人民医院麻醉科工作制度.doc

xx市人民医院麻醉科工作制度麻醉科工作制度 负责麻醉者，在术前一天到科室熟悉手术病员的病历、各项检查结果，详细检查病员，了解思想情况，确定麻醉方式。开好术前医嘱。重大手术，与术者一起参加术前讨论，共同制订麻醉方案。 麻醉前，应认真检查麻醉药品、器械是否完备，严格执行技术操作常规和查对制度，保证安全。 麻醉者在麻醉期间要坚守岗位，密切观察，认真记录。如有异常情况，及时与术者联系，共同研究，妥善处理。对实习、进修人员，要严格要求，具体指导。 手术完毕，麻醉终止，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚。危重和全麻的病员，麻醉者应亲自护送，并向值班人员交待手术麻醉的经过及注意事项。 麻醉后应进行术后随访。对全麻及其他重危病员，应于二十四小时内随访，将有关情况写入麻醉记录单。遇有并发症，应协同处理，严重并发症向上级汇报。 术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应及时补充。 为随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重病人，应从人员值班、操作技术、急救器械等方面做好准备。麻 醉 质 量 控 制 管 理 制 度1. 建立健全麻醉质量标准化、规范化管理，坚持以病人为中心，以医疗质量为生命的质控制度；2. 强化质量意识，定期开展基础质量、环节质量和终末质量的分析、评价或结合典型病例、差错事故等进行质量意识教育；提高思想政治素质；3. 对进修医师、实习医师和新上岗医师，必须进行岗前教育和培训，重点是医德规范，规章制度和工作质量保证。并在实际工作中认真执行；4. 按照麻醉质控要求，每月进行麻醉质量统计、分析，每季度进行一次全面的麻醉质量检查、评价，并通报全科；5. 对麻醉质量存在的突出问题，要抓紧时间调查、处理、纠正，并提出整改意见，除在科室及时贯彻执行外，并向医务处报告。真正做到问题已调查清楚，当事人已接受教训，整改措施已完全落实，思想认识已得到提高；6. 提高麻醉前小结和麻醉记录单的书写质量，保证麻醉记录单的准确性、及时性、完整性、整洁性和一致性；7. 科室成立室内质控小组，在科主任领导下，按照质控标准，完成质量监控任务，并将麻醉质量管理作为绩效考核的重要指标。麻醉科主任岗位职责1. 在院长领导下负责全科的医疗、教学、科研、培干和行政管理等工作。2. 制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。3. 根据本科任务和工作人员情况进行科学分工，密切配合手术和对危重病员进行抢救工作。4. 领导麻醉医师（士）做好麻醉工作，参加疑难病例术前讨论，对手术准备和麻醉选择提出意见，必要时亲自参加操作。5. 组织本科人员的业务训练和技术考核。搞好资料积累，完成科研任务。6. 领导本科人员认真执行各种规章制度和技术操作规程，严防差错事故。7. 组织并担任教学，安排进修、实习人员的培训。8. 确定本科人员的轮换、值班、会诊、出诊。9. 审签本科药材的请领和报销，检查使用和保管情况。10. 严格执行毒麻限制药品的管理制度。副主任协助主任负责相应的工作11. 负责完成院领导及职能部门交办的其他工作。麻 醉 科 医 师 岗 位 责 任 制 度1. 在科主任和上级医师的指导下配合各科手术麻醉。2. 麻醉前到手术科室访视需手术的病人，必要时参加术前讨论，做好麻醉前的药品、器材准备工作。3. 麻醉中经常检查输血、输液及用药情况，密切观察病情，认真填写麻醉记录单。遇复杂、异常情况及时告知手术者，并报告上级医师，共同研究，妥善处理。4. 手术后护送病人回病房。并向病房医师交代病情及注意事项。5. 