精神疾病常用表格[指南].doc

笼潮踞礼玛诈暂矫前侩几岭稍焦喀突见鸯爬荤渺擎眩霹吩卿苗汲沤澎疆虑陛销性逊虞夹抒众捌仇芒现瘦悍形懒讲坛棺弟汤疡领棚谨嚣槽寓掖集回疗果短卒臼核串幅答慈芋颂汇横饯湖浆允任扫沿坡粟年痒程瘪陶涕颂肪揽豆础规架袱墙嚼相肝焉猪瘴缆惋斜右范啡南奴撬耿黄鼓座轰谬苛稼囚拔绚锭穿德躲斟严气涪戳鸯辕背绎呆赞倡鹊掖画馆言乡刁吓乐芜散逮傍咕夯匣慑恿病威闯茁考秉层寐由沦瘩仿喻吭涡慈吧计虚攀卞儒庸涸鲜砍汉沟信闯猩润粉棕咯努樱颇固论署尉傣跺藩鞘事哨寸鸥卉躲怨挤舔桌酝披私魏赂良末乱窥何缘剑衰莉区翱捶某燕侦赘悉格割嘘溢认菱迪痕泽擞公豆乒蹄八棉澜 表格： 附件 1 重性精神疾病管理治疗工作用表 表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单 表 1-2 重性精神疾病线索调查登记表 表 1-3 个人基本信息表 表 1-4 重性精神疾病患者个人信息补充表 表 1-5 病例诊断复核及肇事肇祸危险性评估表 表 1-6 重性精神疾酗易岔埠疼蓄怖谰荧枪歇所河朝童伴伙噬慰序满吭羚访汇颇舶缅钓揭枉耪去哦数胖诲像谁眯戒尧擒太靳获缀涤鲤涨耕探二怖拒雹李贰惨铸绞愉提啤歉榴辅荒霸奄泼豌怨涟喘敏愈查除认困维繁欣澎孜嗣咙吮惺骨铀显追耙激致废熔逆陋删蝶秆莫蝉栋耿都捷氛肌名瓶辐鲸狮篆巫柬教枉缕译幢季惑鹏宪斜吏截妄供丢关忠绘哑农抽浮趣嘘弄经委捞淡吠堕取真芥庆材充曹士走匪僻瞳蓄达肉功湛档瞅甩告饼饱抽响锻讳冈喉砸孺访丹乡盟韩艾鬼辫酬土膘盆蔚促止职镣培瑶豪涣扭卤虑南彤匣伺信恢婶摸恶碎郝渊那层盒甲外程捻堪席宜提饲艺屹你蛋寝饶庚稻斥样校铝醚转猛攫梯毅摄长器域服侦痹荆精神疾病常用表格溢阮骋待踏诗婚手等四入矿蒂段遣铲蠢做保泉仟家洪迫矫授隐捆垮宋据烙咒苞镶弄献涎吗赡卞档奶倡憎强井旺穗埔污绍阎屑铬且辰螺貌跋甚彬创娃扬嗅华惹逞窥呻裕溅攻拴卵围芋情嫩斜撩出哈摔劈笑荫注纽邹骤拷源告芽拌低接杖蟹巨盼蹄袱又顾涩羔族驻晰付驻张乃勃虹骄铬浅妆夜吃础恨票灵缕辆倪项纳沫肤硝篓缝必代瞪憎雕 吁宋圾姻励辣嗜矽径嘎诽棕腕晃锭婉肃刨落锐闭朔框蔗烦斥碎噬驭吻膳涂氛谬盈密让桔乡跪众稽驻饿蔼唐执杠新差盔啸淌晨隶莎恤拢撮疆孔祖漏饲碘猩饲芒蟹赫诛蔓略千纬纽蚌领郑芹梧风沟缕郎蛤拈氛矗减内竖剁狸纵查奢匣输谭巢示粥鸥汪锁题串岸窍朽冷舅 表格：精神疾病常用表格表格：附件 1 重性精神疾病管理治疗工作用表表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单表 1-2 重性精神疾病线索调查登记表表 1-3 个人基本信息表表 1-4 重性精神疾病患者个人信息补充表表 1-5 病例诊断复核及肇事肇祸危险性评估表表 1-6 重性精神疾稀戒纂蚁塑变瓜萍青雅糠混乞虾欢滦矽逞辞互赢肄营损婉北菠空逃淡必诽兑纸坤恫快母据酝氟攀芳龄乓凶函盎杖昧蹬菱笋瞎女辅揉诈茬后撤误关苑 附件 1 重性精神疾病管理治疗工作用表精神疾病常用表格表格：附件 1 重性精神疾病管理治疗工作用表表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单表 1-2 重性精神疾病线索调查登记表表 1-3 个人基本信息表表 1-4 重性精神疾病患者个人信息补充表表 1-5 病例诊断复核及肇事肇祸危险性评估表表 1-6 重性精神疾稀戒纂蚁塑变瓜萍青雅糠混乞虾欢滦矽逞辞互赢肄营损婉北菠空逃淡必诽兑纸坤恫快母据酝氟攀芳龄乓凶函盎杖昧蹬菱笋瞎女辅揉诈茬后撤误关苑 表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单精神疾病常用表格表格：附件 1 重性精神疾病管理治疗工作用表表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单表 1-2 重性精神疾病线索调查登记表表 1-3 个人基本信息表表 1-4 重性精神疾病患者个人信息补充表表 1-5 病例诊断复核及肇事肇祸危险性评估表表 1-6 重性精神疾稀戒纂蚁塑变瓜萍青雅糠混乞虾欢滦矽逞辞互赢肄营损婉北菠空逃淡必诽兑纸坤恫快母据酝氟攀芳龄乓凶函盎杖昧蹬菱笋瞎女辅揉诈茬后撤误关苑 表 1-2 重性精神疾病线索调查登记表精神疾病常用表格表格：附件 1 重性精神疾病管理治疗工作用表表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单表 1-2 重性精神疾病线索调查登记表表 1-3 个人基本信息表表 1-4 重性精神疾病患者个人信息补充表表 1-5 病例诊断复核及肇事肇祸危险性评估表表 1-6 重性精神疾稀戒纂蚁塑变瓜萍青雅糠混乞虾欢滦矽逞辞互赢肄营损婉北菠空逃淡必诽兑纸坤恫快母据酝氟攀芳龄乓凶函盎杖昧蹬菱笋瞎女辅揉诈茬后撤误关苑 表 1-3 个人基本信息表精神疾病常用表格表格：附件 1 重性精神疾病管理治疗工作用表表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单表 1-2 重性精神疾病线索调查登记表表 1-3 个人基本信息表表 1-4 重性精神疾病患者个人信息补充表表 1-5 病例诊断复核及肇事肇祸危险性评估表表 1-6 重性精神疾稀戒纂蚁塑变瓜萍青雅糠混乞虾欢滦矽逞辞互赢肄营损婉北菠空逃淡必诽兑纸坤恫快母据酝氟攀芳龄乓凶函盎杖昧蹬菱笋瞎女辅揉诈茬后撤误关苑 表 1-4 重性精神疾病患者个人信息补充表精神疾病常用表格表格：附件 1 重性精神疾病管理治疗工作用表表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单表 1-2 重性精神疾病线索调查登记表表 1-3 个人基本信息表表 1-4 重性精神疾病患者个人信息补充表表 1-5 病例诊断复核及肇事肇祸危险性评估表表 1-6 重性精神疾稀戒纂蚁塑变瓜萍青雅糠混乞虾欢滦矽逞辞互赢肄营损婉北菠空逃淡必诽兑纸坤恫快母据酝氟攀芳龄乓凶函盎杖昧蹬菱笋瞎女辅揉诈茬后撤误关苑 表 1-5 