肿瘤防控的任务与挑战

肿瘤防控的任务与挑战,郝希山 天津医科大学附属肿瘤医院,癌症：一个全球性公共健康问题,近三十年以来，癌症发病数 以年均3-5%的速度递增； 3/4新增病例发生在新兴 工业国家及发展中国家； 癌症已成为人类第二位死因， 超过艾滋病、结核、疟疾致死病例的总和； WHO要求各会员国制定国家癌症防控规划，指出： “If youre not planning, youre planning to fail” Dr. John R. Seffrin,新发病例：1040万,带瘤生存病例：2500万,全球癌症负担（2000-2030）,2000年,死亡病例：650万,新发病例：2640万,带瘤生存病例：7500万,2030年,死亡病例：1640万,肺癌 12.5%,乳腺癌10.5%,结直肠癌 9.4%,胃癌 9.4%,前列腺癌 6.1%,肝癌 5.9%,宫颈癌 4.6%,食管癌 4.1%,膀胱癌 3.3%,其他 34.9%,Based on GLOBOCAN 2002,2002年全球癌症发病率,6,724,000 cases,J. Ferlay, F. Bray, P. Pisani and D.M. Parkin. GLOBOCAN 2002,中国癌症状况,中国恶性肿瘤死亡谱趋势,2008年4月29日卫生部发布的第三次全国死因调查数据显示： 恶性肿瘤已成为城市的首位死因(占25.0%),农村为第二位死因(占21.0%) 城乡居民恶性肿瘤死亡率呈持续的增长趋势。死亡率分别比上世纪70年代和90年代增加83.1%和22.5%。男性明显高于女性，城市明显高于农村。肺癌、结直肠癌、胰腺癌、乳腺癌死亡城市明显高于农村；而肝癌、胃癌、食管癌、官颈癌农村较高 我国部分恶性肿瘤（食管癌、胃癌、宫颈癌、鼻咽癌）死亡率出现明显下降，宫颈癌下降幅度最大；与生态环境、生活方式相关的肿瘤（肺癌、肝癌、结直肠癌、乳腺癌、膀胱癌）呈现持续性增长势头，肺癌和乳腺癌上升幅度最大，过去30年分别上升了465%和96% 肺癌成为我国首位恶性肿瘤死亡原因 (占全部恶性肿瘤死亡的22.7%) 我国城乡居民的肿瘤发病死亡构成正在发生变化，肿瘤构成日益趋向发达国家的肿瘤死亡模式,综合性肿瘤防治网路,肿瘤监控数据,肿瘤研究成果,基础设施建设,健康教育,制定综合 防治计划,制定卫生 政策,改变个人 行为,肿瘤治疗,预防新发病例发生,肿瘤早期诊断 与筛查,患者康复和 心理支持,减轻痛苦,降低发病率,降低死亡率,提高生活质量,综合性肿瘤防治体系（WHO-UICC）,肿瘤发病 死亡监测,一级预防,筛查与 早期诊断,治疗,患者生存与 与康复,综合性肿瘤防治体系,WHO-UICC,肿瘤发病死亡监测,肿瘤登记报告是综合性防控的基础,肿瘤登记报告意义,Cancer Registries WHO advises Member States, especially developing countries, on development or maintenance of a national cancer registry. Resolutions & Decisions of World Health Assembly 58 (2005) Official Records The eyes and ears of cancer control around the world. ACS（American Cancer Society） Playing an important role in research into the cause of cancer Dr. Parkin （ President of IACR, WHO ）,世界： 目前肿瘤发病登记报告仅覆盖低于20%世界人口 死亡登记仅覆盖30%世界人口 美国： SEER（The Surveillance, Epidemiology, and End Results Program of the National Cancer Institute ） 1971年建立，美国最早权威性癌症发病与生存数据信息来源 覆盖全美26%人口 NPCR（National Program of Cancer Registries ） 1992年建立 覆盖全美96%人口,肿瘤登记报告概况（1）,SEER