癌症疼痛的治疗（课件幻灯）

癌 症 疼 痛 的 治 疗,目的（1）,用现有的办法，大部分癌痛可以得到缓解 消除药物止痛会导致成瘾的恐惧心理 让医务人员了解： 癌痛伴随疾病本身又伴随治疗过程 癌痛会随时间而变化 癌痛可同时由多种原因引起 如不及时缓解疼痛，病人的生理、心理、社会交往与精神均会受到影响,目的（2）,医务人员对癌痛要做出迅速有效的评价、诊断和治疗 引导患者及家属及时报告新疼痛或未缓解疼痛 提供一些癌痛的治疗模式 提供有关麻醉品治疗癌痛的信息，将医疗上合法用药与非法滥用药品区别开来 了解癌痛治疗相关的医疗卫生政策,癌 症 发 病 情 况 及 癌 症 止 痛 项 目 的 发 展,世界常见死亡原因（1997）,几种常见死因的动态变化,常 见 肿 瘤 分 布,发达国家,发展中国家,800 600 400 200,200 400 600 800,例数（千）,例数（千）,癌痛的发病率,WHO 四项工作重点,注：-无效，+有效，+明显有效,姑息治疗地位的变化,抗肿瘤治疗,姑息治疗,控制疼痛的重要性,未缓解的疼痛可引起不必要的痛苦 除减轻病人痛苦外，对轻度疼痛进行控制也是非常重要的,疼痛对生存质量的影响,生理 功能减退 力量和耐力降低 恶心，食欲差 睡眠不好或失眠 社会 社会活动减少 性功能和情感减低 外貌改变 增加护理人员负担,心理 消遣娱乐受限 焦虑恐惧加重 抑郁个人苦恼 不能集中精神 过度考虑身体的疼痛 失去自控 精神 痛苦加重 改变想法 重新评价宗教信仰,有效疼痛治疗的障碍,与医务人员有关的问题 疼痛治疗知识不足 对疼痛的评价不足 顾虑麻醉品的管理条例 害怕病人成瘾 顾虑止痛药的副作用 顾虑对止痛药产生耐药 与病人有关的问题 不愿报告疼痛 担心医生从治疗肿瘤上分散注意力 害怕疼痛意味病情恶化 担心不是“好”病人,不愿接受疼痛治疗 害怕成瘾或被人看作瘾君子 担心不能控制药物副作用 顾虑对止痛药逐渐耐药 与医疗卫生系统有关的问题 不重视疼痛治疗 不能全部报销 对管制药品的严格规定 有无疼痛治疗方法和如何得到它的问题,癌症和癌症疼痛处理的基本原则,肿瘤的综合治疗 癌症疼痛的综合治疗 抗肿瘤治疗 抗感染治疗 药物治疗,WHO三阶梯止痛原则,三阶梯止痛方法,非阿片类辅助药,弱阿片类非阿片类辅助药,强阿片类 非阿片类辅助药,重度疼痛,中度疼痛,轻度疼痛,癌症病人疼痛的评价,疼痛的定义 “总疼痛”的概念 疼痛的机理 癌症疼痛的原因 癌症疼痛评估的原则和步骤,疼 痛,国际疼痛学会（IASP，1979） 疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴 随着现有的或潜在的组织损伤。 疼痛是主观性的，每个人在生命的早期就通过损伤的经验学会了表达疼痛的确切词汇。 是身体局部或整体的感觉。 疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤。疼痛是一种主观感受。