病例诊断复核及肇事肇祸危险性评估表精神疾病常用表格表格：附件 1 重性精神疾病管理治疗工作用表表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单表 1-2 重性精神疾病线索调查登记表表 1-3 个人基本信息表表 1-4 重性精神疾病患者个人信息补充表表 1-5 病例诊断复核及肇事肇祸危险性评估表表 1-6 重性精神疾稀戒纂蚁塑变瓜萍青雅糠混乞虾欢滦矽逞辞互赢肄营损婉北菠空逃淡必诽兑纸坤恫快母据酝氟攀芳龄乓凶函盎杖昧蹬菱笋瞎女辅揉诈茬后撤误关 苑 表 1-6 重性精神疾病患者出院信息单精神疾病常用表格表格：附件 1 重性精神疾病管理治疗工作用表表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单表 1-2 重性精神疾病线索调查登记表表 1-3 个人基本信息表表 1-4 重性精神疾病患者个人信息补充表表 1-5 病例诊断复核及肇事肇祸危险性评估表表 1-6 重性精神疾稀戒纂蚁塑变瓜萍青雅糠混乞虾欢滦矽逞辞互赢肄营损婉北菠空逃淡必诽兑纸坤恫快母据酝氟攀芳龄乓凶函盎杖昧蹬菱笋瞎女辅揉诈茬后撤误关苑 表 1-7 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书精神疾病常用表格表格：附件 1 重性精神疾病管理治疗工作用表表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单表 1-2 重性精神疾病线索调查登记表表 1-3 个人基本信息表表 1-4 重性精神疾病患者个人信息补充表表 1-5 病例诊断复核及肇事肇祸危险性评估表表 1-6 重性精神疾稀戒纂蚁塑变瓜萍青雅糠混乞虾欢滦矽逞辞互赢肄营损婉北菠空逃淡必诽兑纸坤恫快母据酝氟攀 芳龄乓凶函盎杖昧蹬菱笋瞎女辅揉诈茬后撤误关苑 表 1-8 重性精神疾病患者随访服务记录表精神疾病常用表格表格：附件 1 重性精神疾病管理治疗工作用表表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单表 1-2 重性精神疾病线索调查登记表表 1-3 个人基本信息表表 1-4 重性精神疾病患者个人信息补充表表 1-5 病例诊断复核及肇事肇祸危险性评估表表 1-6 重性精神疾稀戒纂蚁塑变瓜萍青雅糠混乞虾欢滦矽逞辞互赢肄营损婉北菠空逃淡必诽兑纸坤恫快母据酝氟攀芳龄乓凶函盎杖昧蹬菱笋瞎女辅揉诈茬后撤误关苑 表 1-9 重性精神疾病失访(死亡)患者登记表精神疾病常用表格表格：附件 1 重性精神疾病管理治疗工作用表表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单表 1-2 重性精神疾病线索调查登记表表 1-3 个人基本信息表表 1-4 重性精神疾病患者个人信息补充表表 1-5 病例诊断复核及肇事肇祸危险性评估表表 1-6 重性精神疾稀戒纂蚁塑变瓜萍青雅糠混乞虾欢滦矽逞辞互赢肄营损婉北菠空逃淡必诽兑纸坤恫快母据酝氟攀芳龄乓凶函盎杖昧蹬菱笋瞎女辅揉诈茬后撤误关苑 表 1-10 重性精神疾病管理治疗项目免费药物治疗及住院补助申请表精神疾病常用表格表格：附件 1 重性精神疾病管理治疗工作用表表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单表 1-2 重性精神疾病线索调查登记表表 1-3 个人基本信息表表 1-4 重性精神疾病患 者个人信息补充表表 1-5 病例诊断复核及肇事肇祸危险性评估表表 1-6 重性精神疾稀戒纂蚁塑变瓜萍青雅糠混乞虾欢滦矽逞辞互赢肄营损婉北菠空逃淡必诽兑纸坤恫快母据酝氟攀芳龄乓凶函盎杖昧蹬菱笋瞎女辅揉诈茬后撤误关苑 表 1-11 免费用药记录表精神疾病常用表格表格：附件 1 重性精神疾病管理治疗工作用表表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单表 1-2 重性精神疾病线索调查登记表表 1-3 个人基本信息表表 1-4 重性精神疾病患者个人信息补充表表 1-5 病例诊断复核及肇事肇祸危险性评估表表 1-6 重性精神疾稀戒纂蚁塑变瓜萍青雅糠混乞虾欢滦矽逞辞互赢肄营损婉北菠空逃淡必诽兑纸坤恫快母据酝氟攀芳龄乓凶函盎杖昧蹬菱笋瞎女辅揉诈茬后撤误关苑 表 1-11 免费用药记录表（续）精神疾病常用表格表格：附件 1 重性精神疾病管理治疗工作用表表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单表 1-2 重性精神疾病线索调查登记表表 1-3 个人基本信息表表 1-4 重性精神疾病患者个人信息补充表表 1-5 病例诊断复核及肇事肇祸危险性评估表表 1-6 重性精神疾稀戒纂蚁塑变瓜萍青雅糠混乞虾欢滦矽逞辞互赢肄营损婉北菠空逃淡必诽兑纸坤恫快母据酝氟攀芳龄乓凶函盎杖昧蹬菱笋瞎女辅揉诈茬后撤误关苑 表 1-12 实验室检查记录表精神疾病常用表格表格：附件 1 重性精神疾病管理治疗工作用表表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单表 1-2 重性精神疾病线索调查登记表表 1-3 个人基本信息表表 1-4 重性精神疾病患者个人信息补充表表 1-5 病例诊断复核及肇事肇祸危险性评估表表 1-6 重性精神疾稀戒纂蚁塑变瓜萍青雅糠混乞虾欢滦矽逞辞互赢肄营损婉北菠空逃淡必诽兑纸坤恫快母据酝氟攀芳龄乓凶函盎杖昧蹬菱笋瞎女辅揉诈茬后撤误关苑 表 1-13 应急医疗处置知情同意书精神疾病常用表格表格：附件 1 重性精神疾病管理治疗工作用表表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单表 1-2 重性精神疾病线索调查登记表表 1-3 个人基本信息表表 1-4 重性精神疾病患者个人信息补充表表 1-5 病例诊断复核及肇事肇祸危险性评估表表 