进行手术后随访，将有关情况记录在麻醉单上。如有并发症发生，应和病房医师共同协商处理。6. 学习、运用国内、外先进技术，开展新业务、新技术，参加科研，总结经验，撰写论文。参加教学，负责进修、实习医师的带教工作。7. 认真执行技术操作常规，严格查对制度，严防事故、差错。8. 参加麻醉科值班，协助各科进行复苏抢救和镇痛工作。麻 醉 术 前 访 视 制 度1. 麻醉前一天由专人或实施麻醉者到病房访视病人。2. 详细了解病情，进行必要体检，如发现术前准备不足应向手术医师建议和补充实验室检查或特殊检查，并商讨最佳手术时机。3. 估计病人对手术和麻醉的耐受力，进行ASA评级，选定麻醉方法和麻醉前用药，开麻醉前医嘱。4. 向病人介绍麻醉方式及围手术期必须注意与配合的事项，解除病人思想顾虑，使之增强信心。5. 向病人家属介绍病情和麻醉有关情况，填写麻醉知情同意书，并办理家属或患者本人签字手续。6. 认真填写术前会诊单。7. 手术当天早会由会诊者向全科报告会诊情况，决定麻醉方法，遇有疑难危重病人，应重点进行讨论，制订合适的麻醉实施方案，对麻醉中可能发生的问题提出积极的防范对策。8. 麻醉前讨论在科主任主持下认真进行，必要时向医务科汇报备案，并及时与经治医师沟通。麻醉科术后访视制度1. 一般应在术后24小时内对麻醉后病人进行首次随访，特殊病人特殊情况随时加强随访，以了解麻醉后医嘱执行情况和有关麻醉并发症等。2. 将随访结果详细记录在麻醉术后访视单上，必要时在病程录上记述。3. 遇与麻醉有关的并发症，应会同经治医师共同处理或提出处理意见，随访至情况好转。4. 发现麻醉后严重并发症，必须在科内进行讨论，分析原因，提出措施，吸取教训，并向医务科报告。5. 如发现麻醉意外、事故、差错按医疗安全管理规定执行。麻 醉 术 前 告 知 制 度1、 患者知情同意即是患者对病情、诊疗手术、麻醉方案、风险益处、费用开支等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。 2、 手术和麻醉前手术医师和麻醉医师必须向家属交待手术和麻醉的充分合理性和必要性，并就手术目的、手术和麻醉方式、术前注意事项和可能发生的并发症向病人或家属做详细交待，决不能回避可能存在或发生的危险性。争取取得患者或家属理解，并签署麻醉同意书。3、 麻醉同意书是指麻醉前、麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况、并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。4、 由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为能力的患者，应由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。 5、 对急诊、危重患者，需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、血液制品、麻醉时，在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间内到达，病情可能危及患者生命安全时，应紧急请示报告科主任、医务处，院总值班批准。 6、 有痛苦的或有一定危险的有创操作，在术前一定的时间内向患者和家属做好解释交待，说明诊疗项目的必要性、所存在的痛苦和危险性；对需要患方术前签字的，不能回避可能会出现的危险情况，但也不能不切实际的夸大其危险性。7、 告知地点包括患者床旁、麻醉医生办公室或其它院内场所。告知次数和时间依据实际情况灵活确定。告知内容必须具备充分性、合理性和必要性，并将有关告知内容记录于病程录中。麻醉药品和精神药品的使用与管理制度1. 