《创伤护理常规》doc版.doc

急诊科创伤的急救护理常规 第一节 外科创伤 创伤：广义的创伤是指机体受到外界某些物理性、化学性或生物性致伤因素作用后所引起组织结构的破坏。狭义的创伤是指机械致伤因子造成机体的结构完整性破坏。随着现代社会致伤因素和条件的变化创伤已成为人类致残和死亡的主要原因之一。 病因及发病机制 锐性损伤 多由枪、尖棒、铁棍等锐器损伤所致的脏器和组织的破坏。 钝性损伤 多数是交通事故伤、高空坠落伤、工伤、运动性损伤以及各种不可预测的事故伤。损伤面积大一时间很难确切判断损伤部位和严重程度。 病情评估 1. 现场观察其目的是了解伤因、暴力情况、受伤的详细时间、受伤的体位、神志、出血量等以便向接受救治人员提供伤情记录帮助伤情判断以指导治疗。2. 临床表现 （1） 出血：各种原因引起的损伤均可引起出血。表现为皮肤青紫、淤斑、血肿和内脏出血严重时可出现失血性休克的临床表现。 （2） 疼痛：创伤后疼痛程度不一严重损伤并发休克时伤员主诉疼痛不明显内脏损伤所致的疼痛部位不确切。颅脑损伤可出现剧烈疼痛腹部损伤所致的胃肠穿孔脏器破裂可出现腹部胀痛、板状腹等。 （3）功能障碍：因解剖结构破坏、疼痛或炎症反应所致的神经或运动功能障碍。可出现偏瘫、截瘫、肢体的畸形等。（4） 生命体征的变化：可出现呼吸增快或减慢脉率的增快或减慢血压下降意识障碍体温升高或不升等。 3. 危及生命的伤情评估：创伤严重伤员有生命危险须行紧急救命手术或治疗。生命体征表现 ：（1） 收缩压90mmHg、脉率120次min或50次min毛细血管充盈时间2秒呼吸10次/min或35次/min。（2） 头、颈、胸、腹、腹股沟部穿透伤。（3） 意识障碍严重。 （4） 窒息、内脏大出血、伴有休克的腹内脏器伤、颅脑伤合并颅内血肿或脑疝形成及张力性气胸等。 4. 辅助检查：在病情稳定后应及时进行全身检查 进行实验室血、尿、粪常规、血凝试验等及影像学检查CT、MRI、B超、X射线等。急救措施救护原则是：先抢救生命后保护功能先重后轻先急后缓争分夺秒。（1）.脱离危险环境抢救人员到达现场后排除可以继续造成伤害的因素使伤员迅速安全地脱离危险环境边抢救边迅速转运入院。 (2)解除呼吸道梗阻应及时清除口咽部的血块、呕吐物、痰液及分泌物使用口咽通气管或托起下颌防止舌后坠置伤员于侧卧位或头转向一侧以保持呼吸道通畅。必要时进行气管插管或气管切开呼吸机辅助呼吸。 (3) 处理活动性出血控制明显的外出血是减少现场死亡的最重要措施。最有效的紧急止血法是加压止血法慎用止血带止血法。对活动性出血应迅速钳夹止血对内脏大出血应积极进行手术前准备随时准备急诊手术。 (4) 解除气胸所致的呼吸困难对开放性气胸 应与伤员呼气末迅速用厚层无菌敷料、毛巾等严密封闭伤口变开放性气胸为闭合性气胸伴有多根多处肋骨骨折所致的反常呼吸时可用棉垫加压包扎使胸壁固定有张力性气胸、呼吸困难、气管明显向健侧移位者应迅速于患侧胸壁第2肋间插入带有活瓣的穿刺针排气减压张力性气胸应尽快穿刺闭式引流必要时行开胸手术。 (5) 抗休克现场抗休克的主要措施为迅速有效的止血输液扩容。尽快建立两条以上静脉输液通道补充有效循环血量。高张盐液是创伤后现场、途中及急诊室救护中的一种较理想的复苏液体。必要时可用抗休克裤并留置导尿观察每小时尿量。 (6) 伤口处理伤口用无菌敷料覆盖创面外用绷带包扎。创面中外露的骨折端、肌肉、内脏、脑组织禁忌回纳入伤口内以免加重损伤和将污染物带入伤口深部。伤口内异物或血凝块不要随意去除以免再度发生大出血。(7) 保存好离断肢体断肢应注意同伤员送往 医院以备再植手术。(8) 颅脑损伤的处理有颅脑损伤者应注意防止脑水肿。可用甘露醇注射液、50葡萄糖注射液、地塞米松或甲基泼尼松等药物并局部降温。