心包积液穿刺留置引流的护理.doc

海量资料 超值下载心包穿刺留置导管的护理体会心包穿刺引流的护理常规心包穿刺置管间断抽液治疗大量心包积液 30例临床观察及护理心包穿刺留置导管的护理体会 近年来转移性心包积液的发病率有不断增加的趋势，以往治疗主要采用反复心包穿刺引流或心包膜开窗术等方法，副反应较多。现介绍1例心包穿刺留置导管的护理体会。1 病例介绍患者，男，58岁，主因咽痛1周，胸闷、呼吸困难3天于2007年7月18日入院，临床诊断：右肺中心型肺癌、胸膜转移、心包转移感染。入院当日行彩色多勒普检查，右侧胸腔积液，大量心包积液。入院第4日出现呼吸困难、喘、大汗、四肢厥冷、不能平卧，血压：60/40毫米汞柱；颈静脉怒张、奇脉，心音遥远，心率104次/分，律齐，双下肢无浮肿。考虑心包填塞，紧急行心包穿刺术。抽出积液200毫升，并留置导管。2 护理2.1穿刺前护士要耐心地向患者讲解穿刺目的和简单过程，消除患者的紧张心理。穿刺前准备好必要的设备和药品。2.2 临床观察 注意观察病人的呼吸、血压、脉搏，做好口腔护理，防止压疮发生。严格检查引流管衔接是否密封，以免漏气、滑脱，防止气体进入。2.3 护理注意事项 穿刺处用无菌纱布覆盖,并每日更换一次,如有血迹随时更换。每次排液时消毒外接管与引流袋连接处。引流袋低于穿刺处60-100厘米，以防引流液倒流入心包。保持引流管通畅，无折叠、扭曲或被血块阻塞现象。3 疗效患者留置导管共45天，期间共放液21次，总计达4400毫升，期间无感染及并发症发生。4 体会引流期间应严密观察有无心包填塞的症状，心包填塞的早期征象：颈静脉怒张，动脉压低，脉压小，心率增快，脉细弱，奇脉，但患者意识清楚，尿少，胸闷、胸痛、呼吸困难，烦躁不安，四肢厥冷。如发现上述症状，及时报告医生并做出相应处理。心包堵塞的主要原因是引流不畅。心包穿刺留置导管操作方便，创口小，且避免了反复穿刺引起的感染。根据病情可随时放液，并能对引流液进行动态观察。同时，减少了患者穿刺的痛苦，适宜临床应用。心包穿刺引流的护理常规【定义】心包积液通常是作为其它疾病的一种并发而存在，病因很多，主要心脏手术后引流不通畅及发生心包切开综合征、外伤、肿瘤、结核和主动脉夹层动脉瘤破入心包等。【护理措施】穿刺前向病人说明此项治疗的过程，解释穿刺的目的，意义及注意事项，解除病人的紧张心理，以利于配合穿刺。病人有过度紧张或咳嗽者可给予镇静及镇咳剂。心包穿刺的部位为左锁骨中线与浊音界之间或剑突与第二季肋软骨交界之处。协助病人取半卧位并协助医生严格消毒皮肤。配合医生穿刺。备好穿刺包，生理盐水，20ml注射器、利多卡因、消毒盘、引流瓶或引流袋。当针头进入心包腔后，用血管钳固定针头，协助抽液，抽液完毕并注入药物。拔出针头后局部用无菌纱布覆盖，压迫穿刺点1min，用胶布固定。穿刺置管时，准备好引流瓶或引流袋。协助病人穿好上衣。严密观察病人的呼吸，血压，脉搏等情况，如有异常，立即提示医生并协助紧急处理。穿刺完毕，安置病人卧床休息，整理用物，记录在案抽出液量并观察颜色、性质，标本及时送检。严格执行无菌操作，避免气体进入心包腔。保持引流品处的敷料清洁干燥，敷料渗出液较多时，及时通知医生更换。更换引流袋时消毒接头和连接管口处再连接。定时挤压引流管，保持引流管通畅，防止扭曲、受压、堵塞。妥善固定引流管，防止滑脱和移位。一般第一抽液不应超过100ml，以后每次抽液不超过500ml，持续引流者速度不宜太快。