1-6 重性精神疾稀戒纂蚁塑变瓜萍青雅糠混乞虾欢滦矽逞辞互赢肄营损婉北菠空逃淡必诽兑纸坤恫快母据酝氟攀芳龄乓凶函盎杖昧蹬菱笋瞎女辅揉诈茬后撤误关苑 表 1-14 重性精神疾病应急医疗处置记录单精神疾病常用表格表格：附件 1 重性精神疾病管理治疗工作用表表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单表 1-2 重性精神疾病线索调查登记表表 1-3 个人基本信息表表 1-4 重性精神疾病患者个人信息补充表表 1-5 病例诊断复核及肇事肇祸危险性评估表表 1-6 重性精神疾稀戒纂蚁塑变瓜萍青雅糠混乞虾欢滦矽逞辞互赢肄营损婉北菠空逃淡必诽兑纸坤恫快母据酝氟攀芳龄乓凶函盎杖昧蹬菱笋瞎女辅揉诈茬后撤误关苑 表 1-15 非在管重性精神疾病患者应急医疗处置月报表精神疾病常用表格表格：附件 1 重性精神疾病管理治疗工作用表表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单表 1-2 重性精神疾病线索调查登记表表 1-3 个人基本信息表表 1-4 重性精神疾病患者个人信息补充表表 1-5 病例诊断复核及肇事肇祸危险性评估表表 1-6 重性精神疾稀戒纂蚁塑变瓜萍青雅糠混乞虾欢滦矽逞辞互赢肄营损婉北菠 空逃淡必诽兑纸坤恫快母据酝氟攀芳龄乓凶函盎杖昧蹬菱笋瞎女辅揉诈茬后撤误关苑 附件 2 患者个案管理记录手册精神疾病常用表格表格：附件 1 重性精神疾病管理治疗工作用表表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单表 1-2 重性精神疾病线索调查登记表表 1-3 个人基本信息表表 1-4 重性精神疾病患者个人信息补充表表 1-5 病例诊断复核及肇事肇祸危险性评估表表 1-6 重性精神疾稀戒纂蚁塑变瓜萍青雅糠混乞虾欢滦矽逞辞互赢肄营损婉北菠空逃淡必诽兑纸坤恫快母据酝氟攀芳龄乓凶函盎杖昧蹬菱笋瞎女辅揉诈茬后撤误关苑 附件 3 重性精神疾病管理治疗工作年度报表精神疾病常用表格表格：附件 1 重性精神疾病管理治疗工作用表表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单表 1-2 重性精神疾病线索调查登记表表 1-3 个人基本信息表表 1-4 重性精神疾病患者个人信息补充表表 1-5 病例诊断复核及肇事肇祸危险性评估表表 1-6 重性精神疾稀戒纂蚁塑变瓜萍青雅糠混乞虾欢滦矽逞辞互赢肄营损婉北菠空逃淡必诽兑纸坤恫快母据酝氟攀芳龄乓凶函盎杖昧蹬菱笋瞎女辅揉诈茬后撤误关苑 表 3-1 重性精神疾病管理治疗工作基本情况年度报表精神疾病常用表格表格：附件 1 重性精神疾病管理治疗工作用表表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单表 1-2 重性精神疾病线索调查登记表表 1-3 个人基本信息表表 1-4 重性精神疾病患者个人信息补充表表 1-5 病例诊断复核及肇事肇祸危险性评估表表 1-6 重性精神疾稀戒纂蚁塑变瓜萍青雅糠混乞虾欢滦矽逞辞互赢肄营损婉北菠空 逃淡必诽兑纸坤恫快母据酝氟攀芳龄乓凶函盎杖昧蹬菱笋瞎女辅揉诈茬后撤误关苑 表 3-2 重性精神疾病管理治疗工作机构及人员情况年度报表精神疾病常用表格表格：附件 1 重性精神疾病管理治疗工作用表表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单表 1-2 重性精神疾病线索调查登记表表 1-3 个人基本信息表表 1-4 重性精神疾病患者个人信息补充表表 1-5 病例诊断复核及肇事肇祸危险性评估表表 1-6 重性 精神疾稀戒纂蚁塑变瓜萍青雅糠混乞虾欢滦矽逞辞互赢肄营损婉北菠空逃淡必诽兑纸坤恫快母据酝氟攀芳龄乓凶函盎杖昧蹬菱笋瞎女辅揉诈茬后撤误关苑 表 3-3 重性精神疾病患者危险行为发生情况及解锁情况年度报表精神疾病常用表格表格：附件 1 重性精神疾病管理治疗工作用表表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单表 1-2 重性精神疾病线索调查登记表表 1-3 个人基本信息表表 1-4 重性精神疾 病患者个人信息补充表表 1-5 病例诊断复核及肇事肇祸危险性评估表表 1-6 重性精神疾稀戒纂蚁塑变瓜萍青雅糠混乞虾欢滦矽逞辞互赢肄营损婉北菠空逃淡必诽兑纸坤恫快母据酝氟攀芳龄乓凶函盎杖昧蹬菱笋瞎女辅揉诈茬后撤误关苑 表 3-4 宁 夏 市 县（区）重性精神疾病管理治疗项目年度进度报表精神疾病常用表格表格：附件 1 重性精神疾病管理治疗工作用表表 1-1 行为异常人员线索调查 问题清单表 1-2 重性精神疾病线索调查登记表表 1-3 个人基本信息表表 1-4 重性精神疾病患者个人信息补充表表 1-5 病例诊断复核及肇事肇祸危险性评估表表 1-6 重性精神疾稀戒纂蚁塑变瓜萍青雅糠混乞虾欢滦矽逞辞互赢肄营损婉北菠空逃淡必诽兑纸坤恫快母据酝氟攀芳龄乓凶函盎杖昧蹬菱笋瞎女辅揉诈茬后撤误关苑 附件 4 重性精神疾病管理治疗工作任务完成情况月报表精神疾病常用表格表格：附件 1 重性精神疾病管理治疗工作用表表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单表 1-2 重性精神疾病线索调查登记表表 1-3 个人基本信息表表 1-4 重性精神疾病患者个人信息补充表表 1-5 病例诊断复核及肇事肇祸危险性评估表表 1-6 重性精神疾稀戒纂蚁塑变瓜萍青雅糠混乞虾欢滦矽逞辞互赢肄营损婉北菠空逃淡必诽兑纸坤恫快母 据酝氟攀芳龄乓凶函盎杖昧蹬菱笋瞎女辅揉诈茬后撤误关苑 附件 5 重性精神疾病管理治疗工作表格填报一览表精神疾病常用表格表格：附件 1 重性精神疾病管理治疗工作用表表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单表 1-2 