《护理管理制度》doc版.docx

护理管理制度目 录一、护理人力资源管理度1 夜班护士准入制度1 护理人力资源调配制度1 紧急状态下护理人力资源调配制度2 各级护理管理人员考核评价制度2 二、护理工作制度3 (1)护理管理工作制度3 护理部工作制度4 护理工作会议制度4 (2)护理核心制度5 查对制度5 护理值班、交接班制度8 分级护理制度10 护理不良事件登记报告制度11 护理查房制度12 护理会诊制度14 病房管理制度15 患者健康教育制度15 护理质量管理制度17 抢救工作制度17 给药制度18 护理安全管理制度19 住院患者身份识别、转接与登记制度20 消毒隔离管理制度22 (3)病人管理制度23 病人入院、出院制度23病人告知制度24 病人膳食管理制度25 住院病人安全转运制度26 (4)护理业务技术管理制度27 护理文书管理制度27 护理新技术新业务准入制度28 输血、输液反应的处理报告制度29 压疮处理报告制度30 (5)病房管理制度30 探视、陪伴制度30 病房安全制度31 导管滑脱登记报告制度32 病人外出检查制度33 护理投诉处理制度33 纠纷、事故处理制度34 一日清单管理制度35 病房抢救室工作制度35 护理物品、药品、器材管理制度36 各项护理操作前告知制度37 (6)护理人员毕业后继续教育管理制度38 岗前培训制度38 护理人员继续教育制度38 护理人员外出培训进修制度39 护士业务学习制度40 (7)其他护理工作制度40 各项检查及标本采集送检制度40 危重病人抢救制度41 跌倒/坠床风险管理制度41 跌倒/坠床的护理处理规范42 跌倒/坠意外事件报告制度42 早会制度43 医嘱执行制度43 注射室工作制度44 治疗室工作制度44 换药室工作制度45 三、特殊科室管理制度45 手术室护理管理制度45 消毒供应中心护理管理制度48 血液透析室护理管理制度49 急诊科护理管理制度50 分娩室护理管理制度52 新生儿室/母婴同室护理管理制度53 四、新增制度53 手部卫生规范与质量监管制度（2014年1月新增）53 优质护理保障制度和措施（2014年1月新增）55 优质护理服务考评激励机制（2014年1月新增）57 重点药物观察制度及程序（2014年3月新增）58 护理实习生管理制度（2014年8月新增）59 三基三严培训考核制度（2014年8月新增）60 输液管理巡视制度（2016年11月新增）61 护理不良事件主动报告奖惩制度（2016年11月新增）6210 护理管理制度 （一）护理人力资源管理制度1、夜班护士准入制度（1）非注册护士不得独立从事夜班工作。（2）新毕业护士及毕业后多年未取得注册护士证书期间，在上级护士指导下可参加夜班，主要责任由带教的护士承担。（3）在医院护理部领导下，由护士培训与科研管理委员会的护士层级与特殊岗位培训小组制定夜班护士培训计划、内容、方式、学时数等，并组织实施。重点培训新毕业护士的专业理论知识，临床分析能力，临床判断能力，临床合作能力，专业操作技能，相关的制度、法律知识，消毒隔离，沟通技巧等知识。新毕业护士：护理部培训一周，科室培训一个月，经考核合格后上岗。（4）已注册的护士（包括调科护士），在独立从事夜班工作前，必须在该专科上级护士指导下参加日班不少于1个月，参加夜班不少于10次。（5）经以上培训的注册护士，能熟练掌握专业的理论知识、基础护理及专科护理操作，独立完成急危重症抢救配合工作的能力，具有病情观察与应急处理能力，具有规范，准确，及时,客观书写护理文书的能力。能遵守劳动纪律，具有良好的慎独精神。经值班前综合测评合格者，可以独立从事夜班。（6）值班前综合测评：由医院专科护理管理委员会成员、科护士长，区护士长，带教老师组成测评小组，对从事夜班护士进行理论考试、技能操作考核，并对其他的临床能力进行评估(主要由专科带教老师对护士进行评估,评估内容：侧重于交流沟通技巧,专科知识与技能，消毒隔离知识，无菌技术，操作技能掌握情况，业务笔记，劳动纪律等)。技能操作考核成绩不低于85分，理论考试及其他临床能力评估成绩不低于80分。成绩合格者，经专科护理管理委员会审核准入后，方可独立从事夜班护士工作。（7）从事夜班工作，可享受夜班护士的有关待遇。（8）遵照执行卫生行政主管部门规定的其它条件。2、护理人力资源调配制度（1）科室护理人力资源相对短缺，影响科室正常开展工作时，如科室突然接收大量急诊病人，或者科室在短期内大量减员等，应实施护士人力调配。（2）护士人力调配依照层级原则实施。当科室出现护理人力资源相对短缺，影响科室正常开展工作时，首先由护士长在本病区内协调解决，以保证护理工作的正常运行。（3）科内不能协调解决人力资源情况，由护理部协调解决。（4）护理部安排护理人力资源库中的机动人员对繁忙科室进行支援。3、紧急状态下护理人力资源调配制度（1）紧急状态是指突然发生，造成或可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。（2）在紧急状态下全院护士必须无条件服从护理部调配。（3）科室休息护士可作为科室紧急状态下的人力储备，要保证通讯工具的畅通，收到通知后即刻赶到指定地点。（4）医院成立应急护理小组，选派业务技术熟练、应急能力强的护士参加。应急护理小组由医院统一指挥，护理部协调组织和安排。