术后病人应绝对卧床休息4h，如有呼吸困难要立即给予氧气吸入，如有胸痛可给予镇痛剂。心包穿刺置管间断抽液治疗大量心包积液 30例临床观察及护理 摘要目的：探讨心包穿刺置管间断抽液治疗大量心包积液的临床观察及护理。方法：30例心包积液患者应用中心静脉导管，采用Seldinger导管法经皮心包腔内置管间断抽取心包积液。结果：30例患者均穿刺成功，5例出现随呼吸运动心前区轻微疼痛，2例出现引流不畅，改变体位后通畅，1例术后第2天发生心包积液漏入胸腔，无1例发生心包内继发感染。结论：心包腔内置管间断抽液治疗心包积液具有较好的疗效，特别是肿瘤所导致的恶性心包积液，护士应加强置管前后的观察和护理以及预防感染是提高患者生存质量的关键。关键词 心包积液；心包穿刺术；导管置入术；护理 Key words pericardial effusion；pericardiocentesis；intubation of catheter；nursing心包积液是临床上常见疾病，由多种病因引起，大量积液可造成急性心包填塞而严重危及患者生命，常需行心包穿刺抽液解除心包填塞症状，反复心包穿刺抽液增加了患者的痛苦。为了提高患者的生存质量，我院自2004 年 6月至2009年5月，采用Seldinger导管法经皮心包腔内置管间断抽取心包积液，取得了良好的疗效，现报告如下。资料与方法1. 1一般资料 本组30例，男 14例 ,女 16例；年龄2080岁。全部病例均有不同程度的胸闷、气短及心包填塞等症状，B超检查提示中到大量的心包积液，其中肿瘤性心包积液15例，结核性心包积液8例，特发性心包积液3例，系统性红斑狼疮 1例，不明原因1例，甲状腺功能减退合并心包积液2例。1.2 材料 珠海福尼亚医疗设备有限公司（中美合资）生产的一次性使用中心静脉导管包，7Fr20cm双腔，导丝为035in一套，及其配套的扩张管、穿刺针、导引钢丝、缝合针、缝合线、2 ml注射器一个、无菌手套一付等。2%利多卡因，2%碘酒、75%乙醇消毒，肝素稀释液（%0.9生理盐水 500 ml加肝素钠12500u）等。1. 3治疗方法 所有患者常规B超定位，大部分选取剑突下为穿刺点，在心电血压监护下，建立静脉通路，应用小剂量多巴胺。患者取坐位或半卧位，常规消毒铺巾，2%利多卡因作逐层浸润麻醉成功后，采用 Seldinger导管法将穿刺针连接注射器，按B超定位方向保持负压缓慢进针，回抽出积液后停止穿刺，经穿刺针插入指引导丝，退出穿刺针，扩张鞘扩张局部组织，沿指引导丝插入引流导管，退出指引导丝，固定导管，敷料包扎。置管后予以间断抽液，首次抽液约200 ml，以后每次抽液不超过500 ml，每次抽取积液后应用肝素稀释液3ml封管后，旋上肝素帽并固定，待下次抽液时旋开肝素帽即可。工作单位：233004 蚌埠医学院第一附属医院心血管科（杨茹、邵素云、曹跃菊、王冬梅）；蚌埠医学院第一附属医院手术室（杨燕）；蚌埠医学院第一附属医院血透室（李红）2结果30例患者均一次置管成功，28例采用剑突下置管，2例采用心尖部置管。其中1例术后第2天发生心包积液漏入胸腔。5例出现随呼吸运动心前区轻微疼痛，未作特殊处理。2例引流不畅，改变体位后，引流通畅。30例均未发生冠状动脉血管损伤、肝脏损伤、局部组织出血感染、恶性心律失常等并发症。本组有1例带管回当地继续治疗。除2例病情危重自动出院外，其余均有不同程度改善。 护理3.1术前护理 建立静脉通路，用5%葡萄糖250ml+多巴胺20mg静脉滴注。