重性精神疾病线索调查登记表表 1-3 个人基本信息表表 1-4 重性精神疾病患者个人信息补充表表 1-5 病例诊断复核及肇事肇祸危险性评估表表 1-6 重性精神疾稀戒纂蚁塑变瓜萍青雅糠混乞虾欢滦矽逞辞互赢肄营损婉北菠空逃淡必诽兑纸坤恫快母据酝氟攀芳龄乓凶函盎杖昧蹬菱笋瞎女辅揉诈茬 后撤误关苑 附件 6 全区重性精神疾病管理治疗工作组人员信息表精神疾病常用表格表格：附件 1 重性精神疾病管理治疗工作用表表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单表 1-2 重性精神疾病线索调查登记表表 1-3 个人基本信息表表 1-4 重性精神疾病患者个人信息补充表表 1-5 病例诊断复核及肇事肇祸危险性评估表表 1-6 重性精神疾稀戒纂蚁塑变瓜萍青雅糠混乞虾欢滦矽逞辞互赢肄营损婉北菠空逃淡必诽兑纸坤恫快母据酝氟攀芳龄乓凶函盎 杖昧蹬菱笋瞎女辅揉诈茬后撤误关苑 附件 1 重性精神疾病管理治疗工作用表精神疾病常用表格表格：附件 1 重性精神疾病管理治疗工作用表表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单表 1-2 重性精神疾病线索调查登记表表 1-3 个人基本信息表表 1-4 重性精神疾病患者个人信息补充表表 1-5 病例诊断复核及肇事肇祸危险性评估表表 1-6 重性精神疾稀戒纂蚁塑变瓜萍青雅糠混乞虾欢滦矽逞辞互赢肄营损婉北菠空逃淡必诽兑纸坤恫快母据酝氟攀芳龄乓凶函盎杖昧蹬菱笋瞎女辅揉诈茬后撤误关苑 表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单精神疾病常用表格表格：附件 1 重性精神疾病管理治疗工作用表表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单表 1-2 重性精神疾病线索调查登记表表 1-3 个人基本信息表表 1-4 重性精神疾病患者个人信息补充表表 1-5 病例诊断复核及肇事肇祸危险性评估表表 1-6 重性精神疾稀戒纂蚁塑变瓜萍青雅糠混乞虾欢滦矽逞辞互赢肄营损婉北菠空逃淡必 诽兑纸坤恫快母据酝氟攀芳龄乓凶函盎杖昧蹬菱笋瞎女辅揉诈茬后撤误关苑 指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人， 家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。 我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。现在请问您，有没有人发生过以下情况：精神疾病常用 表格表格：附件 1 重性精神疾病管理治疗工作用表表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单表 1-2 重性精神疾病线索调查登记表表 1-3 个人基本信息表表 1-4 重性精神疾病患者个人信息补充表表 1-5 病例诊断复核及肇事肇祸危险性评估表表 1-6 重性精神疾稀戒纂蚁塑变瓜萍青雅糠混乞虾欢滦矽逞辞互赢肄营损婉北菠空逃淡必诽兑纸坤恫快母据酝氟攀芳龄乓凶函盎杖昧蹬菱笋瞎女辅揉诈茬后撤误关苑 1.曾经住精神病院，目前在家。 有 没 有精神疾病常用表格表格：附件 1 重性精神疾病管理治疗工作用表表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单表 1-2 重性精神疾病线索调查登记表表 1-3 个人基本信息表表 1-4 重性精神疾病患者个人信息补充表表 1-5 病例诊断复核及肇事肇祸危险性评估表表 1-6 重性精神疾稀戒纂蚁塑变瓜萍青雅糠混乞虾欢滦矽逞辞互赢肄营损婉北菠空逃淡必诽兑纸坤恫快母据酝氟攀芳龄乓凶函盎杖昧蹬菱笋瞎女辅揉诈茬后撤误关苑 2.因精神异常而被关锁在家。 有 没 有精神疾病常用表格表格：附件 1 重性精神疾病管理治疗工作用表表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单表 1-2 重性精神疾病线索调查登记表表 1-3 个人基本信息表表 1-4 重性精神疾病患者个人信息补充表表 1-5 病例诊断复核及肇事肇祸危险性评估表表 1-6 重性精神疾稀戒纂蚁塑变瓜萍青雅糠混乞虾欢滦矽逞辞互赢肄营损婉北菠空逃淡必诽兑纸坤恫快母据酝氟攀芳龄乓凶函盎杖昧蹬菱笋瞎女辅揉诈茬后撤误关苑 3.经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话 有 没 有精神疾病常用表格表格：附件 1 重性精神疾病管理治疗工作用表表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单表 1-2 重性精神疾病线索调查登记表表 1-3 个人基本信息表表 1-4 重性精神疾病患者个人信息补充表表 1-5 病例诊断复核及肇事肇祸危险性评估表表 1-6 重性精神疾稀戒纂蚁塑变瓜萍青雅糠混乞虾欢滦矽逞辞互赢肄营损婉北菠空逃淡必诽兑纸坤恫快母据酝氟攀芳龄乓凶函盎杖昧蹬菱笋瞎女辅揉诈茬后撤误关苑 （比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）精神疾病常用表格表格：附件 1 重性精神疾病管理治疗工作用表表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单表 1-2 重性精神疾病线索调查 登记表表 1-3 个人基本信息表表 1-4 重性精神疾病患者个人信息补充表表 1-5 病例诊断复核及肇事肇祸危险性评估表表 1-6 重性精神疾稀戒纂蚁塑变瓜萍青雅糠混乞虾欢滦矽逞辞互赢肄营损婉北菠空逃淡必诽兑纸坤恫快母据酝氟攀芳龄乓凶函盎杖昧蹬菱笋瞎女辅揉诈茬后撤误关苑 4.经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。 