腹主动脉瘤和肢体动脉瘤课件

腹主动脉瘤和肢体动脉瘤,东风公司总医院外科,腹 主 动 脉 瘤,腹主动脉瘤为动脉局部扩张性疾病，是动脉壁局部扩张和膨大的结果，西方国家60岁以上的人群发病率约24%，美国每年约有15000人死于此病，占死因第13位，男女发病率之比为4：1。,1952年Dubdust首先报告切除腹主动脉瘤，并做同种腹主动脉移植获成功。 1956年 董方中同样方法成功治疗1例损伤性腹主动脉瘤。,临床上将位于肾动脉水平以上的腹主动脉瘤称为胸腹主动脉瘤，肾动脉以下称为腹主动脉瘤，这两种类型在手术上难易度和手术治疗效果上有极大的区别，应在术前鉴别。,一、病因及发病机制,1、 动脉壁结构失去完整性 狭窄时所致的血液旋涡Bernoulir定理，狭窄处血流 冲击压力 可使血管扩张形成动脉瘤。 扩张时根据Laplace定律 血管直径 血管壁压力 膨胀,动脉壁结构异常的原因： 损伤、感染、马凡综合症（Marfan） 动脉壁中层退化如：粥样硬化，动脉中层坏死遗传学因素、酶化学因素。 动脉粥样硬化是最常见病因。,1、 促进因素 吸烟 死亡者 吸:不吸=4:1 吸烟成瘾者:不成瘾者= 14:1 烟草氢化物入血蛋氨酸氧化成蛋氨酸亚矾E1-AF失活蛋白水解酶活性增加主动脉壁中弹力蛋白降解。,高血压作用 高龄的影响 炎症反应 炎症过程中巨噬细胞和活化的B淋巴细胞 均参与慢性炎症反应金属蛋白酶产生 结缔组织降解,3、分 类 真性动脉瘤,假性动脉瘤多发囊性,夹层动脉瘤,二、临床表现及诊断,多见于男性，常在60岁以上，多无任何症状而偶然发现 搏动性包块 光滑、有搏动并有震颤（脐或脐部以上）听诊有收缩期杂音,压迫症状：上腹部明显不适，有的有明显胀痛、压迫肠道饱满感、食欲下降、恶心呕吐甚至肠梗阻 压迫泌尿系输尿管梗阻和肾盂积液,动脉瘤内硬化斑块碎屑脱落下肢远端血栓栓塞 突发剧烈腹痛主动脉瘤破裂或急性扩张 无疼择期手术死亡率为5%而有疼痛不破死亡率为26%,三、特殊检查,1、 超声检查 A超区别腹主动脉瘤中血栓范围 M超动脉壁搏动的幅度,B 超 优点 有无腹主动脉瘤 直径大小 有无血栓 搏动的幅度 瘤体上下端主动脉瘤直径迂曲程度与腹主动脉分叉处的距离,与膈肌的关系 了解瘤生长速度 腹主动脉周围和动脉壁夹层之间渗漏情况,缺 点 1瘤体与肾动脉关系不能确定 2胃肠空气会影响超声传导,2、MRI 几乎能显示全部X线、心血管造影所获得的诊断信 息， 瘤体大小、壁厚、附壁血栓 MRI表现 动脉局限性扩张或囊性突出，可测长度、直径、确定大小、范围、形态、分型 测量壁厚、附壁血栓 显示腹主动脉的主要分之的开口及近端判断距离和关系,3、 X线、平片、造影 平片钙化阴影 造影明确大小，但不能反应全貌。,需做造影 术前有肾功能异常，肾性高血压 上腹部或双腰侧有杂音可怀疑有肾病者 包块上缘较高，怀疑在肾动脉以上者 肠系膜上动脉、腹腔动脉血供不足者 怀疑有多发性动脉瘤者 双下肢缺血者 怀疑有马蹄肾者,CT和超高速CT 超高速CT可提供全部信息,四、治 疗,1、非手术治疗 控制血压，定期随诊降低胆固醇以及对症处理。严密观察动脉瘤变化、大小改变或出现腰痛和腹痛时应尽早手术。,1、手术治疗 适应症： 直径大于6厘米 伴有疼痛或压痛者 随访瘤增大 压迫胃肠道或其他症状 引起远端血栓者 有破裂趋势者 合并感染、瘤栓形成或下肢缺血或并发动脉肠瘘、主动脉腔静脉瘘者应紧急手术。,禁忌症：生命重要器官功能不全者、腹腔及腹壁以及全身有感染灶存在者、患有恶性肿瘤或其他致命性疾病估计存活不过2年者。,五、预 后,病程演变 血栓形成脱落压迫邻近组织破裂 小于7厘米破裂死亡率4%-18% 大于7厘米破裂死亡率72%-83% 直径4厘米5年内破裂可能性小于15% 直径8厘米5年内破裂可能性高达75% 手术死亡率5%左右 5年生存率70%以上,周围动脉瘤颈动脉四肢动脉,包括：颈动脉瘤和四肢动脉瘤,一、 病因,1、 动脉粥样硬化 2、天性动脉中膜缺陷Marfan;Ehlers-Danlos综合症 3、梅毒 4、大动脉炎,一、病理生理,瘤体压迫周围神经及静脉可出现肢体麻木疼痛及肿胀 易产生血栓脱落远端栓塞脑、肢体栓塞,二、临床表现,症 状 1、搏动性肿块 2、局部疼痛 3、脑或肢体缺血症状 4、瘤体破裂症状。疼痛加剧,三、体 征 1、搏动包块光滑、膨胀性、非传导性搏动震颤，收缩期杂音压迫静脉远端静脉扩张 2、肢体远端缺血疼痛、皮肤苍白动、脉搏动减弱或消失、溃疡、坏死,1、X线可发现软组织阴影、钙化影 2、超声 3、血管造影