4、各级护理管理人员考核评价制度（1）考核原则1）定期考核与随机考核相结合。（2）考核内容主要包括德、能、勤、绩4个方面。1）德：政治立场坚定，拥护并认真贯彻执行党的路线、方针、政策；关心国内外大事，积极参加政治学习；坚持原则，敢于同各种违法乱纪现象做斗争；大局观念强，服从命令，听从指挥，团结同志；爱岗敬业；遵守党纪国法和各项规章制度，认真履行职责；热心为伤病员服务，有较强的事业心和良好的职业道德。2）能：护理管理：从管理的5个基本职能进行考评：包括计划、组织、领导、人才资源管理、控制、自我发展6个方面。专业水平：有较强地解决实际问题能力和组织管理能力；基本操作技能和专科技术熟练，考核成绩优秀，无护理差错事故。专业技能：熟练掌握输液泵等急救及监护方面的护理新技术；能熟练制定危重病人护理计划，按护理程序对病人实施整体护理；危重病人护理、护理文书书写合格率达95%以上。护理教学：积极开展教学活动，完成科室及全院性业务学习。3）勤：工作态度、出勤情况和遵守劳动纪律等方面。4）绩：工作的质和量；工作知识和技能；主动性和责任心；合作性和创新性。（3）考核方法1）建立健全考核组织根据医院情况，建立有护理部主任、护士长参加的考核委员会，定期对人才进行考核。制定考核标准在德才兼备原则的指导下，应根据学历、资历、工作表现、任职时间，以及实际的技术能力及学术水平，综合本单位情况，制定切合实际的考核标准。建立健全技术档案技术档案包括：个人简历，学历，资历。学术论文、书刊编译、发明创造等情况，应分别记载护理论文、论著登记，受奖罚情况，参加竞赛活动情况。考核考试成绩，包括护士素质、基础护理、专科护理、技术操作、基础理论。技术职称等。（二）护理工作制度护理管理工作制度1、护理部工作制度（1） 根据医院的中心工作、年工作计划及医院整体发展规划，结合临床医疗和护理工作实际，制定护理工作5年规划及发展目标、医院护理工作年、月工作计划和总结，报请主管院长批准后，具体组织实施。（2） 依据相关法律法规，建立完善各项护理工作制度、工作流程、工作质量评价标准、护理技术操作常规及各级护理人员工作职责，并定期评价贯彻执行的效果，不断完善规章制度，提高科学管理的水平，促进护理质量不断改进，全面实施以病人为中心的整体护理。（3） 合理配置护理人力资源，遵循以人为本、能级对应、结构合理、动态调整的原则，按照护理岗位的任务、所需业务技术水平、实际护理工作量等要素科学配置护士，加强对护士人力资源的科学管理。（4） 定期深入临床，加强对护士长工作的具体指导，充分发挥护士长的作用，组织护士长查房，对护士长护理管理质量进行督导和定期评价。（5） 负责实施和落实全院护理人员的业务培训计划。开展业务知识的学习和操作技术的训练和考核，开展继续教育和举办短期学习 班。加强护理工作的技术管理，不断提高护理技术水平。（6） 定期对各科（病房）病区管理、基础和专科护理管理、消毒隔离、服务品质、护理文书等护理质量进行检查，了解或参加各科危重病人的抢救。督促检查各项工作制度的落实情况，减少护理差错的发生，分析护理工作质量，发现问题及时解决，并作好记录。（7） 每月统计压疮、输液输血反应、差错等护理不良事件。（8） 关心护士工作及生活，根据护理工作的特点和护士的需要，积极创造良好的工作氛围和环境，充分调动广大护士的积极因素。（9） 配合医院整体行动协调、指导全院护理应急调配。2、护理工作会议制度 （1）护士长例会 全院护士长例会：每月1次，由护理部主任主持，参加人员为各科室护士长。主要内容：总结护理工作，布置工作计划；分析讲评护理质量，护理缺陷分析和疑难护理问题讨论；介绍护理管理经验，交流护理管理信息。 （2）护士大会 全院护士大会：“512”护士节和春节前举行，由护理部主任主持，院领导和机关相关领导出席，全院护士参加。主要内容：总结年度工作，明年工作计划及目标。表彰先进集体和个人，护理知识、护理技能操作竞赛和文艺演出等。护理核心制度1、查对制度（1）医嘱查对制度1）医嘱经双人查对无误方可执行，每日必须总查对医嘱一次。护士长每日与责任护士参加总查对医嘱一次。2） 临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，并记录执行时间，执行者签名。3） 抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须大声复述一遍，然后执行，抢救完毕，医生要补开医嘱并签名。安瓿留于抢救后再次核对。4） 对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄。（2）服药、注射、输液查对制度1）服药、注射、输液前必须严格执行“四查八对”：四查：查医嘱；摆药后查；服药、注射、处置前查；注射、处置后查。八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。2） 备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无浑浊和絮状物。过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。3） 摆药后必须经第二人核对，方可执行。