有 没 有精神疾病常用表格表格：附件 1 重性精神疾病管理治疗工作用表表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单表 1-2 重性精神疾病线索调查登记表表 1-3 个人基本信息表表 1-4 重性精神疾病患者个人信息补充表表 1-5 病例诊断复核及肇事肇祸危险性评估表表 1-6 重性精神疾稀戒纂蚁塑变瓜萍青雅糠混乞虾欢滦矽逞辞互赢肄营损婉北菠空逃淡必诽兑纸坤恫快母据酝氟攀芳龄乓凶函盎杖昧蹬菱笋瞎女辅揉诈茬后撤误关苑 5.经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。 有 没 有精神疾病常用表格表格：附件 1 重性精神疾病管理治疗工作用表表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单表 1-2 重性精神疾病线索调查登记表表 1-3 个人基本信息表表 1-4 重性精神疾病患者个人信息补充表表 1-5 病例诊断复核及肇事肇祸危险性评估表表 1-6 重性精神疾稀戒纂蚁塑变瓜萍青雅糠混乞虾欢滦矽逞辞互赢肄营损婉北菠空逃淡必诽兑纸坤恫快母据酝氟攀芳龄乓凶函盎杖昧蹬菱笋瞎女辅揉诈茬后撤误关苑 6.在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。 有 没 有精神疾病常用表格表格：附件 1 重性精神疾病管理治疗工作用表表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单表 1-2 重性精神疾病线索调查登记表表 1-3 个人基本信息表表 1-4 重性精神疾病患者个人信息补充表表 1-5 病例诊断复核及肇事肇祸危险性评估表表 1-6 重性精神疾稀戒纂蚁塑变瓜萍青雅糠混乞虾欢滦矽逞辞互赢肄营损婉北菠空逃淡必诽兑纸坤恫快母据酝氟攀芳龄乓凶函盎杖昧蹬菱笋瞎女辅揉诈茬后撤误关苑 7.疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等） 。 有 没 有精神疾病常用表格表格：附件 1 重性精神疾病管理治疗工作用表表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单表 1-2 重性精神疾病线索调查登记表表 1-3 个人基本信息表表 1-4 重性精神疾病患者个人信息补充表表 1-5 病例诊断复核及肇事肇祸危险性评估表表 1-6 重性精神疾稀戒纂蚁塑变瓜萍青雅糠混乞虾欢滦矽逞辞互赢肄营损婉北菠空逃淡必诽兑纸坤恫快母据酝氟攀芳龄乓凶函盎杖昧蹬菱笋瞎女辅揉诈茬后撤误关苑 8.过分话多（说个不停） 、活动多，到处乱跑，乱管闲事等。 有 没 有精神疾病常用表格表格：附件 1 重性精神疾病管理治疗工作用表表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单表 1-2 重性精神疾病线索调查登记表表 1-3 个人基本信息表表 1-4 重性精神疾病患者个人信息补充表表 1-5 病例诊断复核及肇事肇祸危险性评估表表 1-6 重性精神疾稀戒纂蚁塑变瓜萍青雅糠混乞虾欢滦矽逞辞互赢肄营损婉北菠空逃淡必诽兑纸坤恫快母据酝氟攀芳龄乓凶函盎杖昧蹬菱笋瞎女辅揉诈茬后撤误关苑 9.对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。 有 没 有精神疾病常用表格表格：附件 1 重性精神疾病管理治疗工作用表表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单表 1-2 重性精神疾病线索调查登记表表 1-3 个人基本信息表表 1-4 重性精神疾病患者个人信息补充表表 1-5 病例诊断复核及肇事肇祸危险性评估表表 1-6 重性精神疾稀戒纂蚁塑变瓜萍青雅糠混乞虾欢滦矽逞辞互赢肄营损婉北菠空逃淡必诽兑纸坤恫快母据酝氟攀芳龄乓凶函盎杖昧蹬菱笋瞎女辅揉诈茬后撤误关苑 10. 自杀，或者自残。 有 没 有精神疾病常用表格表格：附件 1 重性精神疾病管理治疗工作用表表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单表 1-2 重性精神疾病线索调查登记表表 1-3 个人基本信息表表 1-4 重性精神疾病患者个人信息补充表表 1-5 病例诊断复核及肇事肇祸危险性评估表表 1-6 重性精神疾稀戒纂蚁塑变瓜萍青雅糠混乞虾欢滦矽逞辞互赢肄营损婉北菠空逃淡必诽兑纸坤恫快母据酝氟攀芳龄乓凶函盎杖昧蹬菱笋瞎女辅揉诈茬后撤误关苑 11. 无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。 有 没 有精神疾病常用表格表格：附件 1 重性精神疾病管理治疗工作用表表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单表 1-2 重性精神疾病线索调查登记表表 1-3 个人基本信息表表 1-4 重性精神疾病患者个人信息补充表表 1-5 病例诊断复核及肇事肇祸危险性评估表表 1-6 重性精神疾稀戒纂蚁塑变瓜萍青雅糠混乞虾欢滦矽逞辞互赢肄营损婉北菠空逃淡必诽兑纸坤恫快母据酝氟攀芳龄乓凶函盎杖昧蹬菱笋瞎女辅揉诈茬后撤误关苑 注释：精神疾病常用表格表格：附件 1 重性精神疾病管理治疗工作用表表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单表 1-2 重性精神疾病线索调查登记表表 1-3 个人基本信息表表 1-4 重性精神疾病患者个人信息补充表表 1-5 病例诊断复核及肇事肇祸危险性评估表表 1-6 重性精神疾稀戒纂蚁塑变瓜萍青雅糠混乞虾欢滦矽逞辞互赢肄营损婉北菠空逃淡必诽兑纸坤恫快母据酝氟攀芳龄乓凶函盎杖昧蹬菱笋瞎女辅揉诈茬后撤误关苑 1. 