科室指定专职人员负责，加强麻醉、精神药品的管理。建立麻醉、精神药品使用专项检查制度，并定期检查，做好记录，及时纠正存在的问题和隐患。2. 分管麻醉、精神药品的负责人应掌握与麻醉、精神药品相关的法规和政策，熟悉麻醉、精神药品使用和安全管理工作。定期接受有关法律、法规、专业知识、职业道德的教育和培训。3. 具有麻、精药品处方资格的执业医师，必须接受麻、精药品培训并获得合格证书，在药剂科备留签字留样，并不得为他人开具不符合规定的处方或者为自己开麻醉药处方。4. 麻醉药品处方保存三年，精神药品处方保存两年。专用账册的保存应当在药品有效期满后不少于2年。5. 麻醉药品实行“六专”（专人、专柜、专锁、专册、专处方、专交班）管理，班班交接，定期清点。手术室存放麻醉药品、第一类精神药品应当配备保险柜，门、窗有防盗设施。6. 麻醉药品（毒麻药）不得外借，特殊需要时需经科主任批准并按时如数还清。7. 使用后剩余的麻醉药品和第一类精神药品及其他对他人具有潜在危险性药品的处理，由执行人员和另外一名医务人员监督，双人核对，正确处理，签字备案。 麻醉科仪器设备保管制度1. 贵重仪器应由专人负责保管，严格按规定操作，使用人员须经技术培训和考核合格后方可操作，违章操作如损坏机器，按医院规定赔偿，如造成病人痛苦并发生意外，按医疗缺陷有关规定处理。2. 平时要做好仪器设备的保养和维修，发现故障后，应立即报告仪器保管负责人和科主任，并填维修单，向维修部门提出请修。3. 建立贵重仪器管理档案，包括购置时间、价格、验收报告、启用时间、使用说明书、维修记录等。4. 定期请设备科维修保养，包括内部清洁除尘、性能检测、仪表数据校准，易损件定期更换，电器安全监测等。5. 计量设备要定期鉴定，并将鉴定结论粘贴在设备上。麻醉用具保管消毒制度1. 由专人负责麻醉用具的请领、保管。2. 在每个病人进行麻醉操作前后，麻醉者均应用肥皂或消毒剂及流水洗手。入手术室前应按规定着装。3. 麻醉机、回路、抽吸设备等处理：每个病人麻醉结束后，所有可废弃的物料如吸痰管、气管导管、牙垫、螺纹管等一次性用品，应按感染质控管理要求处理。所有不废弃的金属器具应进行高压灭菌消毒。咽喉镜在每次使用后，用水及消毒液冲洗，酒精擦净，遇有传染病者，必须用消毒水浸泡。检查电源处于备用状态。麻醉结束后用去污剂抹洗麻醉机、手推车、监护仪等。4. 椎管内及局部阻滞设备处理：使用一次性穿刺包，使用前检查有效期，包装完整情况，及消毒标志，不合格者应更换。硬膜外导管、连接器、注射器等使用后应废弃不用。5. 药物及液体： 一般来说，麻醉科使用的药物大多是单剂量，如一病人未用完原则上应废弃不再使用。 静脉输液的液体及输液管、针头输液完毕应按医院有关规定处理。 二氧化碳吸收剂钠石灰，当不再有化学活性时，应及时更换。6. 隔离的结核、乙肝、HIV等传染病病人按规定特殊处理，尽量选用一次性用品。麻醉科院内、外会诊制度1. 麻醉科的急诊和常规会诊由值班医生及上级医生负责。2. 全院性会诊或病房会诊，由科主任或指派主治以上的医师参加。3. 会诊医师应做好准备，疑难病例应主动征询上级医师意见。4. 涉及围术期麻醉处理、生命复苏、呼吸管理和休克抢救及术后镇痛等方面的麻醉科院内会诊，由主治医师以上人员承担；院外会诊必须经科主任上报医务部同意后方能派出。5. 参加会诊时要求具备会诊申请单，病历中必须填写会诊记录，回科室后在外出会诊记录本上记录。6. 凡不按上述规定而私自到外院实施麻醉等医疗行为者均按严重违反麻醉科纪律处理。7. 凡不按上述规定而擅自到外院实施医疗行为而引发医疗纠纷或刑事诉讼时，麻醉科不承担任何责任。外出会诊必须经过医务处及科室主任同意，特殊急症病例除外。麻醉科疑难病例讨论制度1. 凡属于高风险择期手术或疑难危重病例实施麻醉前，都须认真讨论和周密准备，必要时要请外科及有关人员参加。