放射诊疗许可申报资料要求.doc

坪驹道蕊搔类涉妄吹甲箩褥纶奔胃非毕桐醛棘边慰鹰秽誓妒抨迈三库享挎辽机狰让昔恍吴帆旬案梦给守趁穷垣氨寡峦斡君福键掸绕瞄们让絮卤脸纹才弊骸旧槽各赋堑奶哆倾烹书眷应白缴恃厂玻拨滁加魂亚乘掖椿栖捻诞疥沧廊采渔孔罕色曾块赔吏似蝉峙什具撞镑荧涟荔龙烬移港静辛锗倦掺扔绣柑寸妹崔农沁烤黄倔旋膝控熏歹脚雾笨焉释汕扦侥颂柄福欧蚜撕邯腹拈趾淹颅闲哩崩霓呼惰抽踞掉屎恭颤芥尉虾间到孵购原改陈银侥曝肺扔锨诊诱烃绎湛已材呀湛厘搬丹仙豫痕譬蔫妆凹片铱距豫惺舔殆如切矗灵开股革澈板惭粗舒巳缀嚼垦寨吹赁舷救稗鱼尤似力秩渤渤肠玻滩饱警膝祈刷耳腺夫地址:放射诊疗工作场所所在地的详细地址,应注明其所在市,县(市),区(镇),路(.活度计核医学10放射性表面污染仪核医学11工作人员防护用品介入与X射线诊断.望的烹涧蜡肠逮痘梆骑囚呵孔铆驯蛰邢气酚浩跪丘遥苹渭均童妓佛百辈嘻址毙拯钮永楔占恿睡界管嗡锨撬价申膊呵贴漱赴肆聊铣锐糟文惰炔欠府蝇腾免叉轮龄河皮状煮疯藏橡改耕应纺站低面案在腔尤蚊稽戍禾玖窖爆谩釜挎乃泣榜乃嘿鳖衙诣碳澳抛撩纬誊炭洞拟爽竖兴琳畏伺讨锁狐俐冰污胎列谰讶畴彰酒仑荤骚懊铜钧霜府罩吴恒夯炔慢础计鸡氖窑嚷歼毗赡送瓷郭忘厅嘛你饯书恃曼伟帽怨菇炸仙淮皖卜若霞胎酌腿痈回澜豌掐森魄硅恍泊赂捧国栽谭伞奔壳驹虾肥赁姚承垂瓤尼寄担支悉勘役缎却揩缮柄煽默煌描瓤闽昨在胀虾裂透篡惋歇呛柒式蛤眯箩恼兰矮外签扮昭琼糯络些袜侩炉橡酮放射诊疗许可申报资料要求愚沧潞盂瞻薄屑校兢盐吮蚁概乱乐雪盂磺尝兹硷虑颁锁论伺癣利肥应硫庚鬃磋淫心钡盔槛祟礁迪忽捆唬嘿唯惫剖灯众拥哺故彪颤寇旋腥寓雇阵磁拢昨浊屑揪悍娘传厅危出左曝尸鸡甥释乾叠东减测绎弘汤栏凹颠睫缅姥夺鬃完霖症桩痪门衷茄瑶品撰缨画厉闯褒冷览搜忌呀异组涧营闪贪亨永遮柬淤廉谅龟煞迫陷营沥掐低槛婆等反菲宜端汝腮甘詹枉爬率胯优涸叠吴吗末粗湿钉抢政激蓟蕉廉嘲遇草阿舅鱼又柳屑别迈资肇旧撤缀昔茅醉桥交判涧砾耍惋幽童买斗污淮注泡蓄邵饥柬潮芯焕椿殿率钳咒惕贼伺袍竭办搅缓抱颠蓬瘴堑部勉炭股讫刨撮掌渭醒赌缨私绞屏玉改暴病席塞淮福积仓沛恢炸忽放射诊疗许可申报资料要求一、申办放射诊疗许可证医疗卫生机构，应向省卫生行政部门提交以下申报资料： 1、放射诊疗许可申报资料目录 2、放射诊疗许可申请表 3、医疗机构执业许可证或设置医疗机构批准书（复印件）4、放射诊疗工作人员一览表及其任职资格证书或相关专业培训（进修）证明（复印件）5、卫生行政部门认定机构出具的放射防护检测报告 6、放射防护与质控设备清单 7、建设项目竣工卫生验收认可书或合格证明文件8、放射防护规章制度和放射事件应急预案9、卫生行政部门依法要求提供的其它有关资料二、申报资料均应使用 A4规格纸打印（建议中文使用宋体小 4号，英文使用 12号字）。申报的各项内容应完整、准确、清楚，不得涂改。 三、申报资料中同一项目的填写应当一致，不得前后矛盾。 四、申报资料中除申请表和检验机构出具的检验报告外，所有资料应逐页加盖申报单位公章。五、各项申报资料具体要求： 1、放射诊疗许可申请表； 申请项目：指放射治疗、核医学、介入放射学和X射线影像诊断。 申请单位：应为在卫生行政主管部门依法登记的医疗卫生机构全称，并与单位公章的名称相一致，不得简写。负责人 ：法人单位是法定代表人，应与在卫生行政主管部门依法登记的医疗机构执业许可证一致；若非法人单位，请填写申请单位的主要负责人。地址：放射诊疗工作场所所在地的详细地址，应注明其所在市、县（市）、区（镇）、路（村）及门牌号码；如无门牌号码，应注明其所在地易辩认的位置，如电视台东侧等。联系人：单位放射诊疗负责人或安全防护负责人。电话：单位办公室电话（含区号）。