癌痛指南与实践课件

NCCN 成人癌痛：实践与指南 夏良平 中山大学肿瘤防治中心,1. 癌痛现状,约1/4新诊断恶性肿瘤的患者、1/3正在接受治疗的患者以及3/4晚期肿瘤患者合并疼痛。 患者最为恐惧的症状之一,10 Facts about Cancer From WHO website,INCB Report 2010,镇痛药物的可获得性 仍是全球止痛治疗面临的主要问题！ 02/03/2011,INCB Report 2010,Inadequate availability of drugs,全球80%人口得不到止痛药物或止痛药物供给不足； 全球10%的人口消耗全球90%的止痛药物 （美国、澳大利亚、新西兰、瑞士及欧洲国家）； 全球现有的止痛原料能够满足每人的医用阿片需求；,2. 癌痛临床实践指南,NCCN 成人癌痛临床实践 指南目录,全面筛查和评估（PAIN-1) 阿片类药物未耐受患者疼痛的处理 （PAIN-2) 短效阿片类药物在阿片类药物未耐受患者中的起始应用（PAIN-3) 阿片类药物耐受患者的疼痛处理（PAIN-4) 阿片类药物耐受患者的后续疼痛处理（PAIN-5) 持续治疗 （PAIN-6) 疼痛强度评分 （PAIN-A) 治疗过程相关性疼痛与焦虑 （PAIN-B) 全面疼痛评估 （PAIN-C) 癌痛综合征的干预措施（PAIN-D）,阿片类药物的使用原则、处方、滴定 和维持 （PAIN-E) 阿片类药物副作用的处理（PAIN-F) 神经病理性疼痛的辅助镇痛药物 （PAIN-G) 社会心理支持（PAIN-H) 患者与家属宣教（PAIN-I) 非药物治疗（PAIN-J) 处方NSAID和对乙酰氨基酚类药物处方（PAIN-K) 疼痛专科会诊（PAIN-L) 介入治疗策略 （PAIN-M),2011版NCCN更新的主要内容,改善阿片类药物的可获得性 关注阿片类药物的可获得性，尤其是患者在不同医疗机构内就医时； 既重视与药师沟通，也强调遵守法规； 关于美沙酮和丙氧芬 谨慎选择替代、补充及中药止痛治疗 阿片类药物的核心地位逐渐强化 神经痛治疗中协同换辅助；一阶梯与非阿片,WHO 三阶梯镇痛原则,世界卫生组织 (WHO) 确立的三阶梯镇痛原则是广泛接受的癌痛指南。 它建议癌痛患者以对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药 (NSAID) 作为止痛的起始治疗。如果这些治疗不充分，再逐步升级为“弱阿片类药物”和“强阿片类药物”。 它是优秀的教育工具，但癌痛的处理远比“三阶梯治疗”建议复杂。,NCCN成人癌痛临床实践指南,本指南由NCCN成人癌痛专家组制订，在很多重要 领域具有独树一帜的观点： 疼痛强度必须量化； 必须进行正规全面的疼痛评估； 必须每隔一定时间进行疼痛强度再评估； 必须提供社会心理支持； 必须向患者提供有关的教育材料。,癌痛的诊治,疼痛筛查 全面疼痛评估 疼痛的治疗 阿片药物的滴定、处方、维持 阿片类药物副作用的处理 神经病理性疼痛的协同镇痛药的使用 介入/疼痛专科治疗 社会心理支持 患者与家属宣教 非药物治疗,WHO三阶梯 VS. NCCN 指南,WHO基本原则 按阶梯给药 尽量口服 按时给药 个体化 注意具体细节,NCCN指南 按阶梯给药 二阶梯弱化 尽量口服 按时给药 短效阿片滴定灵活 个体化 注意具体细节,是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系,疼痛筛查,疼痛 筛查,疼痛,确定疼痛强度和性质 要求患者描述疼痛特性（如钝痛、烧灼痛等） 重度难控疼痛是医学急症，应立即评估,无痛,预期的疼痛事件或操作,每次后续随访时重新筛查,参见治疗过程相关性 疼痛和焦虑,表1：数字评分量表 数字评分量表 口述：“从0分（无痛）到10分（痛到极点）哪个数字能够描述你过去24 小时里的最痛？” 书面：“圈定可以表述你有多痛的数字。” 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无痛 痛到极点 分类量表： “24小时里最严重的疼痛是什么？” 