,“总疼痛”的概念,总疼痛,抑郁 丧失了社会地位 丢失了工作、威望和收入 失去了在家庭中的作用 失眠和慢性疲乏 无依无靠的感觉 外形损坏,躯体的 其它症状 治疗的不良反应,忧虑 惧怕医院或疗养所 惧怕疼痛 担忧家庭和资金 惧怕死亡,愤怒 官僚主义的笨拙造成 诊断延误 无用的医生 寡言的医生 治疗失败 不来探视的朋友们,疼 痛 的 机 理,有害刺激,局部组织 损伤,痛感受器,疼 痛 中 枢,疼 痛 的 原 因,由癌症本身引起（80%）,与癌症治疗有关（10%）,手术后：切口瘢痕，神经损伤，患肢痛,肿瘤压迫，骨、神经、内脏、皮肤和软组织的浸润和转移,化疗后：栓塞性静脉炎，中毒性周围神经病变,放疗后：局部损害，周围神经损伤，纤维化，放射性脊髓病,与癌症相关（8%）,与癌症无关（8%）,衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等,骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛等,身体 因素,社会-心理 因素,恐惧,焦虑,抑郁,愤怒,孤独,癌症疼痛评估的原则和步骤,相信病人的主诉 询集全面、详细的疼痛病史 注意患者的精神状态，分析有关心理-社会因素 仔细的体格检查 评估患者疼痛的程度,疼 痛 分 级 法,根据主诉疼痛的程度分级 0级 无痛。 1级（轻度） 虽有疼痛但可以忍受，能正常生活，睡眠不受干扰。 2级（中度） 疼痛明显，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰。 3级（重度） 疼痛剧烈，不能忍受，需要止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位。,疼 痛 分 级 法,2. 0-10数字分级法（NRS） 3. 目测模拟法（VAS、划线法） 04为轻度，56为中度，710为重度,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无痛 极痛,无痛 极痛,疼 痛 影 响 面 容 表,D C B A,F G H I,E,疼痛评价和记录方法,首次疼痛评价 详细病史 体格检查 社会心理评价 适当的诊断检查 疼痛评价的连续性 开始治疗后定时评价并记录疼痛 每一次新的疼痛出现时 每一次药物或非药物治疗后以适当间隔评价并记录疼痛,推荐疼痛调查表,癌 症 疼 痛 的 药 物 治 疗,WHO三阶梯止痛要点,口服 按时 按阶梯 个体化给药 注意具体细节,WHO推荐的常用止痛药,非阿片类止痛药物 用于轻至中度疼痛 弱阿片类止痛药物 用于中度疼痛 强阿片类止痛药物 用于中至重度疼痛,非阿片类止痛药物,非甾体类抗炎药物（NSAIDs),作用机制,磷 脂,花生四烯酸,前列腺素,磷脂酶,环氧化酶,NSAIDs,( - ),弱阿片类止痛药物,强阿片类止痛药物,阿片类药物作用机制,Et,Et,I,感觉神经元,接受神经元,冲动传入脑,含脑啡肽神经元,I：脑啡肽 Et：P物质,I,I,Et,Et,阿片类止痛药物首次用量,剂量调整剂量个体化,TIME原则,美施康定（MST）剂量滴定,每24小时调整1次,应按30-50% 增加剂量,当突破性疼痛 发作，应用速 释吗啡处理， 剂量为12hMST 的1/4-1/3,当用MST后达不 到12h镇痛并需 要加用速释吗 啡时，即应考 虑增加下一次 MST的用量,Titrate,Increase,Manage,Elevate,剂量调整,强调个体化给药 加用非阿片类止痛药物和/或辅助药 改变给药途径，还要考虑其它止痛疗法,给 药 途 径,口服 直肠给药 经皮给药 鼻腔给药 静脉或皮下给药 药脊椎内给药 脑室内给药 病人自控止痛（PCA）,吗 啡 副 作 用 的 处 理,便秘 镇静 恶心、呕吐 呼吸抑制 