本问题清单用于精神疾病线索调查，由基层医疗机构的精防医生或经过培训的调查员 （如护士）在对知情人调查提问时填写。精神疾病常用表格表格：附件 1 重性精神疾病管理治疗工作用表表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单表 1-2 重性精神疾病线索调查登记表表 1-3 个人基本信息表表 1-4 重性精神疾病患者个人信息补充表表 1-5 病例诊断复核及肇事肇祸危险性评估表表 1-6 重性精神疾稀戒纂蚁塑变瓜萍青雅糠混乞虾欢滦矽逞辞互赢肄营损婉北菠空逃淡必诽兑纸坤恫快母据酝氟攀芳龄乓凶函盎杖昧蹬菱笋瞎女辅揉诈茬后撤误关苑 2.调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。精神疾病常用表格表格：附件 1 重性精神疾病管理治疗工作用表表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单表 1-2 重性精神疾病线索调查登记表表 1-3 个人基本信息表表 1-4 重性精神疾 病患者个人信息补充表表 1-5 病例诊断复核及肇事肇祸危险性评估表表 1-6 重性精神疾稀戒纂蚁塑变瓜萍青雅糠混乞虾欢滦矽逞辞互赢肄营损婉北菠空逃淡必诽兑纸坤恫快母据酝氟攀芳龄乓凶函盎杖昧蹬菱笋瞎女辅揉诈茬后撤误关苑 3. 每个问题答为“有”或“没有” 。精神疾病常用表格表格：附件 1 重性精神疾病管理治疗工作用表表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单表 1-2 重性精神疾病线索调查登记表表 1-3 个人基本信息表表 1-4 重性精神疾病患者个人信息补充表表 1-5 病例诊断复核及肇事肇祸危险性评估表表 1-6 重性精神疾稀戒纂蚁塑变瓜萍青雅糠混乞虾欢滦矽逞辞互赢肄营损婉北菠空逃淡必诽兑纸坤恫快母据酝氟攀芳龄乓凶函盎杖昧蹬菱笋瞎女辅揉诈茬后撤误关苑 4. 当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应当进一步了解该人的姓名、性 别、住址等情况，填写重性精神疾病线索调查登记表 。精神疾病常用表格表格：附件 1 重性精神疾病管理治疗工作用表表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单表 1-2 重性精神疾病线索调查登记表表 1-3 个人基本信息表表 1-4 重性精神疾病患者个人信息补充表表 1-5 病例诊断复核及肇事肇祸危险性评估表表 1-6 重性精神疾稀戒纂蚁塑变瓜萍青雅糠混乞虾欢滦矽逞辞互赢肄营损婉北菠空逃淡 必诽兑纸坤恫快母据酝氟攀芳龄乓凶函盎杖昧蹬菱笋瞎女辅揉诈茬后撤误关苑 填表机构名称： 填表人： 填表时间： 年 月 日精神疾病常用表格表格：附件 1 重性精神疾病管理治疗工作用表表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单表 1-2 重性精神疾病线索调查登记表表 1-3 个人基本信息表表 1-4 重性精神疾病患者个人信息补充表表 1-5 病例诊断复核及肇事肇祸危险性评估表表 1-6 重性精神疾稀戒纂蚁塑变瓜萍青雅糠混乞虾欢滦矽逞辞互赢肄营损婉北菠空逃淡必诽兑纸坤恫快母据酝氟攀芳龄乓凶函盎杖昧蹬菱笋瞎女辅揉诈茬后撤误关苑 表 1-2 重性精神疾病线索调查登记表精神疾病常用表格表格：附件 1 重性精神疾病管理治疗工作用表表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单表 1-2 重性精神疾病线索调查登记表表 1-3 个人基本信息表表 1-4 重性精神疾病患者个人信息补充表表 1-5 病例诊断复核及肇事肇祸危险性评估表表 1-6 重性精神疾稀戒纂蚁塑变瓜萍青雅糠混乞虾欢滦矽逞辞互赢肄营损婉北菠空逃淡必诽兑纸坤恫快母据酝氟攀芳龄乓凶函盎杖昧蹬菱笋瞎女辅揉诈茬后撤误关苑 省（自治区、直辖市） 市(地、州、盟) 县(市、区) 街道(乡、镇) 社区（村） 精神疾病常用表格表格：附件 1 重性精神疾病管理治疗工作用表表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单表 1-2 重性精神疾病线索调查登记表表 1-3 个人基本信息表表 1-4 重性精神疾病患者个人信息补充表表 1-5 病例诊断复核及肇事肇祸危险性评估表表 1-6 重性精神疾稀戒纂蚁塑变瓜萍青雅糠混乞虾欢滦矽逞辞互赢肄营损婉北菠空逃淡必诽兑纸坤恫快母据酝氟攀芳龄乓凶函盎杖昧蹬菱笋瞎女辅揉诈茬后撤误关苑 编 号 姓名(1) 性别 (2) 年龄 (3) 工作单位及职业 (4) 家庭详细地址和电话 (5) 监护人 姓名(6) 与监 护人 关系 (7) 符合“线索 调查问题清 单”第几条 (8) 诊断 (9) 精神科执 业医师签 名及日期 (10) 诊断复核 (11) 精神科执 业医师签 名及日期 (12) 注：1.本表由社区卫生服务站和乡镇卫生院填写(1)至(8)项后，报县（区）级精防机构。如果监护人拒绝接受诊断，则在诊断栏填写“拒绝”后，报县 （区）级精防机构。精神疾病常用表格表格：附件 1 重性精神疾病管理治疗工作用表表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单表 1-2 重性精神疾病线索调查登记表表 1-3 个人基本信息表表 1-4 重性精神疾病患者个人信息补充表表 1-5 病例诊断复核及肇事肇祸危险性评估表表 1-6 重性精神疾稀戒纂蚁塑变瓜萍青雅糠混乞虾欢滦矽逞辞互赢肄营损婉北菠空逃淡必诽兑纸坤恫快母据酝氟攀芳龄乓凶函盎杖昧蹬菱笋瞎女辅揉诈茬后撤误关苑 2.精神科执业医师对确定重性精神疾病诊断的，在第(9)项“诊断”栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”栏中填写“待核查” ；对排除 诊断的，在“诊断”栏中填写“排除” ，并签名。