无痛（0），轻度疼痛（1-3），中度疼痛（4-6），或者重度疼痛（7-10）,疼痛强度评定,疼痛强度评定,无语言交流能力患者的疼痛评估,0 2 4 6 8 10,这些面容显示了疼痛的程度，最左侧的脸表示无痛，从左向右的面容依次表示疼痛越来越严重，而最右侧的脸表示痛到极点，选择一个面容代表你的疼痛程度（即时指出）,面部表情疼痛分级量表,疼痛病史 疼痛部位（有无牵涉、性质、活动的影响、时间、加重和缓解因素、伴随症状、目前的疼痛治疗计划、疗效、既往的镇痛治疗、与疼痛相关的特殊问题） 疼痛强度（过去24小时内以及目前的疼痛、休息时和活动时） 社会心理因素 医疗史 体格检查 相关实验室和影像学检查,全面疼痛评估,“疼痛诊断” 包括疼痛的病因和病理生理：,病因 癌症 癌症治疗或者操作 并发或者非肿瘤疾病 病理生理 伤害性疼痛 钝痛、刺痛、搏动性疼痛、压迫性疼痛常与皮肤、肌肉、骨骼中的躯体痛有关 咬噬性、痉挛性、顿痛、刀割样痛常与器官或内脏的内脏痛有关 神经性疼痛 刀割样痛、麻刺痛、灼烧样痛、电击样疼痛常与神经损伤引起的神经病理性疼痛有关,疼痛的后续治疗,考虑改用缓释剂，必要时进行解救治疗 再评估后调整治疗方案，以最大限度地降低副作用 如有指征，协同镇痛治疗 提供社会心理支持 对患者及家属进行宣教 提供书面镇痛治疗计划 如果目前的镇痛方案对疼痛控制不充分或出现持续的副作用，考虑阿片类药物轮换,重度 疼痛评分710,中度 疼痛评分46,轻度 疼痛评分1-3,在24-48小时内再次评估,在24小时内再次评估,见止痛治疗同时的监护,阿片类药物的处方、滴定和维持,一般原则 恰当的剂量充分镇痛、无不可耐受的副作用。 口服是最常用的给药途径 根据前24小时内使用阿片类药物的总剂量计算增加剂量。 剂量增加的速度应参照症状的严重程度 根据FDA指南，对乙酰氨基酚剂量4 g/d时，阿片类药物应由复合制剂更换为纯阿片制剂 如果患者出现难治的副作用，疼痛评分又小于4分，考虑阿片止痛药减量25%，然后再评估止痛效果。并且对患者进行密切随访以确保疼痛不再加剧。 经过5个半衰期可以达到稳态。 如果疼痛控制不足或出现持续副作用，考虑阿片类药物轮换,阿片类药物的处方、滴定和维持,一种阿片类药物向另一种阿片类药物的转换或轮换 1. 确定24小时内有效镇痛目前使用的阿片药物剂量。 2. 进行新阿片药物的等效剂量换算参见下页 3. 如转换前疼痛已有效控制，考虑到两种阿片药物之间的不完全交叉耐药 可换算后减量25-50%给予。在转换的初始24小时内，可任意滴定以求快 速达到镇痛疗效。如先前的镇痛效果不佳，转换后给予100%剂量或在增 加25%。 4. 最后，换算后的所需新阿片药物根据具体药物代谢时间将每日总剂量进 行分次给予（如，24小时给予口服吗啡每4小时一次共六次；缓释吗啡每 12小时共两次定时给予）。,3. 常见药物,癌痛治疗中常用的阿片药物,MS contin,Data on file , Purdue Pharma L. P, Norwalk, CT,ACROCONTIN控释技术 -血药浓度特点及优势,ACROCONTIN技术使血药浓度独具优势：达峰迅速、药效持久,即释部分：使血药浓度迅速提高；控释部分：使血药浓度持续平稳,Ref: Mandema Jw et al. Br J Pharmacol 1996;42:747-56,奥施康定：1小时内快速起效,Curtis GB, et al. Euro J Clin Pharmacol 1999;55:425-429,即释部分1小时内起效，快速镇痛,奥施康定：12小时持续强效,Sunshine A, et al. J Clin Pharmacol. 1996; 36: 595-603,控释部分持续起效，保证12小时对疼痛稳定控制,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12,100 10 1,*采用检出值为0.2ng/ml（精确范围-3%6%）的气象色谱/质谱测定,奥施康定及代谢物浓度平稳，无蓄积现象,P.G.Lacouture et al.plasma disposition of oxycodone,oxymorphone,and noroxycodone with Long term controlled-release oxycodone dosing,长期使用奥施康定（8-40周)后,平均日剂量 39mg,45mg,检测羟考酮(OC)、羟氢吗啡酮(OM)和去甲羟考酮(NO)血药代谢结果,奥施康定可以作为疼痛患者的2、3阶梯镇痛治疗的一线首选用药 奥施康定可继续作为3阶梯的用药，不必转换其他阿片类治疗,奥施康定 覆盖WHO第二、三阶梯的镇痛药,了解多瑞吉和芬太尼,20世纪60年代发明。 