同时备好0.1%肾上腺素、阿托品、可拉明、2%利多卡因等急救药品, 心包穿刺包、一次性中心静脉留置管, 氧气、心电监护仪、除颤仪、吸引器等抢救设备。常规备皮，术前完善各项常规检查，如血常规、出凝血时间、凝血酶原时间、B超定位、心电图等。大量心包积液时患者胸闷、气促症状严重, 往往要求治疗的心情迫切，护士应向患者耐心讲解手术的有关知识和注意事项，要对患者和家属说明心包腔留置导管的目的、手术操作基本过程和配合要求, 介绍与传统的心包穿刺抽液相比, 该项操作的优越性以及成功经验, 以消除患者顾虑, 增强其信心，取得患者配合。3.2 术中配合协助患者取半坐卧位，嘱其不能移动体位，给予心电监护，暴露穿刺部位 ,协助医生严格执行无菌操作，并嘱患者在穿刺时切勿咳嗽或深呼吸等注意事项, 取得主动配合, 以利穿刺的成功。同时，密切观察患者心率、心律、血压、呼吸、神志及面色变化，如有心率加快、呼吸困难、大汗等症状, 应立即停止穿刺, 对症处理。保留好标本并及时送检。置管完毕用已备好的肝素水封管。3.3 术后护理3.3.1术后持续心电监护，密切观察心率及血压有无变化，有无心律失常发生，胸闷、呼吸困难有无改善。妥善固定留置的导管, 防止脱落、受压及扭曲。抽液过程中注意询问患者有无不适, 发现异常应停止抽液。抽液后向引流管注入无菌生理盐水并拧紧肝素帽, 防止导管堵塞和心包液漏出。3.3.2 手术各环节注意无菌操作, 加强局部皮肤护理, 保持局部清洁干燥，更换局部生物敷贴每周 2 3 次。及时更换包扎敷料, 防止伤口受潮、污染, 每次抽液前后肝素帽接口处均用2%碘酒、75%乙醇消毒。术后常规应用抗生素治疗预防感染。心包腔内感染是经皮穿刺置管后严重的并发症，本组无一例感染。严格无菌操作，定时换药是防止感染的关键。3.3.3 加强巡视，抽完心包积液物后要及时巡视，观察患者 ,认真听取患者主诉，有心前区疼痛、呼吸困难、气喘、伤口疼痛、下肢肿胀等情况及时与医师联系，给予相应的处理。心包置管时间长应经常检查心包置管导管刻度，并做好标记。在患者离床活动，做其他操作和夜间熟睡翻身时，要注意保护，防止因牵拉使导管滑脱。讨论心包积液是一种临床常见病症, 病因较多，对患者生活质量影响也比较大，尤其是大量积液时可造成猝死，故及时穿刺排液十分必要。穿刺虽可暂时缓解症状, 但持续时间不长，积液重新增加至再次出现心包填塞，特别是肿瘤引起的恶性心包积液。采用心包腔内置管间断抽液可以避免反复心包穿刺造成心包膜多处损伤、刺破血管引起心包内积血、心跳骤停等并发症1，也减轻了患者痛苦，同时心包腔内置管间断抽液更方便心包腔内多次给药，特别是肿瘤引起的大量心包积液2。Forauer3报道应用中心静脉导管置管治疗心包积液引起的心包填塞症状是安全有效的。本组30例心包积液患者采用心包腔内置管间断抽液 ,均一次置管成功，无冠状动脉血管损伤、肝脏损伤、局部组织出血、感染、恶性心律失常等并发症发生。其中2例出现引流不畅，改变体位后引流改善，该2例均为心尖部穿刺置管，经透视发现经心尖部穿刺置管，引流管的头端较易向上部走行致使引流不畅或不易完全引流，因此在临床的实际操作中应尽可能的避免从心尖部穿刺置管引流。5例出现随呼吸运动心前区轻微的疼痛，特别是心包积液量减少时，其原因可能是导管轻微摩擦心室壁所致。部分患者可能引起心律失常，宜注意监测，我们所观察的5例轻微疼痛的患者未出现明显的心律失常，对于疼痛明显患者可酌情应用镇痛药物。1例发生心包积液漏入胸腔内，其可能原因是在应用扩