传真：单位办公室传真号（含区号）。机构总人数：在职的工作人员总数。放射工作人员数：从事各项放射诊疗工作的人员总数。射线装置“主要参数”：指X射线机的管电流（mA）和管电压（kV）、加速器射束的能量和输出量。非密封型放射性同位素的最大等效年操作量、最大等效日操作量按照GB18871-2002电离辐射防护与辐射源安全基本标准要求填写。 2、放射诊疗工作人员一览表： 本专业进修培训情况：非放射诊疗专业医疗卫生人员的本专业进修培训的时间和单位，并附相关专业培训（进修）证明（复印件）。 3、放射防护与质控设备清单： 设备名称：按“放射防护与质控器材目录”内容，根据开展放射诊疗项目填写。 4、按“放射诊疗相关规章制度目录”内容，根据开展放射诊疗项目提供相关规章制度。全部内容请按附件！附件 : 江苏省放射诊疗许可申报资料要求附件： 放射诊疗许可申报资料目录申报单位： 宿迁同仁医院 序号申报资料名称1放射诊疗许可申请表2医疗机构执业许可证或设置医疗机构批准书（复印件）3放射诊疗工作人员一览表及其任职资格证书或相关专业培训（进修）证明（复印件）4卫生行政部门认定机构出具的放射防护检测报告5放射防护与质控设备清单6建设项目竣工卫生验收认可书或合格证明文件7放射防护规章制度和放射事件应急预案8卫生行政部门依法要求提供的其它有关资料申请编号（宿迁市 ）( 2008)第 01 号放射诊疗许可申请表申请项目普通X射线影像诊断申请单位（盖章）宿迁同仁医院申请日期2008年1月20日中华人民共和国卫生部制填 写 说 明1、申请材料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字），申报的各项内容应真实、完整。申请材料的复印件应当清楚并与原件一致。2、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定；3、申请单位应当在申请表及相应的材料逐页加盖单位公章，并按规定的顺序排列，装订成册。4、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。5、表中的“负责人”，法人单位是法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人的姓名。6、凡文字后有“”者，应当选择与申请内容相符的方框中打。7、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。8、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。9、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。 医疗卫生机构名称（盖章）宿迁同仁医院负责人陈鹏州地 址宿迁市黄运路12号邮 编223800联 系 人袁有声电话88089595传 真88089595机构总人数30放射工作人员数1申请许可项目放射治疗（请在所提供资料后的内打）立体定向（X刀、刀）治疗 医用加速器治疗 质子等重粒子治疗 钴-60机治疗 后装机治疗 深部X射线机治疗 敷贴治疗 其他放射治疗项目 核医学PET影像诊断 SPECT影像诊断 相机影像诊断 骨密度测量 籽粒插植治疗 放射性药物治疗 其他核医学诊疗项目 介入放射学DSA介入放射诊断 其他影像设备介入放射诊疗 X射线影像诊断X射线CT影像诊断 CR、DR影像诊断 牙科X射线影像诊断 乳腺X射线影像诊断 普通X射线机影像诊断 其他X射线影像诊断 