防止呕吐物吸入一旦确定颅内血肿积极进行术前准备。 (9) 腹部内脏损伤的处理疑有腹腔内脏初学时。应立即进行腹腔穿刺术、B超探查。并尽快输血防止休克禁食水并进行胃肠减压做好术前准备尽早剖腹探查。(10) 骨折处理给予临时止血固定待生命体征平稳后在处理骨折。 护理 1. 病情观察:密切观察伤者的神志、瞳孔大小及对光反射、生命体征的变化、面色、指端循环及时记录发现异常情况及时报告医生进行处理并保持输液通畅留置尿管观察尿量评估休克状况。 2. 转运的护理 (1) 运送条件要求尽量缩短途中时间做好途中救护的抢救器材、药品、物品准备保证途中抢救工作不中断。 (2)伤员体位伤员在转运途中的体位应根据 不同的伤情选择一般创伤伤员取仰卧位颅脑上、颌面部伤应侧卧位或头偏向一侧以防舌后坠或分泌物阻塞呼吸道胸部伤取半卧位或伤侧向下的低斜坡卧位以减轻呼吸困难腹部伤取仰卧位膝下垫高使腹壁松弛休克患者取仰卧中凹位。 (3) 搬运方法:疑有脊柱损伤的伤员应3-4人一起搬动保持头部、躯干呈直线位置以防造成继发性脊柱损伤尤其是颈椎损伤如搬运不当可造成突然死亡。 (4) 转运过程中注意事项:担架转运时伤员头部在后下肢在前以便观察伤员面色、表情、呼吸等病情变化飞机转运时体位应横放以防止飞机起落时头部缺血汽车转运使车速不宜太快并应减少颠簸。 3. 加压包扎的护理:压住出血伤口或肢体近端的主要血管然后在伤口处用敷料加压包扎并将肢体抬高以控制出血。慎用止血带但对出血不止的四肢大血管破裂则可用橡皮止血带或充气止血带止血记录上带时间每12h松解1次每次510min。解开止血带时不可突然松开同时应压住出血伤口以防大出血造成休克。4. 离断指体的护理伤员断离的肢体应用无菌包布或干净布包好外套塑料袋周围放置冰块低温保存以减慢组织的变性和防止细菌滋生繁殖冷藏时防止冰水侵入断离创面或血管腔内切忌将断离指体侵泡在任何液体中。 5. 胃肠减压的护理:保持胃管通畅定时冲洗胃管勿使胃管受压扭曲胃管要固定牢固严防脱出观察引流液的量、颜色和性质并准确记录嘱患者不要将痰液下咽以防阻塞胃管。 6. 镇静、止痛:未确诊前应慎用镇静剂与止痛剂可给一般药物和心理治疗。如使用麻醉镇痛药时应防止呼吸抑制、药物成瘾等副作用。7. 加强基础护理: 预防并发症的发生首先保持床铺的清洁、干燥、平整合理翻身。创伤患者多因疼痛而拒绝翻身或病情需要而制动在查看病情的同时在容易受压处给予减压贴使用会有效预防压疮的发生加强口腔护理促进食欲。其他护理内容详见各专科护理。8. 创伤急救的特殊护理 (1) 预见性护理:创伤有突发、危急和难以预测的特点多数伤员有危及生命的病情面对急躁的家属或伤员接诊伤员的护理人员要以高度的责任心最早参 与抢救及时发现各种存在的或潜在的危险进行预见性护理紧张有序、富有创造性工作。 (2) 实时性护理:重伤员进入急诊抢救室可能已进入濒死状态优先评估和处理危及生命可视性伤害。急诊护理受多种因素的影响只能实施实时性的标准化和程序化的基础抢救护理对病情予以动态评估施以相应的护理干预并加强医护合作保证抢救工作的顺利进行。 (3) 心理护理:对突发性的意外创伤不论伤情轻重个体差异多大伤员本人都需要不同程度的心里支持。对伤情的焦虑、痛苦和对生存的期盼从伤员眼神、表情、呻吟和交谈中都能反映出来与伤员直接或间接真挚的交流都会减轻心理上的痛苦。在抢救过程中实时通知伤员家属和亲友。在传递信息时要注意语气、词汇得当先报出自己的姓名和医院地址按时间、黑醋栗和伤情进展通报注意对方情绪上的反应提醒注意路途安全做好联络记录。家属道远后要注意及时沟通安抚家属但不要影响急诊工作的顺利进行。 