4） 易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药物时，严格执行医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定（卫医药2005438号文件）。护士要经过反复核对，用后安瓿及时交回药房；给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。同时，护理部要根据药物说明书，规范及健全皮试药物操作指引及药物配伍禁忌表。5） 发药、注射时，病人如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。6） 输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量、并留下安瓿，经另一人核对后方可使用。7） 严格执行床边双人核对制度。（3）手术病人查对制度1）手术室接病人时，应查对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志，术前用药、输血前八项结果、药物过敏试验结果与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品（如CT、X线片）。评估病人的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。2） 手术护士检查准备手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。病人体位摆放是否正确，尽可能暴露术野和防止发生坠床和压疮。3） 手术人员手术前再次核对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药、配血报告等。洗手护士打开无菌包时，查包内化学指标卡是否达标，凡体腔或深部组织手术，手术前和术毕缝合前洗手护士和巡回护士都必须严格核对，共同唱对手术包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目，并由巡回护士即时在手术护理记录单记录并签名。术前后包内器械及物品数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物留于体腔内。4） 手术切除的活检标本，应由洗手护士与手术者核对，专人负责病理标本的送检。（4）输血查对制度依据卫生部临床输血技术规范的要求，制定抽血交叉配备查对制度、取血查对制度、输血查对制度。1） 抽血交叉配血查对制度 护士接到输血申请单后，认真核对交叉配血单，病人血型验单，病人床号、姓名、性别、年龄、病区号、住院号，核对诊断和输血治疗同意书。 抽血时要有2名护士（一名护士值班时，应由值班医师协助），一人抽血，一人核对， 核对无误后执行，执行者、核对者在输血单申请反面签全名；同时有两名以上患者需备血时，必须严格遵守“一人一次一管”的原则，应逐一分别采血标本，严禁同时采集两名患者的血标本。 抽血（交叉）后须在试管上贴条形码，并写上病区（号）、床号、病人的姓名，字迹必须清晰无误，便于进行核对工作。 血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽取。 抽血时对验单与病人身份有疑问时，应与主管医生、当值高级责任护士重新核对，不能在错误验单和错误标签上直接修改，应重新填写正确化验单及标签。2) 取血查对制度到血库取血时，应认真核对血袋上的姓名、性别、床号、血袋号、血型、输血数量、血液有效期，以及保存血的外观，必须准确无误；血袋须放入铺上无菌巾的治疗盘或清洁容器内取回。3) 输血查对制度（三查十对：“三查”：查血的有效期、查血的质量、查输血装置是否完好；“十对”：对受血者姓名、对床号、对住院号、对血型交叉配血试验结果、对供血者姓名、对血袋编号，对供血者的血型交叉配血试验结果，对采血的时间，对有效期，对血液种类） 输血前病人查对:须由2名医护人员核对交叉配血报告单上病人床号、姓名、住院号、血型、血量；核对供血者的姓名、编号、血型与病人的交叉相容试验结果，核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单上是否相符，相符的进行下一步检查。 输血前用物查对:检查袋血的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放入冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。 输血时，由两名医护人员（携带病历及交叉配血单）共同到病人床旁核对床号，询问病人姓名，查看床头卡，询问血型，以确认受血者，再次核对血液后，用标准的输血器进行输血，并观察23分钟后离开。 输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再继续输注另外血袋。输血期间应先慢后快，在根据病情和年龄调整输血速度，密切巡视病人有无输血反应，如出现异常情况应及时处理：（1）减慢或停止输血，用生理盐水维持静脉通路；（2）立即通知医师及时检查，治疗，抢救；（3）保留余血，通知血库，查找原因，做好记录。 完成输血操作后，再次进行核对医嘱，病人床号、姓名、血型、配血报告单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后签名。