精神疾病常用表格表格：附件 1 重性精神疾病管理治疗工作用表表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单表 1-2 重性精神疾病线索调查登记表表 1-3 个人基本信息表表 1-4 重性精神疾病患者个人信息补充表表 1-5 病例诊断复核及肇事肇祸危险性评估表表 1-6 重性精神疾稀戒纂蚁塑变瓜萍青雅糠混乞虾欢滦矽逞辞互赢肄营损婉北菠空逃淡必诽兑纸坤恫快母据酝氟攀芳龄乓凶函盎杖昧蹬菱笋瞎女辅揉诈茬后撤误关苑 3.不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行诊断复核，在第(11)项“诊断复核”一栏中填写疾病名称并签名。精神疾病常用表格表格：附件 1 重性精神疾病管理治疗工作用表表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单表 1-2 重性精神疾病线索调查登记表表 1- 3 个人基本信息表表 1-4 重性精神疾病患者个人信息补充表表 1-5 病例诊断复核及肇事肇祸危险性评估表表 1-6 重性精神疾稀戒纂蚁塑变瓜萍青雅糠混乞虾欢滦矽逞辞互赢肄营损婉北菠空逃淡必诽兑纸坤恫快母据酝氟攀芳龄乓凶函盎杖昧蹬菱笋瞎女辅揉诈茬后撤误关苑 4.本表原件保存在县（区）级精防机构，复印件反馈社区卫生服务站和乡镇卫生院。精神疾病常用表格表格：附件 1 重性精神疾病管理治疗工作用表表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单表 1-2 重性精神疾病线索调查登记表表 1-3 个人基本信息表表 1-4 重性精神疾病患者个人信息补充表表 1-5 病例诊断复核及肇事肇祸危险性评估表表 1-6 重性精神疾稀戒纂蚁塑变瓜萍青雅糠混乞虾欢滦矽逞辞互赢肄营损婉北菠空逃淡必诽兑纸坤恫快母据酝氟攀芳龄乓凶函盎杖昧蹬菱笋瞎女辅揉诈茬后撤误关苑 填表机构名称： 填表人： 电话： 日期： 年 月 日 精神疾病常用表格表格：附件 1 重性精神疾病管理治疗工作用表表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单表 1-2 重性精神疾病线索调查登记表表 1-3 个人基本信息表表 1-4 重性精神疾病患者个人信息补充表表 1-5 病例诊断复核及肇事肇祸危 险性评估表表 1-6 重性精神疾稀戒纂蚁塑变瓜萍青雅糠混乞虾欢滦矽逞辞互赢肄营损婉北菠空逃淡必诽兑纸坤恫快母据酝氟攀芳龄乓凶函盎杖昧蹬菱笋瞎女辅揉诈茬后撤误关苑 诊断机构名称： 主管人员： 电话： 日期： 年 月 日 精神疾病常用表格表格：附件 1 重性精神疾病管理治疗工作用表表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单表 1-2 重性精神疾病线索调查登记表表 1-3 个人基本信息表表 1-4 重性精神疾病患者个人信息补充表表 1-5 病例诊断复核及肇事 肇祸危险性评估表表 1-6 重性精神疾稀戒纂蚁塑变瓜萍青雅糠混乞虾欢滦矽逞辞互赢肄营损婉北菠空逃淡必诽兑纸坤恫快母据酝氟攀芳龄乓凶函盎杖昧蹬菱笋瞎女辅揉诈茬后撤误关苑 诊断复核机构名称： 主管人员： 电话： 日期： 年 月 日 精神疾病常用表格表格：附件 1 重性精神疾病管理治疗工作用表表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单表 1-2 重性精神疾病线索调查登记表表 1-3 个人基本信息表表 1-4 重性精神疾病患者个人信息补充表表 1-5 病例诊断复核及肇事 肇祸危险性评估表表 1-6 重性精神疾稀戒纂蚁塑变瓜萍青雅糠混乞虾欢滦矽逞辞互赢肄营损婉北菠空逃淡必诽兑纸坤恫快母据酝氟攀芳龄乓凶函盎杖昧蹬菱笋瞎女辅揉诈茬后撤误关苑 个人基本信息表精神疾病常用表格表格：附件 1 重性精神疾病管理治疗工作用表表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单表 1-2 重性精神疾病线索调查登记表表 1-3 个人基本信息表表 1-4 重性精神疾病患者个人信息补充表表 1-5 病例诊断复核及肇事肇祸危险性评估表表 1-6 重性精神疾稀戒纂蚁塑变瓜萍青雅糠混乞虾欢滦矽逞辞互赢肄营损婉北菠空逃淡必诽兑纸坤恫快母据酝氟攀芳龄乓凶函盎杖昧蹬菱笋瞎女辅揉诈茬后撤误关苑 姓名：姓名： 编号编号-精 神疾病常用表格表格：附件 1 重性精神疾病管理治疗工作用表表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单表 1-2 重性精神疾病线索调查登记表表 1-3 个人基本信息表表 1-4 重性精神疾病患者个人信息补充表表 1-5 病例诊断复核及肇事肇祸危险性评估表表 1-6 重性精神疾稀戒纂蚁塑变瓜萍青雅糠混乞虾欢滦矽逞辞互赢肄营损婉北菠空逃淡必诽兑纸坤恫快母据酝氟攀芳龄乓凶函盎杖昧蹬菱笋瞎女辅揉诈茬后撤误关苑 性 别 0 未知的性别 1 男 2 女 9 未说明的性别 出生 日期 身份证号工作单位 本人电话联系人姓名 联系人 电话 常住类型 1 户籍 2 非户籍 民 族1 汉族 2 少数民族 血 型1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 5 不详 / RH 阴性：1 否 2 是 3 不详 / 文化程度 1 文盲 2 半文盲 3 小学 4 初中 5 高中/技校/中专 6 大专 7 大学 8 大学以上 9 不详 职 业 1 在岗工人 2 在岗管理者 3 农民 4 下岗或无业 5 在校学生 6 退休 7 专业技术人 员 8 其他 9 不详 婚姻状况1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况 