其它 肌肉痉挛、癫痫发作、幻觉、精神恍惚、性功能障碍、尿潴留、睡眠紊乱及瘙痒,NMDA受体拮抗剂,NMDA受体拮抗剂提高吗啡 止痛疗效的最新研究 NMDA：N-methyl-D-aspartate receptors 广泛分布于大脑和脊髓内 中枢敏化： 炎症、神经损伤特异性疼痛神经生理学失调传入刺激应答增强,NMDA受体拮抗剂,临床选用NMDA受体拮抗剂为右甲马喃(dextromethorphan,DM) DM与硫酸吗啡（MS）合剂（复方吗啡或MS:DM）能提高单用MS的止痛作用，并阻断吗啡的耐受性 MS与DM的最适当比例为1:1 MS:DM 30:30mg可提供至少与MS 60mg相等的疼痛缓解,1.为什么WHO推荐吗啡作为强吗啡 类代表药物，用以治疗癌症疼痛？,吗啡在世界上大多数国家和地区可以得到，且价格不昂贵。 研究较深，已能从多方面了解其特点 药代动力学方面 副作用 已有吗啡解毒药 可随时增加剂量 起作用时间与半衰期相等 可经多途径给药,2. 与使用阿片类药物有关的 几个药理现象,药物耐受 生理依赖（身体依赖） 心理依赖（精神依赖，“成瘾”）,3. 关于哌替啶,癌痛治疗不宜长期使用 度冷丁（哌替啶）,癌痛治疗不宜长期使用哌替啶,止痛作用欠佳 止痛作用 1/8-1/10 维持时间 2.5-3.5小时 不良反应明显 代谢产物半衰期长 13-18小时 反复使用导致蓄积，引起神经、肾毒性 纳洛酮不能拮抗哌替啶引起的惊厥 不符合三阶梯止痛原则,辅 助 用 药,皮质类固醇 抗惊厥药 抗抑郁药 精神抑制药 抗组胺药 局麻药/抗心律失常药 精神兴奋剂 关于安慰剂,对待晚期疼痛病人的态度,过去（错误的） 基本上是放弃的态度，无任何工作可做 即使做些工作也是徒劳无益 道德观念上的错误,现在（正确的） 应认真关心病人 有大量止痛和姑息治疗工作 医疗照顾能提高QOL 应提高道德观念和精神文明,树立正确观念是成功推行WHO三阶梯癌痛治疗方法的关键,2. 对癌痛的认识,过去（错误的） 认为疼痛不能完全缓解 癌症疼痛是不可避免的 满足于部分缓解,现在（正确的） 疼痛可以完全缓解 癌痛90%以上可完全缓解 疼痛应给予满意的控制,树立正确观念是成功推行WHO三阶梯癌痛治疗方法的关键,3. 对病人疼痛主诉的态度,过去（错误的） 医护人员不完全相信 疼痛程度由医护人员判定,现在（正确的） 要相信病人主诉 应以病人主诉为根据（量表）,树立正确观念是成功推行WHO三阶梯癌痛治疗方法的关键,4. 对吗啡的一些看法,过去（错误的） 易产生成瘾 视生理依赖为成瘾 怕流入非法渠道而管制过严 给药剂量不足 不顾患者痛苦,现在（正确的） 用吗啡治疗癌痛成瘾者罕见 严格区分身体及心理依赖 应切实保证临床治疗需要 剂量给足至CR,树立正确观念是成功推行WHO三阶梯癌痛治疗方法的关键,国内关于癌痛治疗的政策,卫药发（1991）第12号文件关于开展癌症病人三阶梯止痛工作的通知 卫生部号召在全国范围内“积极开展癌症病人三阶梯止痛工作” 卫药发（1994）第8号文件关于发布癌症病人申领麻醉药品专用卡的规定的通知 卫生部决定“麻醉药品处方一次应不超过5日使用量。晚期癌症病人医生可根据病情需要开具处方。” 卫药发（1994）第339号文件关于硫酸吗啡控释片管理问题的通知 “硫酸吗啡控释片是癌症病人三阶梯止痛疗法指导原则中治疗剧烈疼痛病人的首选用药”,国内关于癌痛治疗的政策,国药管安（1998）1