将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将空血袋用专用容器送回输血科（血库）至少保存一天。（5）饮食查对制度1）每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人床前饮食标志，查对床号、姓名、饮食种类，并向病人宣传治疗膳食的临床意义。2） 发放饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。3） 开餐前在病人床头再查对一次。4）对禁食病人，应在饮食和床尾设有醒目标志，并告诉病人或家属禁食的原因和时限。5）因病情限制食物的病人，其家属送来的食物，需经医护人员检查后方可食用。 ( 6 ) 供应室查对制度 1、回收器械物品时查对名称、数量，初步处理情况，器物完好程度。2、清洗消毒时：查对消毒液的有效浓度及配制浓度；浸泡消毒时间、酶洗前残余消毒液是否冲洗干净。3、包装时：查对器械敷料的名称、数量、质量、湿度。4、灭菌前：查对器械敷料包装规格是否符合要求，装放方法是否正确；灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。5、灭菌后：查试验包化学指示卡是否变色、有无湿包。植入器械是否每次灭菌时进行生物学监测。6、发放各类灭菌物品时：查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。7、随时查供应室备用的各种诊疗包是否在有效期内及保存条件是否符合要求。2、护理值班、交接班制度1、护士必须实行24小时连续的轮班制，严格遵守医院规定的工作时数与护士长派班制度，不擅自调班，不得脱岗。2、值班护士必须坚守岗位，严守劳动纪律，做到“四轻”（说话轻、走路轻、操作轻、开关门轻）、“十不”（不擅自离岗外出、不违反护士仪表规范、不带私人用物入工作场所、不在工作场所内吃东西、不做私事、不打瞌睡不闲聊、不开手机、不与患者及探陪人员争吵、不接受患者馈赠、不利用工作之便谋私利）3、按时交接班，提前做好接班前的准备工作。在交接未清楚之前，交班者不得离开岗位。4、掌握病室动态及患者的病情与心理状态，保证各项治疗、护理准确、及时地完成。5、严格执行“十不交接”：衣着穿戴不整不交接；危重患者抢救时不交接；患者出、入院或转科、死亡未处理好不交接；皮试结果未观察、未记录不交接；医嘱未处理完不交接；床边处置未做好不交接；物品、麻醉药品数目不清时不交接；清洁卫生未处理好不交接；未为下一班工作做好准备不交接；护理记录未写完不交接。6、认真详细对患者实行逐个床头交接，如发现病情、治疗、器材、物品交代不清和患者不在病房时须立即查问。接班时发现的问题应由交班者负责，接班后发现的问题应由接班者负责。7、交班报告在交班前1小时开始书写，内容及格式按统一规定。8、交接班的内容：（1）病室患者的动态。（2）患者的一般情况，医嘱执行情况，重症患者护理记录，各种检查标本采集，各项处置完成情况以及尚待继续完成的各项工作。（3）查看重症和生活不能自理患者的基础护理完成情况，检查皮肤情况，各种管道的护理，术后患者病情及伤口情况等。（4）常规备用的贵重、毒、麻醉、限制药品的数量、保存及使用，抢救仪器及物品的备用状况。（5）环境的整洁与安全，各项物品的处置情况。9、交接班形式：集体早交班、床头交班、口头交班、书面交班。集体早交班限定在1530分钟完成。3、分级护理制度医生根据病人病情开具护理等级医嘱。级别分为特别护理及一、二、三级护理，并做出标记（一级护理为红色、二级护理为蓝色、三级护理可不设标记）。（1） 特级护理指征：病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；重症监护患者；各种复杂或者大手术后的患者；严重创伤或大面积烧伤的患者；其他有生命危险需要严密监护生命体征的患者。护理要求： 严密观察患者病情变化，监测生命体征； 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 根据医嘱，准确测量出入量； 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； 保持患者的舒适和功能体位； 实施床旁交接班。（二）级护理指征：病情趋向稳定的重症患者；手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；生活完全不能自理且病情不稳定的患者；生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。护理要求： 每小时巡视患者，观察患者病情变化； 根据患者病情，测量生命体征； 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； 提供护理相关的健康指导。（三）级护理指征：病情稳定，仍需卧床的患者；生活部分自理的患者。护理要求： 每2小时巡视患者，观察患者病情变化； 根据患者病情，测量生命体征； 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施； 提供护理相关的健康指导。