小时口服或鼻饲一次。 加减： 高热、神志恍惚、甚至神昏谵语者，上方送服安宫牛黄丸； 肢冷、汗出淋漓者加炮附子、煅龙骨、煅牡蛎； 中成药：可选择参麦注射液、参附注射液、痰热清注射液、血必静注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液。,中医药治疗,中药不作为预防使用，应早期使用中西医结合治疗,重症患者的治疗,参照 人感染H7N9禽流感医疗救治专家共识重症病例的治疗部分。 处理要点： 营养支持； 加强血氧监测和呼吸支持； 防治继发细菌感染及其他并发症（短期给予肾上腺皮质激素改善毒血症状及呼吸窘迫） 呼吸功能支持,呼吸功能支持： （1）机械通气：可参照ARDS机械通气的原则进行。 无创正压通气：出现呼吸窘迫和（或）低氧血症患者，早期可尝试使用无创通气。但重症病例无创通气疗效欠佳，需及早考虑实施有创通气。 有创正压通气：鉴于部分患者较易发生气压伤，应当采用ARDS保护性通气策略。,保护性通气策略,小潮气量 6-8ml/kg 低平台压 小于30cmH20 PEEP 肺复张,（2）体外膜氧合(ECMO)：传统机械通气无法维持满意氧合和（或）通气时，如有条件，推荐使用ECMO.,专家意见补充,加强血流动力学监测 及时应用CRRT、人工肝治疗,34,预 后,重症患者预后差，病死率60% 影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、合并症等有关,转科或出院标准,因基础疾病或合并症较重，需较长时间住院治疗的患者，待人感染H7N9禽流感病毒核酸检测连续2次阴性后，可转出隔离病房至相应病房或科室进一步治疗。 体温正常，临床症状基本消失，呼吸道标本人感染H7N9禽流感病毒核酸检测连续2次阴性，可以出院。,36,医院防控,基本要求,根据流行病学特点，针对传染源、传播途径和易感人群，结合实际，建立预警机制，制定应急预案和工作流程。 开展培训，提高医院感染防控意识、报告与处置能力，做到四早（早发现、早报告、早隔离、早治疗 ）。 加强医院感染监测工作，发现疑似或确诊患者时，应及时报告，做好相应处置工作。,防控措施医务人员的防护,应按照标准预防的原则，根据其传播途径采取飞沫和接触隔离的防护措施。 目前尚无商品化的人用H7N9疫苗，密切接触者（医务人员）试用抗流感病毒药物进行化学预防.,医务人员的防护,1.医务人员应当按照标准预防的原则，根据其传播途径采取飞沫隔离和接触隔离的防护措施。 2.医务人员使用的防护用品应当符合国家有关标准。 3.每次接触患者前后应当严格遵循医务人员手卫生规范要求，及时正确进行手卫生。,4.医务人员应当根据导致感染的风险程度采取相应的防护措施。 （1）接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及污染物品时应戴清洁手套，脱手套后洗手。 （2）可能受到患者血液、体液、分泌物等物质喷溅时，应戴外科口罩或者医用防护口罩、护目镜、穿隔离衣。 （3）对疑似或确诊患者进行气管插管操作时，应戴医用防护口罩、护目镜、穿隔离衣。,（4）外科口罩、医用防护口罩、护目镜、隔离衣等防护用品被患者血液、体液、分泌物等污染时应当及时更换。 （5）正确穿戴和脱摘防护用品，脱去手套或隔离服后立即洗手或手消毒。 （6）处理所有的锐器时应当防止被刺伤。 （7）每个患者用后的医疗器械、器具应当按照医疗机构消毒技术规范的要求进行清洁与消毒。,发热门诊 1.应当建立疑似、确诊患者隔离、转出和救治的工作流程，其建筑布局和工作流程应当符合医院隔离技术规范等有关要求。发热门诊出入口应设有手卫生设施。 2.医务人员在诊疗工作中应当遵循标准预防原则，接触所有患者时均应当戴外科口罩，严格执行手卫生等措施。接触疑似患者或确诊患者时应当戴医用防护口罩。 3.医务人员应当掌握人感染H7N9禽流感感染的流行病学特点与临床特征，对疑似或确诊患者立即采取隔离措施并及时报告。患者转出后按医疗机构消毒技术规范进行终末处理。 4.医务人员进入或离开发热门诊时，要按照有关要求，正确穿脱防护用品。 5.陪伴者及病情允许的患者应当戴外科口罩。,防护技术与用品的使用方法,手卫生 口罩 护目镜、面罩 手套 防护服 防水围裙,手卫生指征,直接接触病人前、后； 摘手套后（戴手套不能代替洗手）； 进行侵袭性操作前，不论是否戴手套； 接触体液或排泄物、黏膜、破损皮肤或伤口敷料之后； 护理患者从污染部位移到清洁部位时； 接触患者周围的物品（包括医疗设备）之后； 特别注明：如果手部皮肤无可见污染，可以使用速干手消毒剂做为手卫生方法。当手上有血迹或分泌物等明显污染时，必须洗手。有耐药菌流行或暴发时，洗手时建议使用抗菌皂液。 