腕管综合征课件_19

,腕管综合征 Carpal tunnel syndrome,山大二院 骨科手组研究生 王岩,【概述】,腕管综合征是引起周围神经受压最常见的疾病，由多种因素致正中神经在腕管内受到压迫与刺激而产生所支配区域疼痛、麻木、肌肉萎缩等症状的一种疾病。 女性发病约为男性的23倍。 双侧发病者约占1/31/2，双侧发病者女男为91。,Carpal tunnel syndrome is the most common cause of peripheral nerve compression，it is a disease caused by a variety of factors which oppress and stimulate the median nerve in the carpal tunnel , the relevant areas show pain、numbness、muscle atrophy and some other symptoms.,【应用解剖】,腕管的组成 屈肌支持带的解剖 正中神经的走形分布,The components of carpal tunnel,The anatomy of flexor retinaculum,The distribution of median nerve,【应用解剖】,腕管为腕掌侧一个骨纤维性管道，其桡侧为舟状骨(scaphoid)及大多角骨(trapezium)，尺侧为豌豆骨(pisiform)及钩状骨(hamate)，掌侧的桡腕韧带及腕骨间韧带联合体构成其底床，顶部由屈肌支持带(flexor retinaculum)的三部分构成 腕管内有拇长屈肌腱(flexor pollicis longus)、指浅屈肌腱(flexor digitorum superficialis)、指深屈肌腱(flexor digitorum profundus)及正中神经(median nerve )通过。正中神经位于最浅层，直接位于腕横韧带(transverse carpal ligament)下方。,【腕管组成】,【腕管组成】,屈肌支持带的解剖,1.近侧是前臂深筋膜的延伸 2.腕横韧带主体附着于舟骨结节及其桡侧面，尺侧附着于豌豆骨及钩状骨的钩部。 3.远侧部分为大鱼际肌(muscle of thenar)和小鱼际肌(muscle of hypothenar)间的筋膜,正中神经的走行,自臂丛内外侧束发出后沿肱动脉外侧下行，在肘窝处位于肱二头肌腱膜深面，然后在旋前圆肌两头之间进入前臂，沿前臂深浅二肌群间下行，至腕部变浅紧贴掌长肌深面，指浅屈肌浅面，通过腕横韧带内入掌。,正中神经的分支,在前臂远端，在桡侧腕屈肌腱与掌长肌腱之间，发出掌皮支，分布于掌心及鱼际皮肤。 入掌后发出鱼际支（返支）和3条指掌侧总神经，进而发出指掌侧固有神经，支配桡侧三指半感觉,正中神经手部分布,【病因】,任何能使腕管内容物增多、增大或使腕管容积缩小的因素均可导致本病。多数病人病因不明，主要与下列因素有关： (1)内分泌系统变化（如妊娠、哺乳期、绝经期等）； (2)腕部骨折或损伤； (3)腕管内占位性病变； (4)腕部感染； (5)风湿或类风湿等；,Endocrine system changes (such as pregnancy, lactation, menopause, etc.),Wrist fractures or injuries,Carpal tunnel occupying lesions,Wrist infection,Rheumatism,【临床表现及诊断】,1、腕部、手掌桡侧、桡侧3或4个手指麻木、疼痛，症状夜间或清晨明显，可放射到肘、肩部。活动及甩手后减轻。,2、上述区域感觉减弱或消失。拇外展、屈曲和对掌肌力减弱。压迫腕掌侧可加重症状。,3、严重者，可见鱼际肌萎缩、瘫痪。,4、屈腕试验和神经干叩击试验均阳性。,典型临床表现,腕部、手掌桡侧、桡侧3或4个手指桡侧麻木、疼痛，症状夜间或清晨明显，可放射到肘、肩部。活动及甩手后减轻。 These parts are numb, pain, including the wrist, palm radial , 3 or 4 fingers of the radial。These symptoms are evidently at night or in the morning， can be radiated to the elbow、shoulder and will mitigate after swing the arms. Katz手症状图 患者自己描述手部和胳膊的掌侧和背侧各种症状出现的特定位置图，包括疼痛、麻木、刺痛和感觉减退等。画出的图被分为经典、可能、不可能诊断CTS三个等级。研究表明，电诊断为CTS的患者其手症状结果大多为经典或可能。,A：经典图案：症状累及拇、示、中三指中至少两指，允许环指、小指出现症状、手腕疼痛及手腕周围放射痛，但是不允许手掌或手背出现症状。 B：可能图案：症状仅累及拇、示、中三指之一，但是允许手掌出现症状，除非仅累及尺神经支配区域； C：不可能图案：拇、示、中三指均无症状。,典型临床表现,拇外展、屈曲和对掌肌力减弱。压迫腕掌侧可加重症状。 拇指力量：研究发现，检查时更应关注拇指外展力量的减弱，而不是屈曲或对掌无力。拇指外展力量减弱为诊断CTS的一个重要依据，拇指外展力量正常的患者基本可排除CTS。