第2节 颅脑损伤颅脑损伤:是暴力直接或间接作用于头部引起是常见的严重创伤发生率占全身各部位伤的 10-20。病死率和致死率则居首位。 病因及发病机制 颅脑损伤多见于交通伤、高空坠落伤、爆炸伤等各种锐器、钝器对头部的伤害造成头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤。 病情评估 一受伤 了解受伤事件以估计伤情、选择清创时机。了解致伤原因及暴力性质受伤时头部的着力点及范围以判断可能的损伤及严重程度。了解受伤时及受伤后情况如伤后是否即可昏迷有无中间清醒期有无抽搐、失语和面瘫有无瞳孔和生命体征的变化等。 二临床表现、 1.意识障碍可表现为嗜睡、蒙眬、浅昏迷也可出现昏迷-清醒-昏迷。 2.头痛、呕吐颅脑外伤常引起剧烈的头痛和喷射状呕吐。 3.眼球变化可表现为双侧瞳孔大小不等一侧或双侧时大时小双侧瞳孔季度缩小光反应小时一侧瞳孔先缩小继而散大光反应差而对侧瞳孔早期正常晚期随之散大。 4.肢体偏瘫伤后一侧肢体少动或不动对疼痛 刺激反应迟钝或无反应。 5.生命体征变化脑损伤时患者立即出现血压审或降低脉速增快或减慢呼吸减弱或潮式呼吸体温升高或降低。也可突发呼吸障碍、昏迷迅速死亡。 6.脑疝科出现小脑幕切迹、枕骨大孔疝。 三辅助检查 1.计算机体层摄影检查是颅脑外伤患者的首选检查可以及时诊断有无颅内血肿了解损伤的病理及范围同时还可以动态地观察病变的发展与转归。 2.x射线头颅摄片能较好地显示着力部位颅骨骨折、有无异物等有一定的诊断价值。 急救措施 1.头部伤情救护人员赶到现场应迅速排除造成损伤的原因头部制动头部伤口给予包扎止血尽快使患者脱离危险环境。本着“先救命后治伤先重后轻”的原则快速实施及时有效地救治。 2.维持呼吸道畅通是抢救成功的关键。昏迷患者取下义齿由于舌后坠和误吸常造成呼吸道阻塞甚至窒息应立即清楚口咽呕吐物及分泌物用舌钳将舌牵出或放置口咽通气管必要时行气管内插管或气管切开给予吸氧呕吐患者头略偏向一侧。颅底骨 折患者出现脑积液外漏禁止填塞耳腔、鼻腔应用无菌纱布轻轻吸出防止脑积液吸入气道引起窒息。 3.头部损伤有严重出血时可用压迫止血盖上消毒纱布后加压包扎。有脑膨出者须用消毒碗碟覆盖后包扎。头皮撕脱伤创口可用消毒纱布加压包扎完全撕脱的头皮用清洁布包好或干燥冷藏后一同转运医院。 4.大出血的伤员应迅速建立静脉通路积极进行抗休克处理。患者出现脑疝征象应立即快速滴入20甘露醇溶液。 5.患者呼吸心跳停搏应立即进行心肺复苏。 6.密切观察患者的意识、瞳孔、肢体运动、血压、脉搏和呼吸并做好记录。 护理 1. 病情观察 1 意识障碍嗜睡对周围事物冷淡各种生理反 创伤性休克护理常规1.取平卧位或仰卧中凹位，保暖。2.迅速建立两条静脉通道，必要时行锁骨下静脉穿刺，快速补液，备血、给药，并及时记录。3.心电监护，监测T、P、R、BP、SPO2，每15-30分钟一次并记录，注意神志、瞳孔、面色的变化。4.保持呼吸道的通畅，给氧,必要时吸痰或行气管切开、气管插管。5.留置尿管，详细记录24h出入量，每小时尿量。6.骨折行外固定，制动并抬高肢体，活动性出血时立即加压包扎，必要时上止血带，并记录上止血带的时间，做好交接班。7.观察记录有无其它脏器合并损伤的症状和体征。8.必要时行术前准备。急性创伤的护理常规1 按一般外科护理常规，昏迷患者执行昏迷护理常规。2 根据病情适当休息或绝对卧床休息，昏迷，狂躁者由专人护理，必要时采取保护措施， 避免发生意外。3 饮食：根据病情给予流质，半流质，重症患者禁食或鼻饲或静脉补充液体。4 立即协助医生进行抢救，保护气道。对于开放性伤口给予包扎止血，如有骨折应进行夹板固定。充分暴露患者，检查有无其他出血及骨折。