是纯阿片类受体激动剂,镇痛效能相当于吗啡的50100倍。 透皮贴剂无首过效应 无“天花板”效应。,止痛和镇静。 首次使用阿片制剂的患者，芬太尼的最小止痛血清浓度范围为0.3-1.5ng/ml 在血清浓度高于2ng/ml以上时副作用的发生频率增加。 耐受性的个体差异。,药代动力学,12-24小时内达到稳定，并在此后保持相对稳定直至72小时。 首次使用后的24至72小时内达到峰值 在取下多瑞吉贴剂后，血清芬太尼浓度逐渐下降，在大约17(13-22)小时内下降50%。 芬太尼主要在肝脏代谢。约75%的芬太尼主要以代谢产物的形式排泄入尿，原形药物少于10%。约9%的使用量以代谢产物的形式排泄入粪便。,不同剂型镇痛疗效的差异,芬太尼透皮贴剂有效减少爆发痛,Ljuca D, et al. Bosn J Basic Med Sci. 2010; 10(2): 158-64.,疼痛强度评分平均值（分）,*,*,*P0.0001 vs 治疗前,爆发痛频率（总次数）,#,*,芬太尼透皮贴剂治疗第2天即可显著减少爆发痛的强度和频率,#P=0.0024 vs 治疗前 *P0.0001 vs 治疗前,本研究为一项前瞻性研究，共入选33名晚期癌症患者，给予芬太尼透皮贴剂（起始剂量25g，根据情况调整）镇痛治疗共10天。评估芬太尼透皮贴剂治疗爆发痛的相关指标。,阿片类药物给药方式的选择,一般来说，口服为最常见的给药途径；但是，有指征时也可考虑其他给药途径（静脉、皮下、直肠、经皮、经粘膜、含服）最大程度地使患者感觉舒适。 在中国，芬太尼透皮贴剂给药是常用的无创给药方式。,常用药物与阿片受体作用特点,Ref: Antagonists (e.g. Naloxone, Naltrexone) act at all receptors,羟考酮与吗啡相比，对受体作用更强,根据单剂量研究，与吗啡相比，口服和肠外给药的等效剂量和相应强度转换表,2这类制剂仅用于阿片类药物耐药的患者,常见阿片类药物转换,4.药物副作用,阿片类药物最常见的不良反应,43,Kalso E et al. Pain. 2004; 112: 372-380.,一个对15项随机安慰剂对照试验的荟萃分析发现：服用阿片类药物的患者中，有41%出现便秘，32%出现恶心，15%出现呕吐,3.6 (2.7-4.7) 2.7 (2.1-3.6) 3.3 (2.4-4.5) 6.1 (3.3-11) 2.8 (2.0-4.0) 2.2 (1.4-3.3) 1.5 (1.0-2.1) 0.8 (0.5-1.3),相对风险 (95% CI),Why?,于翠萍,等. 中国处方药, 2008; 8(77): 74-76.,Tassinari D , et al. Journal of Palliative Medicine. 2008; 11(3): 492-501.,Meta分析结果表明，透皮阿片制剂较口服阿片制剂 显著减少便秘副作用,P0.001,芬太尼透皮贴剂的便秘发生率明显低于吗啡,van Seventer R, et al. Curr Med Res Opin. 2003;19(6):457-469.,口服吗啡缓释片每天2-3次,平均剂量105mg/d；芬太尼透皮贴剂3天1次,平均剂量67g/h,治疗1周以后的便秘发生率,P=0.003,芬太尼透皮贴剂便秘风险远低于羟考酮缓释片,发生便秘的相对风险（95% CI）,（95CI: 1.98, 27.13）,65岁及以上老年患者,P=0.003,N=518,N=317,芬太尼透皮贴剂组老年便秘发生率仅为盐酸羟考酮缓释片组的,Consult Pharm. 2004; 19(2):118-132.,1/7.33,芬太尼透皮贴剂治疗后患者生活质量显著提高,报告生活质量良好的患者比例（%）,*与治疗前比较，P均0.01,生活质量评估: 观察食欲、精神、睡眠、日常活动、与人交往共5项生活质量指标,采用15 数字评分法评估。