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文档简介
热射病护理查房,王艳,热射病,病程记录 护理诊断 病史 护理措施 治疗护理要点,病史,患者,廖某某,女性,72岁,退离休人员,患者于1+小时前被人发现昏倒在户外(约14:30左右,高温环境下),呼之无反应,体温41.2度,6-21 16:00入EICU 既往史:有慢性阻塞性肺疾病病史,病史,体 格 检 查 体温:41.6,脉搏:140次/分,呼吸:30次/分,血压:150/90mmHg,SPO2 90% 急性重面容,神志深昏迷,精神较差,被动体位,查体欠合作,全身散在红色皮疹,双侧瞳孔等大等圆约2.5mm,对光反射消失,唇稍绀。 心电图:窦性心动过速,T波异常。,入院诊断,1.热射病 2.慢性阻塞性肺疾病,病程,6-22 检查 提示肝功能受损: 心肌受损;胰胰腺功能受损:肾功能较前好转:头颅+胸部CT示:脑萎缩,慢支、肺气肿。诊断明确:1、热射病 多器官功能不全 2、应激性溃疡出血3、慢性阻塞性肺疾病。 治疗上继续予甘露醇+地塞米松+白蛋白10g脱水降颅压,同时护胃、护脑、护肝、护心、改善血管通透性及对症支持等治疗;患者脱机后呼吸情况可。,病程,6-23诉有明显咽痛不适,无明显发热,心律仍偏慢,波动在45-50次/分左右。查体:体温37,脉搏45次/分,血压167/71mmHg。咽部有对称性淤血,钾3.3mmo/l,提示肝功能损伤较前好转,胰腺功能基本正常,心功能好转 可进食,今予停置胃管。改用洛赛克口服抑酸护胃治疗;咽喉痛考虑气管插管所致,加用地塞米松雾化吸入及喉咽清口服液治疗;血小板( 45.00109/L)低加用氨肽素升血小板治疗;予膀胱功能训练。,病程,6-24 诉咽喉仍有疼痛,咽部有少许对称性淤血,脉搏51次/分,血压165/63mmHg肝功能,心功能损害较好好转,钾 3.43mmo1/L,不排除合并高血压病,予苯磺酸氨氯地平降压治疗,予拔除尿管,护肝、护心、护胃、护脑等治疗同前,6-25,诉咽痛较前好转,血压156/60mmHg,咽部有淤血较前吸收,肝功能、心功能进一步好转,低钾高钠高氯,予停病危,改病重,转综合病房继续治疗。 治疗上注意维持电解质平衡,适当补钾,改液体为糖水减少钠氯的输入;余继续补液、护肝、护心、护脑、护胃、调脂、降压。,病程,6-27 血小板141.00109/L,恢复正常,电解质正常。 6-29 脉搏76次/分,血压130/70mmHg。 之后病情无特殊,7-1 出院。,首优问题,P1 体温过高 与体内热蓄积、机体散 热机制损有关 P2 体液不足 水电解质紊乱 P3 并发症 上消化道出血 P4 气体交换受损 与通气不足、呼吸肌疲劳有关 P5 有受伤的危险 与神经系统受损有关,P1 体温过高 与体内热蓄积、机体散 热机制损有关(6-21),诊断依据: 入院体温41.6 预期目标:体温迅速降至38.5后再降至正常 护理措施: 1、控制室温在20-25 2、持续冰帽降温。 3、输入冰低温液体。 4、每隔1小时测量一次体温。 评价: 6-23 体温37 。,P2 体液不足 与水电解质丢失有关(6-21),诊断依据:高温环境中工作,水、电解质大量散失 预期目标:体液维持平衡 护理措施: 1、开通两条静脉通道,补液、补充电解质 2、患者血压150/90mmHg,注意输液的速度,心功能已受损,防止心衰。 3、准确记录小时出入水量及每小时尿量。 4、正确抽取动脉血液,注意血气分析及血乳酸、血钠、血氯的变化。 、。 评价: 患者体液相对平衡,未发生休克。,并发症 上消化道出血(6-21),诊断依据:胃肠隐血+ 护理目标:上消化道出血得到控制。 护理措施: 1、密切观察并记录胃液及大便的颜色,注意生命体征的变化。 2、禁食。 3、遵医嘱应用抗酸、护胃药(洛赛克Q12H静脉推注)。 4、观察周围循环状况。 评价:6-22胃液隐血试验阴性。,气体交换受损 与通气不足、呼吸肌疲劳有关(6-21),诊断依据:入院深昏迷,血气分析结果异常,依赖呼吸机维持呼吸 预期目标:患者能尽早拔除气管插管,改鼻导管吸氧,呼吸平稳 护理措施: 1、持续呼吸机辅助呼吸,抬高床头30-45,指导及鼓励患者咳嗽,根据患者呼吸情况逐渐调整呼吸机参数。掌握拔管时机。 2、密切观察病人神志、生命体征、SPO2、口唇发绀情况。注意动脉血气分析值的变化 3、予翻身拍背,振动排痰Bid。间断膨肺。 评价:6-22拔除气管插管,呼吸平稳,血气分析大致辞正常,有受伤的危险 与神经系统受损有关(6-21),诊断依据:入院后躁动剧烈。 预期目标:患者安静,不受伤。 护理措施: 1、遵医嘱力月西镇静。 2、保护性约束。 3、甘露醇降颅压,防治脑水肿。 4、注意观察神志,每小时镇静评分。 评价:未发生坠床,未受伤,6-23神志转为清楚,中优问题,P1 潜在并发症 多器官功能衰竭 P2 营养失调 低于机体需要量 与机体消耗增加、禁食有关 P3有口腔粘膜改变的危险:与气管插管有关 P4知识缺乏,营养失调 低于机体需要量 与机体消耗增加有关(6-22),诊断依据:6-21医嘱禁食,6-22改为流食 预期目标:体重不减轻 护理措施: 1、评估患者的营养状况。 2、给予高热量、高蛋白饮食。 3、输注白蛋白。 4、保证营养摄入。 5、遵医嘱给予肠外营养,如卡文。 评价: 6-28患者体重未减轻,有口腔粘膜改变的危险:与气管插管、不能经口进食有关 (6-21),护理目标:病人口腔粘膜维持正常状态。 护理措施: 1、观察并记录口腔粘膜、唇、舌有无溃疡、出血、霉斑等情况。 2、用口洁净行口腔护理Bid ,气管插管时可用冲洗式口腔护理以改善口腔卫生。 3、口唇干裂时涂石蜡油,喉咽清口服药治疗。 4、氧气雾化吸入,气道湿化。 评 价:6-22拔除气管插管,咽部出现对称性瘀血,未达到目标。,潜在并发症 多器官功能衰竭(6-21),诊断依据:血检结果提示肝功能、心功能等受损 预期目标:不发生并发症 护理措施: 1、密切监测病人生命体征和病情变化及出汗情况,防止虚脱、衰竭的发生。一旦出现出现寒战、腹泻、出血等情况时应立即通知医生。 2、纠正水电解质和酸碱失衡,及时抽取标本送检并追回结果。按医嘱用药积极治疗。 3、予利尿,降压,维护心功能,同时护脑护肝。 评价: 未发生并发症。,健康宣教,告知病人应尽量避免高温作业
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