,拇指外展力量测试。让患者抬起拇指垂直于手掌，检查者在拇指末节指骨施加向下的力量，以检查只受正中神经支配的拇短展肌的力量。,严重者，可见鱼际肌萎缩、瘫痪。,长期忍受或忽视CTS的患者才会出现，神经根型或脊髓型颈椎病患者也会出现该症状,thenar muscle atrophy, paralysis,屈腕试验（Phalen试验）阳性,让患者将肘部置于检查台上，前臂与地面保持垂直，任由重力作用自然垂腕。如果在60S内出现手部感觉异常是为阳性。原理是：屈腕时腕管内压力增高，诱发正中神经分布区感觉异常。,Tinel征（神经叩击试验）,轻柔叩击腕横韧带，如果出现正中神经支配区的麻刺感则为阳性。叩击力度必须适当，过度用力或积极叩击会出现假阳性反应。,辅助检查,X线片是否有骨性压迫 电生理检查比较敏感、可靠的指标。 MRI 腕管内压力测定至少为33mmHg 超声检查测量正中神经的截面积是诊断腕管综合征的可靠方法。,【鉴别诊断】,大多数病人不需作检查，仅靠病史和临床表现则能作出明确诊断；但仍需与颈椎病及前臂骨间掌侧神经卡压等疾病鉴别。 旋前圆肌综合征（pronator syndrome）：示指、拇指屈曲功能受损外，旋前方肌肌力减弱或消失，但无皮肤感觉障碍。 神经根型颈椎病（cervicalspondylotic radiculopathy）：尤其是颈5-8神经根受累时，可有手部疼痛、麻木、乏力等症状。但除此之外尚有颈肩部及上肢的症状。体检时棘突旁有压痛，椎间孔挤压试验、颈后伸试验、压颈试验阳性，X线示退行性改变。 桡骨茎突狭窄性腱鞘炎（de quervain）：腕部桡侧茎突处的疼痛，于拇指腕关节活动时加重；桡骨茎突处压痛，慢性期可在该出扪及黄豆大小的硬结。拇指活动不灵活，以晨间明显，偶可有弹响。体征：拇指趋向掌心、握拳尺偏、疼痛加重为阳性,临床分型,缺乏客观量化指标,【治疗原则】,1、外固定：症状明显者，用石膏托或夹板固定腕部于轻度背伸位12周。 2、服消炎止痛类药物。 3、腕管封闭：用普鲁卡因和类固醇制剂作腕管内注射，每周一次，次一疗程,【治疗原则】 进针部位,【治疗原则】 进针深度,保守治疗的禁忌症,年龄50岁 出现症状10个月以上 正中神经手部支配区的持续麻木 伴有扳机指 Phalen试验少于30S,Phalen test less than 30S,Accompanied by trigger finger,The hand area controlled by the median nerve continues to numb,Symptoms appear more than 10 months,Age 50 years old,【治疗原则】,4、手术治疗：非手术治疗无效或症状加重或有大鱼际肌萎缩者，应及早行手术治疗。切断腕横韧带，解除对正中神经的压迫。有时需同时进行正中神经束间松解术。,腕管开放性松解的标准入路,有Wilson双切口和Bromley小切口两种入路方式，为减少对软组织的损伤，并提供足够显露，现多采用Bromley小切口入路。,标记切口位置（极少数情况下才延长切口到前臂远端）,剥开平行的掌筋膜纤维和小鱼际脂肪，暴露腕横韧带,分离腕横韧带后，用Metzenbaum剪分离至前臂筋膜远端2.0cm,对于正中神经与被分离的腕横韧带桡侧粘连的患者，需行神经松解。,缝合伤口，加压包扎,【治疗原则】 注意保护正中神经鱼际支,注意保护正中神经鱼际支,保持切口纵行，始终在中指轴线的尺侧或环指的桡侧缘。该感觉支切断，常引起痛性神经瘤，不需修复，应从其起始部位切断。,手术治疗,手术在止血带控制下进行，术毕松止血带，彻底止血。 石膏固定腕关节于中立位3周，术后主动屈伸手指，防止肌腱粘连。 术后配合应用神经营养药物。,术后恢复评估,优18-12分；良11-8分；可7-4分；差3分,典型病例,患者，女性，66岁。 主诉：发现右拇、示、中指麻木无力15月，加重伴肌肉萎缩1月余。 现病史: 患者于2016年3月自觉右手桡侧三指间歇性疼痛麻木，有夜间痛醒史，在本村中医指导下口服中药治疗，病情未见好转。为求诊治，于2016年12月就诊于文水县人民医院，行颈椎正侧位X线检查时：颈椎退行性变，建议转上级医院诊治。近一月以来，自感症状加重，麻木疼痛感持续存在，出现手部乏力、握力减退、右手鱼际肌肉萎缩等症状，为进一步诊治，于2017年2月27日就诊我院神经内科方便门诊，完善双上肢肌电图及颈椎MRI后，赞不考虑颈椎神经卡压；转诊骨手科门诊，诊断为“右腕管综合症”，建议手术治疗。患者于2017年3月6日入我院我科，自发病以来，精神、食欲、睡眠可，体重无明显变化，大小便正常。 既往史:患者于2015年12月,摔倒致右腕部损伤,就诊当地医院给予支具固定等保守治疗,恢复可.,典型病例,查体：右手无畸形，大鱼际肌可见明显萎缩，右手掌侧拇指、示指、中指疼痛麻木、感觉减退，右手背侧示、中指远节感觉减退，拇外展活动受限，对掌功能差，拇短展肌肌力4级，正中神经Tinel征（+），phalen试验（+）。右尺桡动脉可触及，末梢血运可。,辅助检查,辅助检查,发生,双腕正中神经：右侧中重度损害，左侧轻度损害。 中枢性损害,术中照片,术中于正中神经分支处可见一直径2cm大小的迂曲血管团，质软，无包膜，呈暗红色，分界清楚，破裂后涌出暗红色血液。,术中照片,肿物切除后探查正中神经连续性存在,腕管底部通畅,无明显卡压.,病理报告,术后2天,