5项指标共25分。15为生活质量良好， 15为生活质量差。,于世英, 等. 中华肿瘤杂志,2005; 27(6): 369-372.,*,*,Why the side effects are common in cancer patients?,Chemotherapy Gastrointestinal function,不良反应影响：增加住院花费及时间,1998-2003，520例美国住院患者，服用阿片类药物：,Oderda GM et al. Ann Pharmacother. 2007; 41(3): 400-406.,恶心/呕吐是最常见(50%)的药物不良反应,芬太尼透皮贴剂的特别提示,使用芬太尼贴剂前，疼痛应通过短效阿片药物获得相对较好的控制。不推荐用于需要频繁调整剂量的不稳定性疼痛患者。芬太尼透皮贴剂仅用于对阿片治疗耐受的患者。 注：患者使用其它阿片类药物如吗啡，每天剂量需达到60mg，或羟考酮每日剂量达到30mg，并持续一周或更长的时间，称为阿片治疗耐受 发热或局部加热（如使用热灯加热、电热毯等）能够加速芬太尼透皮贴剂的吸收，故是芬太尼透皮贴剂使用的禁忌症。,癌痛综合征的附加干预,与炎症有关的疼痛试用NSAIDs或糖皮质激素 不伴有肿瘤急症的骨痛NSAIDs或理疗，局部骨痛考虑局部放疗、对治疗敏感可考虑双磷酸盐等 神经压迫或炎症试用糖皮质激素 神经病理性疼痛 阿片类药物无法充分缓解：试用抗抑郁药、 抗惊厥药和局部药物；合理剂量试用23周后结果不理想：考虑疼痛科转诊/疼痛专科医师会诊或求助于麻醉师/神经外科医师 预期对抗肿瘤治疗可能有效的疼痛病变试用放疗、激素或化疗,神经病理性疼痛的协同镇痛药,抗抑郁药：三环类（阿米替林/丙咪嗪等） 文法拉辛、安非他酮等 抗惊厥药：加巴喷丁、普瑞巴林及其他抗惊厥药 局部用药：5%利多卡因贴片、1%NSAID-双氯芬 酸凝胶及双氯芬酸贴片 试用皮质类固醇,NSAID对于肾脏、胃肠道、心脏或血小板减少、出血性疾病的高危患者慎用非甾体类抗炎药。 注意化疗的潜在不良反应，如出血、肾脏、肝及心血管毒性，可随 着同时使用NSAIDS而增加。 阿片类止痛药是除了NSAIDS外安全及有效的止痛选择。 对乙酰氨基酚每日最大剂量4g，考虑到肝脏毒性，对乙酰氨基酚应 谨慎使用，防止超量,非甾体抗炎药 (NSAID)和 对乙酰氨基酚处方,非甾体抗炎药 (NSAID)和 对乙酰氨基酚处方,高危患者慎用： 肾毒性：年龄60岁、体液失衡、间质性肾炎、肾乳头坏死、同时使用其他肾毒性药物 (包括环孢素、顺铂) 和经肾脏排泄的化疗药物 胃肠道毒性：年龄60岁、消化溃疡病史或酒精滥用、重要器官功能障碍、长期使用高剂量NSAID 心脏毒性：高血压、心功能不全慎用 一旦出现，最好停药,阿片类药物副作用的处理原则,患者逐渐可耐受副作用，便秘除外。最大化非阿片类药物的使用，以及非药物介入治疗，以尽量减少阿片类药物用量，并治疗副作用。如果副作用持续存在，考虑阿片类药物轮替 必须进行多系统的评估 需认识到在癌症治疗中很少单独处理疼痛，需要根据原因来评估症状,便秘,该指南强调预防的重要性 预防性用药 刺激性泻药+大便软化剂 阿片类药物加量，泻药也应增加 维持足够的液体摄入 维持足够的膳食纤维摄入。美达施（Metamucil)等纤维素类化合物不能改善阿片类药物引起的便秘，因此不建议使用。 如果条件允许，适当参加锻炼 如果出现便秘或便秘持续存在可进行相应的处理 对于疾病晚期接受姑息治疗的患者，考虑皮下给予甲基纳曲 酮0.15mg/kg，每天不超过1次。,恶心,强调预防的重要性 对于有阿片类药物引起恶心的病史的患者，强烈建议预防性给予止吐药。 若恶心加重 评估恶心的其他原因(如便秘、中枢神经系统疾病、化疗、高钙血症） 考虑使用丙氯拉嗪、硫乙哌丙嗪、氟哌啶醇或甲氧氯普胺 如果应用prn无好转，应按时给予止吐药,1周后改为prn 考虑加用5-羟色胺拮抗剂（格拉司琼、昂丹司琼等） 可以考虑使用地塞米松 如果恶心持续1周以上或更换几种阿片药物并采取措施后，恶心仍然存在时 重新评估恶心的病因和严重程度 考虑通过神经轴索镇痛或神经毁损术尽可能减少阿片类药物的用量,瘙痒,如果瘙痒加重 评估是否存在其他病因（是否其他药物引起等） 考虑抗组胺药物，比如 苯