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文档简介
农村老年人生存状况抽样调查问卷调查地点： 受访者姓名： 1、您的性别： 男 女2、您的年龄： 60-69岁 70-79岁 80-89岁 90岁以上3、您的受教育程度： 不识字 小学文化 初中及以上文化4、您目前有几个子女（包括领养的子女）： 儿子 个 女儿 个5、您目前的居住状况： 与配偶同住 一个人独居 与孙子/孙女同住 与其他亲戚同住6、您目前主要的经济收入来源是： 本人/配偶的劳动收入 外出子女劳动收入 最低生活保障 储蓄利息/房租等 其他亲友资助7、包括各种收入在内，您及老伴年收入大约有多少钱？ 元8、您的身体健康状况？ 良好 一般 较差 非常差9、您的生活自理情况？ 完全自理 部分自理 不能自理10、您的钱主要花在哪些方面？ 吃穿用 医疗费用 农业生产 代养孙子/孙女11、您是否参加新型农村合作医疗？ 参加 未参加12、参加新型农村合作医疗能解决您的看病 完全能 大部分能 少部分能 不能 说不清13、目前，您看病的钱主要来自哪里？ 自己/老伴出钱 外出子女 孙辈 亲戚朋友 政府（合作医疗、各种补助等）14、当您生病时，您选择： 不治疗 自己买药治疗 自己找偏方或草药治疗 上医院 其他方式治疗15、您参加了哪些养老保险？农村社会养老保险 商业保险公司的养老保险 其他 （注明）16、您现在是否从事生产劳动和家务劳动？是 否17、您子女是否在轮流赡养/照顾您？是 否18、您平时生活由谁照料？ 老伴 子女 孙子/孙女 亲戚/朋友/邻居无人照顾 养老机构19、您觉得养老主要靠： 儿子 女儿 儿子女儿都行 自己/配偶政府/集体 说不清 其他20、如果条件允许，您最希望晚年怎样居住？ 独居 与配偶同住 在老家与儿子一家同住 在老家与女儿一家同住 在老家与孙辈同住 与子女到外地一起住 养老院 其他 21、平常您有不顺心事的时候，您都找哪些人聊？ 配偶 子女 邻居 亲戚朋友 没人可聊22、您是否需要下列服务？ 上门做家务 上门护理 上门看病 聊天解闷 购买物品 法律援助23、当您的
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