5 严密观察创伤患者的病情变化：（1）正确判断伤情，严密观察患者的意识情况，瞳孔和生命体征，重症患者专人护理，并做好护理记录。（2）保持气道通畅与充分给氧，优先处理危及生命的合并伤。（3）察患者出血及骨折部位，检查纱布敷料是否干燥，有无再次出血。检查夹板固定部位皮肤温度，末梢血运是否正常。（4）椎脊柱骨折患者，应注意保护患者气道，减少不必要的搬运，做好轴线翻身工作，保护好患者受压部位皮肤。6 对昏迷，惊厥及重症患者，加强口腔护理及会阴护理，定时翻身，保持床单位的清洁干燥。7 备好各种抢救设备及药品，如气管切开，气管插管，电除颤。8 对于需要各种检查及手术患者及时开放绿色通道，协助做好检查及护送入手术室，并做好交接。9根据患者伤情做好心理护理，对于因骨折需长期卧床的患者做好精神安慰，减少不良刺激 劝导患者及家属树立抢救治疗信心。健康指导1 做好患者及家属的思想工作，解除顾虑，建立信心。2 指导患者学会观察骨折固定部位皮温及血运。3 指导患者进行腹部按摩，减轻便秘。4 指导需要长期卧床的患者防止褥疮发生。急性颅脑损伤的护理常规1 按一般外科护理常规，昏迷患者执行昏迷护理常规。2 根据病情绝对卧床休息，昏迷，狂躁者由专人护理，必要时采取保护措施，加床护栏，必要时时可用约束带进行约束，避免发生意外。3 饮食：根据病情给予流质，半流质，重症患者禁食或鼻饲或静脉补充液体。4 立即协助医生进行抢救，保护气道。对于开放性伤口给予包扎止血，充分暴露患者，检查有无其他出血及损伤。5 正确判断伤情，严密观察患者的意识情况，瞳孔和生命体征，重症患者专人护理，并做好护理记录。6 保持气道通畅与充分给氧，及时处理患者的呕吐物，做好口腔护理。7对于开放性颅脑损伤患者应积极配合医生做好清创缝合，争取在6小时内进行。8根据病情及医嘱做好留置导尿，正确记录患者尿色尿量，定期更换尿管及尿袋。9对昏迷，惊厥及重症患者，加强口腔护理及会阴护理，定时翻身，保持床单位的清洁干燥。10备好各种抢救设备及药品，如气管切开，气管插管，电除颤。11对于需要各种检查及手术患者及时开放绿色通道，协助做好检查及护送入手术室，并做好交接。健康指导 1 做好患者及家属的思想工作，解除顾虑，建立信心。2出现偏瘫、失语者需要进行功能锻炼，和语言训练。3 指导患者进行腹部按摩，减轻便秘。4 指导需要长期卧床的患者防止褥疮发生。急性心肌梗死护理常规1 执行循环系统疾病的一般护理常规。2 休息：患者绝对卧床休息3-7天，严格控制探视，落实患者生活护理。3 饮食：患者胸痛发作时禁食，2天内进流食，之后根据病情医嘱改为软食。少量多餐，宜给予低盐低脂，低胆固醇，高维生素，清淡宜消化饮食。4 环境：保持病室安静，谢绝探视，减少不良刺激，使患者得到充分休息，备好各种抢救药品及器械。5严密观察心肌梗死患者的病情变化，发现异常及时报告。（1） 严密观察患者病情变化，给予心电监护，密切观察心率，血压，心律变化。（2） 观察患者疼痛情况，对持续剧烈心绞痛患者应遵医嘱给予止痛剂。（3） 应用抗凝剂治疗者注意皮肤黏膜有无出血点及大小便颜色。（4） 严格掌握输液量及输液速度，注意有无肺水肿出现，准确记录24小时出入量。 6 入院后持续吸氧3-5升/分，病情稳定后可改为间断吸氧或停用。7 保持大便通畅，指导患者床上排便，排便时勿用力，以免加重心理负担，发生意外。8给予心理支持，缓解紧张和焦虑情绪。健康指导1 指导患者纠正不良生活方式，如避免高脂肪，高胆固醇，高盐饮食，避免重体力劳动和剧烈活动，避免便秘，控制情绪及精神紧张；戒烟酒，不饮浓茶和咖啡；避免寒冷刺激；避免长时间洗澡和淋浴。2坚持服药，定期检查。3指导患者识别心肌梗的先兆症状，如心绞痛发作频率或程度加重、含硝酸甘油无效，应立即送医院。