2. 讨论由科主任、副主任或副主任医师以上人员主持。讨论时由主麻医师报告病案（包括一切检查资料），并对病人病情进行麻醉前评估和准备，然后由分管主治医师补充。3. 麻醉前提出麻醉方案，预计围手术期可能出现的麻醉意外及其并发症，以及相应的预防措施，制定相应的应急预案。4. 讨论时应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论根据，最后尽可能达到意见统一，并做出明确结论。5. 特殊病例应将病人病情和相应处理措施、应急预案上报医务科（处）备案。6. 术前讨论意见及结论应及时记录并留存。麻 醉 不 良 事 件 无 责 上 报 制 度1. 麻醉科应成立麻醉不良事件领导小组，组长由科室主任或指定行政副主任担任。2. 麻醉不良事件领导小组负责登记、讨论并处理麻醉不良事件，讨论和处理意见应及时记录并备案，并由专人及时上报。3. 经过医疗机构鉴定属于无责的麻醉不良事件应专门登记，并由专人及时上报。4. 任何人不得瞒报、漏报、谎报。对不负责任、不履行岗位职责、不按照有关规定报告者，视情节予以处理。麻醉科术中应急输血制度1. 凡术中需输血者，主管医师应于术前备好血标本，填好输血申请单，注明手术输血日期和备血量送血库。如需血量大或有特殊要求（如成分输血等），主管医师均应提前与血库直接联系妥当。2. 术中需输血时，应由手术配合人员携带病历及时联系取血。取血人员每次只许取1名病人所需的血液，以免发生差错。3. 输血前应仔细查对病人姓名、住院号、血型及输血申请单等3遍，取血人在血库查对1遍，麻醉医师与巡回护士查对1遍，输血或加血者查对1遍。4. 按手术进行情况调整好输血速度，密切观察输血反应。有特殊反应者，应保留余血备检。凡输两个以上供血者的血液时，应在两者之间输以少量生理盐水，两者不可直接混合。5. 输血毕，保留血袋，以备查对。6. 输血起始、完毕时间及输血量，由麻醉医师记录于麻醉记录单上。麻醉科交接班制度1. 遵守“接班不到，当班不走”的原则，特别是危重病人正处于危险中不交班，应协同处理，直致病情稳定。2. 值班人员必须坚守工作岗位，履行职责，保证各项工作及时准确有序进行。3. 每班必须按时交接班，接班者提前10分钟到科室进行交接班，在接班者未明确交班内容前，交班者不得离开岗位。不允许背靠背或电话交班。4. 交接内容包括：病人情况、麻醉经过、特殊用药、监测和输液输血，抢救气管插管用品的功能，管理药品等。5. 接班者如发现病情、治疗、器械药品交待不清，应立即查阅。接班时发现问题，应由交班者负责。接班后如因交接不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。麻醉科手术安全核查制度1. 手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。2. 本制度适用于各级各类手术，其他有创操作应参照执行。3. 手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。4. 手术安全核查由麻醉医师主持并填写手术安全核查表。如无麻醉医师参加的手术，则由术者主持并填写表格。5. 实施手术安全核查的内容及流程。麻醉实施前：由核查三方共同核查确认患者手术相关信息。手术开始前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核查患者身份、手术方式、手术部位与标示，并确认风险预警等内容。（3）患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核查患者身份、实际手术方式，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（4）三方核查人确认后分别签名。