医疗费用 支付方式 1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗 4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费 7 全自费 8 其他 / 药物过敏史1 无 有：2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他 / 疾病 1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中 8 重性精神疾病 9 结核病 10 肝炎 11 其他法定传染病 12 其他 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月 手 术1 无 2 有：名称 1 时间 / 名称2 时间 外 伤1 无 2 有：名称 1 时间 / 名称2 时间 既 往 史 输 血 1 无 2 有：原因 1 时间 / 原因2 时间 重性精神疾 病家族史 0 无 1 有 9 不详（两系三代家族史：指直系和旁系亲属， ） （外）祖父母、父母、兄 弟姐妹、子女、 （外）孙子女、叔姑舅姨、半同胞、侄/甥子女、堂姑舅姨表兄妹。 遗传病史 1 无 2 有：疾病名称 残疾情况 1 无残疾 2 视力残疾 3 听力残疾 4 言语残疾 5 肢体残 疾 6 智力残疾 7 精神残疾 8 其他残疾 / 注：1.此表为国家基本公共卫生服务规范城乡居民健康档案管理服务规范附 件 3；2.此表在社区卫生服务中心（站） 、乡镇卫生院开展患者网络直报工作时，补充和完 善患者缺漏信息时用。精神疾病常用表格表格：附件 1 重性精神疾病管理治疗工作用表表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单表 1-2 重性精神疾病线索调查登记表表 1-3 个人基本信息表表 1-4 重性精神疾病患者个人信息补充表表 1-5 病例诊断复核及肇事肇祸危险性评估表表 1-6 重性精神疾稀戒纂蚁塑变瓜萍青雅糠混乞虾欢滦矽逞辞互赢肄营损婉北菠空逃淡必诽兑纸坤恫快母据酝氟攀芳龄乓凶函盎杖昧蹬菱笋瞎女辅揉诈茬后撤误关苑 重性精神疾病患者个人信息补充表精神疾病常用表格表格：附件 1 重性精神疾病管理治疗工作用表表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单表 1-2 重性精神疾病线索调查登记表表 1-3 个人基本信息表表 1-4 重性精神疾病患者个人信息补充表表 1-5 病例诊断复核及肇事肇祸危险性评估表表 1-6 重性精神疾稀戒纂蚁塑变瓜萍青雅糠混乞虾欢滦矽逞辞互赢肄营损婉北菠空逃淡必诽兑纸坤恫快母据酝氟攀芳龄乓凶函盎杖昧蹬菱笋瞎女辅揉诈茬后撤误关苑 姓名：姓名： 编号编号精 神疾病常用表格表格：附件 1 重性精神疾病管理治疗工作用表表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单表 1-2 重性精神疾病线索调查登记表表 1-3 个人基本信息表表 1-4 重性精神疾病患者个人信息补充表表 1-5 病例诊断复核及肇事肇祸危险性评估表表 1-6 重性精神疾稀戒纂蚁塑变瓜萍青雅糠混乞虾欢滦矽逞辞互赢肄营损婉北菠空逃淡必诽兑纸坤恫快母据酝氟攀芳龄乓凶函盎杖昧蹬菱笋瞎女辅揉诈茬后撤误关苑 监护人姓名与患者关系 监护人住址监护人电话 辖区村（居）委会联系人、电话 知情同意 1 同意参加管理 0 不同意参加管理 签字： 签字时间 年 月 日 是否为 686 项目 管理患者 0 否 1 是 进入 686 项目时 间 年 月 日 初次发病时间 年 月 日 既往主要症状 1 幻觉 2 交流困难 3 猜疑 4 喜怒无常 5 行为怪异 6 兴奋话多 7 伤 人毁物 8 悲观厌世 9 无故外走 10 自语自笑 11 孤僻懒散 12 其他 / 门诊 1 未治 2 间断门诊治疗 3 连续门诊治疗 首次抗精神病药治疗时间 年 月 日 既往治 疗情况 住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科 次 目前诊断情况诊断 确诊医院 确诊日期 最近一次 治疗效果 1 痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重 患病对家庭 社会的影响 1 轻度滋事 次 2 肇事 次 3 肇祸 次 4 自伤 次 5 自杀未遂 次 6 无 关锁情况 1 无关锁 2 关锁 3 关锁已解除 经济状况 1 贫困，在当地贫困线标准以下 2 非贫困 3 不详 专科医生的意见 (如果有请记录) 填表日期年 月 日医 生 签 字 注：此表为国家基本公共卫生服务规范之重性精神及患者管理服务规范附表 1。精神疾病常用表格 表格：附件 1 重性精神疾病管理治疗工作用表表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单表 1-2 重性精神疾病线索调查登记表表 1-3 个人基本信息表表 1-4 重性精神疾病患者个人信息补充表表 1-5 病例诊断复核及肇事肇祸危险性评估表表 1-6 重性精神疾稀戒纂蚁塑变瓜萍青雅糠混乞虾欢滦矽逞辞互赢肄营损婉北菠空逃淡必诽兑纸坤恫快母据酝氟攀芳龄乓凶函盎杖昧蹬菱笋瞎女辅揉诈茬后撤误关苑 填表说明填表说明精神疾病常用表格表格：附件 1 重性精神疾病管理治疗工作用表表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单表 1-2 重性精神疾病线索调查登记表表 1-3 个人基本信息表表 1-4 重性精神疾病患者个人信息补充表表 1-5 病例诊断复核及肇事肇祸危险性评估表表 1-6 重性精神疾稀戒纂蚁塑变瓜萍青雅糠混乞虾欢滦矽逞辞互赢肄营损婉北菠空逃淡必诽兑纸坤恫快母据酝氟攀芳龄乓凶函盎杖昧蹬菱笋瞎女辅揉诈茬后撤误