进出ICU请洗手,常用口罩,纱布口罩：保护呼吸道免受有害粉尘、气溶胶、微生物及灰尘伤害的防护用品。 外科口罩：标准的外科口罩分3层，外层有阻水作用，可防止飞沫进入口罩里面，中层有过滤作用，可阻隔空气中9 0的 5m颗粒，近口鼻的内层可以吸湿。 它能阻止血液、体液和飞溅物传播的，医护人员在有创操作过程中佩带的口罩。 医用防护口罩(N95口罩)：能阻止经空气传播的直径5m 感染因子或近距离 1m) 接触经飞沫传播的疾病而发生感染的口罩。 95代表其过滤效能达至少达95%效能，口罩与脸部密贴良好且口罩未湿透的前提下，N95口罩对颗粒0.3m的飞沫可以过滤95以上。,滤过率可达90%,外科口罩佩戴方法,佩戴口罩前应洗手 将口罩有颜色的一面向外，金属鼻夹向上，先将上方系带系于头顶中部，再将下方系带系于颈后； 然后用手指按住鼻梁上的金属鼻夹，再将前面风琴式皱褶拉至下巴遮住整个下颚； 将双手指尖放在鼻夹上，从中间位置开始，用手指向内按压并逐步向两侧移动，根据鼻梁形状塑造鼻夹,N95口罩佩戴方法,佩戴口罩前应洗手 将口罩有颜色的一面向外，金属鼻夹向上； 佩戴前先用双手将橡皮筋头带扯松，一手托住防护口罩，有鼻夹的一面向外，将防护口罩罩住鼻、口及下巴，鼻夹部位向上紧贴面部 用另一只手将下方橡皮筋头带拉过头顶，放在颈后双耳下； 再将上方橡皮筋头带拉至头顶中部； 将双手指尖放在金属鼻夹上，从中间位置开始，用手指向内按压鼻夹并分别向两侧移动和按压，根据鼻梁形状塑造鼻夹； 每次佩戴医用防护口罩进入工作区域前，应进行密合性检查； 检查方法：将双手完全盖住防护口罩，快速的呼气，若鼻夹附近有漏气应重新调整鼻夹；若漏气位于四周，应调整到不漏气为止。,戴摘外科口罩常见错误,正反面戴错、金属鼻夹朝下、未罩住鼻子、未按压鼻夹塑形或一只手捏鼻夹、用毕后挂于胸前、脱口罩时手接触污染面,护目镜、防护面罩的使用,下列情况应使用护目镜或防护面罩 1) 在进行诊疗、护理操作，可能发生患者血液、体液、分泌物等喷溅时。 2 ) 近距离接触经飞沫传播的传染病患者时。 3）为呼吸道传染病患者进行气管切开、气管插管等近距离操作，可能发生患者血液、体液、分泌物喷溅时，应使用全面型防护面罩。,防护服,分为一次性的和复用的防护服 应用指征： 有可能受到病人血液、体液、分泌物、排泄物污染； 对病人施行保护性隔离时，如护理大面积烧伤病人、骨髓移植病人以及大创面换药； 对感染性病人如传染病人、特殊耐药菌感染的病人等实施隔离。,医护人员防护,保护性隔离措施,患者 放置在正压病房内，如没有条件提供正压病房，予以单间隔离； 注意口腔卫生，建议采用洗必泰漱口，每天至少4次； 尽量不与其他无关人员接触。 工作人员 严格执行手卫生规范； 正确穿戴口罩、帽子、隔离衣（接触患者面为清洁面）； 患感染性疾病期间，不得进入隔离室； 无关人员不得进入隔离室； 治疗、护理应有计划的集中进行，减少出入室的次数。 家属及访客 尽量不进入隔离室内探视。必要时，应做好手卫生，并戴口罩；疑患感染时，不得探视；不得携带鲜花、宠物入室。 环境管理 保证隔离室内压力高于走廊； 定期对室内环境进行消毒。,H7N9禽流感医务人员的防护,应按照标准预防的原则，根据其传播途径采取飞沫和接触隔离的防护措施。 使用的防护用品应当符合国家有关标准。 每次接触患者前后应当严格遵循医务人员手卫生规范要求，及时正确进行手卫生。 根据导致感染风险程度采取适宜的防护措施。 接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及污染物品时戴清洁手套，脱手套后洗手。 可能受到患者血液、体液、分泌物等物质喷溅时，应戴外科口罩或者医用防护口罩、护目镜、穿隔离衣。在进行气管插管或气管切开时应戴医用防护口罩、护目镜等。 外科口罩、医用防护口罩、护目镜、隔离衣等防护用品被患者血液、体液、分泌物等污染时应当及时更换。 根据导致感染风险程度采取适宜的防护措施。 正确穿脱防护用品，脱去手套或隔离服后立即洗手或手消毒。 处理所有的锐器时应当防止被刺伤。 每个患者用后的医疗器械、器具应当按照医疗机构消毒技术规范的要求进行清洁与消毒。,一级防护的标准,适用于发热门（急）诊的医务人员。 1、 严格遵守标准预防的原则，遵守消毒、隔离的各项规章制度。 2、 工作时应穿工作服、隔离衣、戴工作帽和防护口罩，必要时戴乳胶手套。严格执行洗手与手消毒制度。 3、 下班时进行个人卫生处置，并注意呼吸道与粘膜的防护。,二级防护的标准,适用于进入医院污染区的人员：如采集疑似病例、确诊病例咽拭子的人员； 处理其分泌物、排泄物的人员、处理病人使用过的物品和死亡病人尸体的人员，进行终末消毒的人员等。 转运病人的医护人员及司机； 对禽流感疑似或确诊病例进行流行病学调查的