6. 手术科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实施手术安全核查制度与持续改进管理工作的主要责任人。7. 手术安全核查表应归入病案中保管。麻醉科差错事故防范制度1、 经常开展安全医疗教育，树立以预防为主的思想，全心全意为病人服务。实行医疗安全责任制，要坚守岗位，集中精力，疑有意外先兆，立即妥善处理。 2、 按照各级医师职责和实际业务技术能力，安排手术病人的麻醉工作。 3、 充分做好麻醉前准备的病情判断，严格检查各种麻醉器械设备，确保抢救器具完好和抢救药品齐全。麻醉医生在实施麻醉前应再次查对患者手术相关信息，询问手术前是否禁食禁饮，有无麻醉禁忌症。4、 严格遵守各项操作规程和消毒隔离制度，定期检查实施情况，防止差错事故。 5、 严格查对制度。麻醉期间所用药物及输血输液要做到”三查七对”。用过的安瓿及注射器等应保留到病人出手术室后方可丢弃，以便复查。 6、 使用易燃易爆麻醉药须小心谨慎，严防起火爆炸，各种麻醉气体钢瓶颜色要标志醒目。 7、 没有麻醉机设备，严禁开展手术的麻醉工作，施行椎管内麻醉必须能掌握气管插管术。上岗工作不到一年或尚未取得执业医师资格和执业注册者不能独立担任主麻；严禁没有学历、非麻醉专业医师和未经过专业培训的人员担任麻醉工作，不允许一位麻醉医师同时实施两台手术的麻醉。 8、 新技术的开展，新方法的使用和新药品的引进，必须经科主任同意并经医院批准，并按照认真讨论后的预定方案实施。 9、 严格交接班制度，坚持”接班不到，当班不走”，坚持岗位交班、手术台旁交班，遇到病情危急和疑难病例的手术时一律不准交班，要协同处理，待病人情况稳定后方可交接班。交班内容包括病人情况、麻醉经过，特殊用药、输血输液等。10、麻醉医师在麻醉期间应坚守岗位，根据病人变化及时采取措施，遇到有疑问时及时向上级医师汇报。围麻醉期的重大问题，应及时向科主任汇报，采取处理措施。医疗事故、医疗差错、麻醉意外和严重并发症均应进行全科讨论，吸取教训认真整改。 麻醉科业务学习制度1. 平时以自学为主。每月定期进行小讲课一次。并作好记录，包括时间、地点、主讲人、参加人员名单和主要内容等。并定期考核。2. 使用新技术、新药品时应首先通过有关部门认可，并认真组织学习，包括管理、适应症、使用方法、副作用、并发症与意外处理等应急措施，同时要有书面材料。3. 疑难危重病例麻醉后和发生并发症意外的病例，应认真组织讨论，提高理论技术水平。4. 阅读国内外麻醉专业杂志，关注相关学科杂志。5. 积极参加学术活动、岗位培训、继续教学、参观学习、进修等，不断更新知识。麻醉科麻醉苏醒室（PACU）工作制度一、基本管理制度和工作流程1、 每天的检查工作：检查抢救车、填充药柜、清理污物筒、清理吸引、备好氧气和吸氧管。2、 病人由手术室护士和麻醉师推入苏醒室，共同交接。3、 病人入室后直接睡在手术室推床上，安排位置。4、 进行心电监护或呼吸支持。5、 护士观察记录病人生命体征及其他护理治疗。6、 病人神智清醒，生命体征平稳后，由苏醒室护士送回病房。二、苏醒室病人交接制度1、 交接内容1) 术中情况： 手术部位、手术名称、各种留置管道。2) 麻醉情况：气管插管、术中用药、生命体征。2、 既往病史3、 病人皮肤情况、随身带入物品情况4、 与病房或ICU的交接：呼吸和气道、生命体征、留置管道、皮肤、液体。三、苏醒室病人监测制度1、 所有病人必须监测ECG、BP、RR、SPO2，特殊病人监测体温。2、 观察意识状态。3、 观察呼吸、颜面与口唇颜色，保持呼吸道通畅。4、 保持留置各种管道妥善固定，引流通畅。5、 保持伤口敷料完好，观察病人的伤口情况和腹部体征。6、 烦躁病人用约束带约束。