（四）级护理指征：生活完全自理且病情稳定的患者；生活完全自理且处于康复期的患者。护理要求： 每3小时巡视患者，观察患者病情变化； 根据患者病情，测量生命体征； 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 提供护理相关的健康指导。4、护理不良事件登记报告制度（1） 在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。（2） 各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防不良事件的发生。（3） 各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记病区的护理不良事件。（4） 发生护理不良事件后，要及时上报，积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除由于护理不良事件造成的不良后果。（5） 发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及造成不良事件的药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。（6） 发生护理不良事件后的报告时间：凡发生不良事件，当事人应立即报告值班医师、护士长和科主任。由护士长当日上报护理部，并交书面报表。（7） 各科室应认真填写护理不良事件报告表，由本人登记发生缺陷的经过、原因、后果，及本人对不良事件的认识。护士长应对不良事件及时调查研究，组织科内讨论，护士长将讨论结果、处理意见1周内连报表报送护理部。发生严重的失误、事故，护士长应立即向科主任、护理部汇报。（8） 对发生的护理不良事件，组织护理不良事件鉴定委员会对事件进行讨论，提交处理意见；不良事件造成不良影响时，应做好有关善后工作。（9） 发生不良事件后，护士长对不良事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节应做认真的分析，及时制定改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制定相关的防范措施。（10） 发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重给予处理。（11）护理不良事件的管理按医疗事故处理条例参照执行。5、护理查房制度（1）护理行政查房内容:1、查护理质量，尤其是危重患者的护理质量。2、查服务态度、规章制度的执行情况。3、查岗位职责落实情况。4、查护理记录。5、查护理操作。6、查病房管理。7、查护理安全隐患。要求：1、 护理部查房：由护理部主任或干事查房，按医院职能科室查房安排，每周查2到3个病区，有重点检查内容。2、 病区护士长查房：有计划地安排检查内容，每周一次。3、 做好查房记录。（2）护理疾病查房内容：1、 分析讨论危重患者、典型、疑难、死亡病例的护理。2、 查基础护理、专科护理落实情况。3、 结合病例学习国内外护理新动态、新业务、新技术。要求：1、 护理部疾病查房每季度一次。2、 病区护士长疾病查房，每季度一次。3、 查房前预先告知有关人员查房的内容、目地，做好查房记录，保存资料。 （3）夜查房内容：1、 在岗情况包括：仪容仪表，病房的管理，工作区域的管理，急救药品的管理，仪器的管理。2、 消毒隔离：物品处置是否规范，医疗垃圾的分类。3、 危重病人管理：各种护理措施是否落实到位。4、 护理质量：专科护理常规，护理文书的书写，毒麻药品的管理，无菌技术操作是否符合要求。要求：1、 由全院护士长轮流参加夜班值班，每日一次。2、 帮助解决疑难问题，遇到特殊情况做出应急处理。3、 查房中发现问题逐条记录，查房者及时向护理部主任汇报情况。4、护理部每月总结一次夜查房记录, 针对问题，于每月一次护士长例会中讨论。（4）护理教学查房1）护理技能查房：观摩有经验的护士技术操作示范、规范基础或专科的护理操作规程、临床应用操作技能的技巧等。通过演示、现场操作等形式，不同层次的护士均可成为教师角色，参加的人员为护士和护生。优质护理病例展示和健康教育的实施方法等；达到教学示范和传、帮、带的作用。2）临床案例教学：由病区的高级责任护士以上人员或带教老师组织的护理教学活动。选择典型病例，提出查房的目的和达到的教学目标。运用护理程序的方法，通过收集资料、确定护理问题、制订护理计划、实施护理措施、反馈护理效果等过程的学习与讨论，帮助护士掌握运用护理程序的思维方法，进一步了解新的专业知识的理论，能发现临床护理工作中值得注意的问题和方法，在教与学的过程中规范护理流程、了解新理论，掌握新进展的目的。3）临床带教查房：由带教老师负责组织，护士与实习护生参加。重点是护理的基础知识和理论，根据实习护生的需要确定查房的内容和形式。围绕实习护生在临床工作中的重点和难点，带教老师一轮一次教学查房。6、护理会诊制度（1）专科护理会诊1）高级责任护士以上人员具备会诊资质。2）遇有本专科不能解决的护理问题时，应由病区或科部组织跨病区、多专科的护理会诊。必要时护理部负责协调。3）护理会诊由专科护士或护士长主持，相关专业护士及病区相关护理人员参加，认真进行讨论，提出解决问题的方法或进行调查研究。