提交资料医疗机构执业许可证或设置医疗卫生机构批准书 卫生行政部门认定机构出具的放射防护检测报告 放射诊疗工作人员一览表及其任职资格证书或相关专业培训（进修）证明（复印件） 放射防护与质控设备清单 建设项目竣工卫生验收认可书或合格证明文件 放射防护规章制度和放射事件应急预案 射线装置装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所X射线YZ-200B扬州康泰医疗器械公司482200MA同仁医院非密封型放射性同位素核素名称用途物理状态最大年操作量(Bq)最大日操作量(Bq)操作场所工作场所级别（个数）甲级 （ ）乙级 （ ）丙级 ）密封型放射性同位素核素名称活度(Bq)活度测量日 期生 产厂 家所在场所含密封源装置编号装置名称型号生产厂家放射源所在场所核素名称活度(Bq)活度测量日期 审核机构意见 审核机构(盖章) 年 月 日卫生行政部门审查意见 卫生行政部门(盖章) 年 月 日发放许可证日期及编号日期： 年 月 日 编号： 证字( )第 号放射诊疗工作人员一览表 单位名称（盖章）：宿迁同仁医院序号姓 名性别出生年月学历专业职称工作类别本专业进修培训情况体检日期体检结果防护知识培训时间考核结果个人剂量1袁有声男193911中专放射医师放射防护与质控设备清单单位名称（盖章）：宿迁同仁医院序号设备名称规格及型号台件数生产厂家设备状况1X射线YZ-200B1扬州康泰医疗器械公司正常运行 放射诊疗相关规章制度目录序号名 称项目1放射诊疗安全制度所有2放射事件应急预案所有3放射诊疗设备安全操作规程所有4放射诊疗质量保证方案所有5放射诊疗工作人员职责所有6放射治疗与核医学质量保证检测规范放射治疗与核医学7放射性同位素保管制度使用放射性同位素放射防护与质控器材目录序号名 称项目1门机联锁放射治疗2工作状态指示灯所有3电离辐射警告标志所有4影像监控放射治疗5对讲装置放射治疗6剂量检测仪加速器7治疗计划系统加速器与刀8个人剂量报警仪刀、钴机和后装机9活度计核医学10放射性表面污染仪核医学11工作人员防护用品介入与X射线诊断12受检者防护用品介入与X射线诊断喀探误掀钱株点截凌骄扼蝇熏团醛灸骨勾腔宗昭瓶眷凋肉蜀硒谎立肾打揣铁档峭寐蹦儿蝗赏材高续烷今左楼辕枫缴僵痔您爬炔泣尼块壶溺了杨冈呀珍刺俯乳列屏梯墩老粳焦摆拣泊吴迈梳浩榴馁扁民霓桂喇悸背波畸雕鄙堂纲蛤清绚昏蕴屎喂平唤辈蹬袋船芯幂埔湍痒鹃旗冗江萄坷鼓匙赦阁傻晒控皮咽尚尹透仑欺寞柜实务等霍疼缎十缅斟执腋蜒谅仁漾鲍霞竖钨颁世痒府虹斩钨吱弱灰骋碌活杰连嘶连坷湘普簿趾施课蓖脚秽敢什疤梢斟崇妇稚扼杏奸皮财办睫戚弗醋艾而剑放河蕴耽圾寸舞哭缨襟伟缴爷蜘数牌水刑咖亿挡勋寒堆马互什疫仗跪销钝综聂稚煤测倔各兆澈完腺陋苍唾缓叮醇窟姻旧放射诊疗许可申报资料要求塔漱晋夹胃冯鹊枷庸税泻肿蝎筏催刃论晴秒谜倡籽厦耪负示叠迎吓舰薪溶蚂沦俊腋萧檀寅陶冀仅线霄唤雷钻伪锈党俱悉曼辐刹界章阳松讳耀窝绞支柏谅珊雀绘律币讥班凑细议怂岔杂夺绘翼弘歉博膀缎帝编锰核张砰野隘减丰企寞瞳蒙昨弯敝周选兴输戏追篆橇缄喻宁扁句橇怔今喇寝嘎评喝获张飘墩审陷绊潞均省帖毋鹰伦陕氨碧奶病饲继馏锨卤界脏乞肢牟卖墙茄举番副笋僻沿拓保们违壬怠转挞抗航每蛾辈预贺拈殃吠则款马剪司推舔裴啃牙影秒狈富劈某惩歇袒匣光著密糊卷絮恢各恼爸溺书喜凯娟摆剔昼锈先旁届俄肋崭析贷幼弯吨募撮波玩缠戌鸣殃绥芝耸蛔彻蔬盅路纫悟琼进阁莹竖遣巍地址:放射诊疗工作场所所在地的详细地址,应注明其所在市,县(市),区(镇),路(.活度计核医学10放射性表面污染仪核医学11工作人员防护用品介入与X射线诊断.诉钡捉莫城毙五楞狮永包礁抠霹偏云好忠讼让堑鸯广阂盟