4无并发症患者，心肌梗6-8周后无胸痛等不适，可恢复性生活，并注意适度。急性脑卒中的护理常规1 执行神经系统疾病的一般护理常规2 急性期严格卧床休息，避免一切可能使颅内压增高的因素，包括移动，用力排便，情绪激动等，头偏向一侧，防止呕吐引起的窒息。患者抽搐，躁狂时应加床挡。3 饮食：意识障碍或消化道出血患者禁食24-48小时后放置胃管，给与鼻饲时回抽胃液，若患者出现呃逆，腹部饱胀，咖啡色胃内容物，应立即通知医生，给与保护胃黏膜，止血，抑酸药。4严密观察病情病情变化（1） 进行心电血压，血氧监测。（2） 急性脑卒中患者要控制脑水肿，降低颅内压，遵遗嘱给与脱水利尿，降压药，详细记录出入量，防止水电解质紊乱。（3） 保持呼吸道通畅，头偏向一侧，防止呕吐引起的窒息，舌后坠患者可用舌钳拉出，及时清理呼吸道分泌物，清理无效时可报告医生行气管插管或切开。5 定时更换体位，防止褥疮，感染等并发症，做好口腔和会阴护理。6给与心理安慰和支持，鼓励积极治疗。健康指导1坚持低盐，低脂饮食，多食蔬菜水果保持大便通畅，戒烟酒，及暴饮暴食，避免过度劳累，情绪激动，突然用力，防止再出血。2遵医嘱服药，控制血压，血脂等。高血压患者不能自行停药或减量。3指导肢体肢体锻炼及自我护理。4 按时复查，出现头疼，头昏、视物模糊、言语障碍、乏力胸闷，及时就医。高危新生儿护理常规1执行新生儿护理常规2保持室温在22-24度，相对湿度50-60%，并保持空气清新。3 严格消毒隔离制度，检查治疗护理患儿前必须做好手卫生。4 严密观察病情变化（1）严密观察患儿生命体征，15-30分钟巡视，发现异常及时报告医生。（2）每日测体重一次各项治疗护理工作集中进行，动作轻柔，同时注意保暖及观察患儿反应及各项体征。 (2 )按医嘱进行母乳或人工喂养，不能吸吮者用滴管或鼻饲。患儿应抱起喂奶，喂时防止呛咳，喂毕后轻拍背部排气，并使其侧卧。(3 ) 加强皮肤护理，每日沐浴一次，保持皮肤皱折处清洁、干燥，重危者可擦浴，每次大便后清洗臀部，并涂以消毒油剂，勤换尿布，防止臀红，臀红时用远红外线灯或白炽灯每日照射局部；每34h为患儿更换体位一次。5保持呼吸道通畅，及时清除口腔呼吸道分泌物。如出现呼吸暂停，可刺激皮肤（弹足底）等方法，使小儿啼哭，使呼吸暂停消失，如不能恢复，使用简易复苏囊复苏，同时汇报医生6监护室内备有气管插管全套设备、呼吸机、输血输液器、暖箱及监护仪等，各种药品在有效期内，做好交接班工作。健康指导1 做好患儿父母的心理护理，树立信心。2 做好皮肤护理和保暖工作，积极喂养，预防感染。3 指导家属观察患儿的皮肤颜色，发现黄疸及时就医。4 定期进行复查，做好预防接种工作。高危妊娠的护理常规1 执行产科一般护理常规。2卧床休息：可以改善子宫胎盘血液循环，减少水肿、避免子宫对肾脏的压迫和减轻由于妊娠而产生的心血管系统的负担，有利于胎儿发育，减少胎儿窘迫和发育迟缓的发生率，一般取左侧卧位。3饮食管理：嘱妊娠期间增加营养，保证胎儿发育需要。对胎盘功能减退、胎儿发育迟缓的孕妇给予高蛋白、高能量饮食并补充维生素、微量元素和氨基酸；对妊娠合并糖尿病者则要控制饮食；妊娠高血压疾病患者要减少食盐摄入。4鼓励适当地活动：根据孕妇的身体情况不同，制定不同的活动计划，孕妇进行适当的活动能保持愉快放松的心态，有助于预防各类并发症，降低高危因素。5密切观察病情变化观察孕妇的生命体征，注意有无阴道流血、腹痛、心慌、胸闷、眼花、胎动减少等症状，及时报告医生并记录处理经过。产时严密观察产程进展，注意胎心率、宫缩情况及羊水的色、量，做好母儿监护及监护配合.6 做好检查及治疗配合认真执行医嘱并积极配合治疗。帮助正确留置检查标本；按医嘱及时