4）进行会诊必须事先做好准备，负责的科室应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，并事先发给参加会诊的人员，预作发言准备。5）讨论时由高级责任护士负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗护理等方面的问题，参加人员对护理问题进行充分的讨论，并提出会诊意见和建议。6）会诊结束时由专科护士或病区护士长总结，对会诊过程、结果进行记录并组织临床实施，观察护理效果。对一时难以解决的问题可以立项专门研究。（2）疑难病例护理会诊：1）病区收治疑难病例时，应及时提出申请，由科护士长组织护理会诊。内容主要是正确评估病人，发现正确的护理问题和对病情转归的判断，提出有效的护理措施及注意的问题，根据临床需要随时进行护理会诊，并在护理会诊单中按要求记录。2）对特殊病例或典型病例，可由护理部负责组织全院性的护理会诊。会诊前应做好充分的准备，会诊结束时应提供书面的会诊意见。7、病房管理制度1、病房管理由护士长负责，科主任积极协助，全体医护人员参加。2、严格执行陪护制度，加强对陪护人员的管理，积极开展卫生宣教和健康教育。主管护士应及时向新住院患者介绍住院规则、医院规章制度，及时进行安全教育，签署住院患者告知书，教育患者共同参与病房管理。3、保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、开关门轻、操作轻、说话轻。4、统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。5、工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。工作时间内必须按规定着装。病房内不准吸烟，工作时间不聊天、不闲坐、不做私事。治疗室、护士站不得存放私人物品。原则上，工作时间不接私人电话。6、患者被服、用具按基数配给患者使用，出院时清点收回并做终末处理。7、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。8、每月召开工休座谈会1次，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见，对患者反映的问题要有处理意见及反馈，不断改进工作。9、病房内不接待非住院患者，不会客。值班医生与护士及时清理非陪护人员，对可疑人员进行询问。严禁散发各种传单、广告及推销人员进入病房。10、注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水长明灯。11、保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。病房卫生间清洁、无味。8、患者健康教育制度（1）健康教育组织：由高级责任护士以上的人员负责实施。（2）健康教育内容1）住院病人健康教育内容主要包括：1 介绍医院规章制度：如查房时间、探视制度、陪床制度、膳食制度等。2 介绍病室环境：作息时间、卫生间使用、贵重物品的保管及安全注意事项、呼叫器的使用等。3 相关疾病知识宣教：相关检查、治疗、用药知识介绍指导，术前宣教、术后指导、康复指导；出院病人健康指导等。4 相关疾病的重点及病人自我护理知识指导：如饮食、功能锻炼等。2）门诊病人健康教育内容主要包括：一般指导（休养环境、良好心态、适当锻炼、营养饮食、伤口观察及就诊、医生复查、出院带药等）、专科指导、个体指导。（3）健康教育形式1）个别指导：在护理查房时，由高级责任护士结合病情、家庭情况和生活条件进行具体指导。2）集体讲解：确定主题。门诊利用病人候诊时间，病房则根据工作情况及病人作息制度选择时间进行集体讲解。讲解同时可配合幻灯、模型、图片等，以加深印象。3）文字宣传：利用黑板报、宣传栏编写短文、图画或诗词等，标题要醒目，内容要通俗易懂。4）座谈会：在病人病情允许的情况下，护理人员组织病人对主题进行讨论并回答病人提出的问题。5）展览：如图片或实物展览，内容应定期更换。6）视听教材：利用幻灯、投影、录像、广播等视听设备在候诊大厅及住院病人活动区域进行宣教。（4）健康教育流程1）评估健康教育对象的学习需要及接受能力。2）制定相适应的目标。3）拟定适宜的健康教育内容。4）根据教育对象选择健康教育的形式。5）实施健康教育计划。6）对健康教育结果进行评价。7）有针对性派发宣传资料。9、护理质量管理制度1、医院成立由分管院长、护理部主任(副主任)、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。2、护理质量实行护理部、科室二级控制和管理。 科护理质量控制组(级)：由24人组成，科护士长参加并负责。每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查，按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施，填写检查登记表及护理质量月报表报护理部控制组，对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实。 护理部护理质量控制组(级)：由35人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。