NPCR NPCR/SEER,肿瘤登记报告概况（2）,中国： 肿瘤发病死亡登记报告从20世纪80年代起步 截至到2002年10月，我国大陆31个省(自治区、直辖市)中有20个开展了肿瘤登记工作,覆盖人口计7527万,面积12.93万平方公里,分别占全国5.96和1.38 全国现有肿瘤登记处48个，仅少数几个登记中心（上海，天津，北京，武汉，启动等）数据被WHO收录,天津市恶性肿瘤发病死亡监测系统,始建于1978年，覆盖天津市内六区400万人口 中国最大的肿瘤登记报告中心之一 到目前为止，共有肿瘤新发病例约17万,符合国际登记报告标准 数据先后连续四次 发表在WHO出版的权威刊物 Cancer Incidence in Five Continents第、和卷上 是世界卫生组织肿瘤登记报告协会（IACR）会员,利用肿瘤登记报告，分析恶性肿瘤流行趋势，为制定防控癌策略提供依据,1.恶性肿瘤发病趋势,4.目前癌谱特征,2.恶性肿瘤死亡趋势,*source:恶性肿瘤流行趋势及预防的研究，2006年国家科技进步二等奖 Song, F., et al., A cancer incidence survey in Tianjin: the third largest city in China-between 1981 and 2000. Cancer Causes Control, 2008. 19(5): p. 443-50.,3. 发病率前十位恶性肿瘤顺位,天津市恶性肿瘤发病数,5.6,5.1,10.7,发病数年均增长3.3 恶性肿瘤终生发病风险: 1981年1/7 2000年1/4,1. 恶性肿瘤发病趋势,1981-2002年，男性粗发病率年均上升1.95%；女性粗发病率年均上升2.25%。,天津市恶性肿瘤粗发病率,标化发病率：指按1985年世界标准人口构成计算的发病率 即假设人口年龄结构保持不变情况下计算的发病率,天津市恶性肿瘤标化发病率,1981-2002年，男女标化发病率基本保持平稳。,2. 恶性肿瘤死亡趋势,天津市恶性肿瘤粗死亡率,1981-2002年，男性粗死亡率年均上升0.62%，女性年均上升0.76%。,1981-2002年，男性标化死亡率年均下降1.76%，女性年均下降2.06%。 总体标化死亡率由81年136/10万下降到2000年104/10万。,天津市恶性肿瘤标化死亡率,136/10万,104/10万,3. 发病率前10位恶性肿瘤顺位,前十位肿瘤占全部59种肿瘤的比例: 男性为83.51,女性为77.19,男性前十位恶性肿瘤标化发病率升降趋势，1981-2002,男 性,女性前十位恶性肿瘤标化发病率升降趋势，1981-2002,女 性,4. 癌谱总体特征,发达国家与发展中国家癌谱前十位差别,注：红色代表天津市常见肿瘤,天津市癌谱既趋向于发达国家又保留发展中国家的特征,64.54 亿 (2005年世界人口),男性32.4亿 女性32.1亿,人口老龄化是肿瘤高发的主导因素,81.3亿(2030年)世界人口,男性40.7亿 女性40.6亿,60y,60y,21%,约11%,根据国家统计局公布的数据，2000年全国65岁以上的老年人在总人口中所占比重达到了6.8，而在1980年，老年人口所占比重还不到5,* 老年系数：65岁及以上人口占全人口的比重 老少比：65岁及以上的老年人口与14岁及以下的少年儿童人口之比,老龄化导致肿瘤发病率变化的国内外比较,肿瘤一级预防,1/3以上肿瘤是可以预防的（WHO）,综合学科研究肿瘤预防,肿瘤的可预防能力（2000年，WHO）,肿瘤 新发病例 可预防能力 预防因素 百万 % 肺癌 1.3 95 吸烟 胃癌 1.0 90 幽门螺旋杆菌 / 饮食 乳腺癌 1.0 10 筛查/饮食/ 体育锻炼 结直肠癌 0.9 60 饮食/ 筛查 / 体育锻炼 头颈肿瘤 0.6 75 吸烟 / 饮酒 /筛查 宫颈癌 0.5 90 筛查/ HPV 肝癌 0.5 75 HBV / HCV / 饮酒 食管癌 0.5 75 吸烟 / 饮酒 泌尿肿瘤 0.5 30 吸烟 其他 4.3 10 合计 10.1 50,* 皮肤肿瘤未计在内,肿瘤一级预防,倡导禁烟：禁烟已成为预防癌症的一项重要措施 30%以上的癌症与吸烟有关 80%以上肺癌与吸烟关系密切 如果吸烟得不到有效控制，到2025年，中国每年将新增肺癌病例将超过100万例，中国将成为世界第一肺癌大国 被动吸烟危害更大， 二手烟危害的人数高达5.4亿 15岁以下儿童为1.8亿,*source: Chen, K.X., et al., Risk factors of lung cancer in Tianjin. Zhonghua Zhong Liu Za Zhi, 2003. 