3、建立专职护理文书质量控制督察小组，由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，不定期到临床科室抽查护理文书书写质量，填写检查登记表上报护理部。4、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实观护理质量的持续改进。5、各级质控组每月按时上报检查结果，科及病区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。6、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每月召开一次护理质量分析会。10、抢救工作制度1、定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平，抢救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。2、抢救时做到明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位。3、每日核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。各种急救药品、器材及物品应做到“四定”（定数量品种、定点放置、定专人管理、定期维修），“三及时”（及时检查、及时消毒灭菌、及时补充）。抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用。4、参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救的顺利进行。5、严密观察病情变化，准确、及时填写患者护理记录单，记录内容完整、准确。6、严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，确认无误后再执行；所有药品空安瓿须经两人核对，补开医嘱后方可丢弃。及时记录护理记录单，来不及记录的于抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。7、抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。8、认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。预防和减少并发症的发生。11、给药制度1、护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。2、了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。3、严格执行四查八对制度。四查：查医嘱、操作前、操作中、操作后查。八对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间、有效期。4、做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。5、给药前要询问患者有无药物过敏史(需要时作过敏试验)并向患者解释以取得合作。用药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师，并记录护理记录单，填写药物不良反应登记本。6、用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。7、安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效降低。8、治疗后所用的各种物品进行初步清理后，由中心供应室回收处理。口服药杯定期清洗消毒备用。9、如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施。向患者做好解释工作。12、护理安全管理制度1、科主任护士长为科室医疗护理质量安全负责人，负责全科医疗护理活动质量与安全，督促科内人员及时发现处理医疗护理缺陷及违规违章行为，并及时上报主管职能部门。2、每月进行一次质量与安全分析，对本月工作中存在的不安全隐患提出整改与防范措施并及时落实。3、如发生医疗护理缺陷、事故，应积极组织抢救，防止损害扩大，同时妥善保管好书证和物证，及时上报相关主管部门，并根据事情轻重，在27天内组织全科人员进行分析讨论，查明原因，提出处理意见与防范措施。4、遵守基本医疗护理制度及各项操作规程，认真履行岗位职责。5、对意识不清和没有自我保护能力的患者，加强安全保护，严防摔伤、烫伤、压伤等各种意外事故发生。6、加强巡视病房，密切观察病情变化，发现异常情况及时报告，及时处理。7、严格执行病历保管制度，病历柜随时上锁。8、保持病区各种设施设备及环境安全，如：电器、门窗、玻璃、床架等应定期检查，若有损伤，及时维修。治疗室、换药室、开水房及库房的门应随时上锁；危险物品及药品妥善保管；抢救用物和抢救药品固定放置，随时处于备用状态。9、注意消防安全，保证消防通道通畅。任何人，任何时间内不能阻塞消防通路。10、除本科人员、进修及实习人员外一律不能进入病区内。相关人