25(6): p. 575-80.,52.8盒/人,53.63/10万,Broadcast Ads Ban 1973,Cigarette Tax Doubles 1983,Tobacco Companies Law Suits 1996,Tax Doubles Again 1989,与肥胖相关的肿瘤,乳腺癌 (绝经后) 子宫内膜癌 宫颈癌 卵巢癌 结直肠癌 肾癌 肝癌/胆囊癌 胰腺癌 食管癌,前列腺癌 结直肠癌 肾癌 肝癌/胆囊癌 胰腺癌 食管癌,男性,女性,ACS, 2002,注：根据WTO对亚洲人体重分类标准,将BMI 25kg/m2界定为肥胖.,居民膳食摄入量变化 （2000年与1985年相比）,膳食结构西化肥胖率增加是乳腺癌、大肠癌、胰腺癌、肾癌发病上升的重要因素,*source:恶性肿瘤流行趋势及预防的研究，2006年国家科技进步二等奖,减少致癌物暴露与接触 全球每年至少有20万人死于与工作环境有关的癌症 石棉 苯与苯胺染料 氡 避免长时间日光照射 减少细菌与病毒感染 乙肝疫苗接种（肝癌） 人乳头瘤病毒（宫颈癌） 幽门螺旋杆菌（胃癌） 减少环境污染 大气污染 不清洁饮用水,肿瘤的免疫预防,肿瘤早期诊断与筛查,肿瘤筛查,肿瘤筛查-早期发现，早期治疗 适于筛查的某些特殊癌症特征 较高的发病率和死亡率 在亚临床状态有较高的检出率 早期发现有望能有效治疗并提高疗效 具有行之有效高敏感度、高特异性、低成本、方便和痛苦小的理想筛查试验方法 目前绝大多数肿瘤缺乏肯定的筛查方法。 仅有乳腺癌、宫颈癌、皮肤癌、结直肠癌及前列腺癌有行之有效的筛查手段，但某些方面仍有争议 目前我国正推行乳腺癌，宫颈癌，结直肠癌等常见肿瘤筛查,国外乳腺癌普查的研究结果,American Cancer Society Guidelines for Early Breast Cancer Detection, 2003,一般妇女 40岁开始乳腺X线摄片 20岁和30岁的妇女每三年进行临床乳腺检查 大于40岁的无症状妇女最好每年进行临床检查 20岁后妇女应被告知乳腺自检的利弊，她们有权选择做或不做自检 妇女应被告知与常规筛查有关的利弊和局限性 年老妇女 应制定个体化方案，并考虑其健康状态和期望寿命 如果其健康状态良好且愿意治疗，可继续进行X线摄片 高危妇女 可选择提早筛查(40岁)、缩短筛查间隔 除X线摄片外可选择超声或 MRI检查,国内乳腺癌流行趋势,我国不同地区1993-1997年乳腺癌发病率,乳腺癌发病率、死亡率趋势分析,发病率年均上升 3.95%，20年累计上升108.94%；死亡率则保持平稳,乳腺癌流行趋势（天津市，1981-2002),5年生存率提高26.04,乳腺癌生存率分析,*source:恶性肿瘤流行趋势及预防的研究，2006年国家科技进步二等奖,卫生部乳腺癌筛查项目（2008-2010）,中国抗癌协会负责技术支持 筛查对象 35-69岁的当地妇女 筛查方法 采用临床体检、乳腺钼靶X线摄片和乳腺超声检查相结合的筛查方案 观察指标 以早诊率、生存率和死亡率的变化为观察指标进行绩效评价，并进行独立的卫生经济学评价，以便进一步完善筛查方案，试图探索一条适合中国经济国情和妇女生物学特性的乳腺癌筛查的模式,筛查点的分布(30个省、53个点),乳腺癌筛查现场,2008年乳腺癌筛查项目启动会,广东筛查现场,天津筛查现场,35-69岁妇女,分发宣教手册并普及乳腺自检知识,知情同意、问卷调查,临床体检,钼靶X线检查,阳性,可疑,阴性,阳性,可疑,阴性,超声检查,病理诊断,1年后再筛查,三个月随访,筛查流程图,肿瘤治疗与生存,患病人数由2.5万增长到4.8万，2010年将达到6.3万,生存率改善造成患病人数,肿瘤治疗与生存,肿瘤治疗水平提高患者生存率显著上升 肿瘤综合治疗是现阶段主要治疗方式 靶向治疗是未来肿瘤治疗的方向,天津市恶性肿瘤总体5年生存率,注：*为与1981-1985时段