课件：临床不合理用药分析王垣芳.ppt

1,滨州医学院 王垣芳,临床不合理用药分析,2,内容提要,第一部分 概 述 第二部分 具体案例分析 第三部分 不合理用药的原因,3,临床不合理用药危害 临床不合理用药现状,临床上，不合理用药时有发生，轻者疗效不佳，延误诊断和治疗，重者使病情加重或导致药源性疾病，甚至死亡，不合理用药已成为威胁患者健康的杀手。,第一部分 概述,4,临床不合理用药危害 临床不合理用药现状,第一部分 概述,WHO调查，全球病人有1/3死于不合理用药； 国内不合理用药占用药患者的12%30%，药疗事故占医疗事故的30%； 美国有人统计，死亡病例中有30%以上是由药疗事故造成的； 2012年5月，SFDA发布2011年ADR年度报告共有85万起，呈逐年增加趋势。,5,一、无适应证用药 适应证把关不严，在无明确治疗目标、无明显临床适应证的情况下用药，主要表现在抗菌药物的使用方面，如治疗病毒感染性疾病、无明确应用指征的预防性用药，甚至多种抗菌药物长期联合应用，有些是心理安慰性应用。 如上呼吸道感染、痛风性关节炎,第二部分 具体案例分析,6,患者，女，2岁，因“发热伴抽搐一次”入院，检查：体温38，咽部充血，双侧扁桃体肿大，双肺呼吸音粗糙；化验血细胞正常。诊断为上呼吸道感染并热性惊厥。 用药： 头孢呋辛钠0.6g + 0.9%NaCl 100ml，bid，静滴，2d； 换：阿莫西林钠舒巴坦钠0.5g + 0.9%NaCl 100ml，静滴，bid，6d,分析 上呼吸道感染多为病毒感染，一般不主张使用抗菌药物，对症治疗即可痊愈；该患儿无细菌性感染指征，不需应用抗菌药物。,案例1-1,无适应证用药,7,患者，女，3岁，2天前受凉后出现鼻塞、流涕，无咳嗽、咳痰，体温37.3，诊断为上呼吸道感染。入院检查：体温37，咽部充血，白细胞8.9109/L，中性细胞比率44.7%，淋巴细胞比率43.5%；咽拭子培养+药敏结果：正常菌群。 用药： 阿莫西林舒巴坦钠 0.75g，静滴，bid，5d 痰热清注射液 10ml，静滴，qd，5d,分析： 该患儿病毒性感染指征比较明显，不需应用抗菌药物。,案例1-2,无适应证用药,8,患者，男，40岁，左肘关节滑囊炎、痛风。 用药： 阿莫西林舒巴坦钠1.5g，静滴，bid，7d,分析： 滑囊炎不属于感染性炎症，不需使用抗菌药物。,案例1-3,无适应证用药,9,患者，女，56岁。上腹部阵发性隐痛、空腹时多发，进食后减轻，偶有烧心、反酸。主要诊断：慢性浅表性胃炎；其他诊断：2型糖尿病，子宫全切术后，乙肝，高胆固醇血症，脂肪肝，十二指肠憩室。检查：体温36.8，血细胞正常，胃镜示慢性浅表性胃炎。 用药 奥硝唑注射液 0.5g，静滴，bid，13d 头孢曲松钠 2g，qd，静滴，7d（7年前手术，考虑肠外粘连，既往有盆腔炎史）,分析 慢性浅表性胃炎，若Hp阳性，可采用根除Hp的药物治疗方案，不需静脉应用抗菌药物。,案例1-4,无适应证用药,10,患者男, 40岁。胸部闭合性损伤，右侧多发性肋骨骨折，胸骨骨折，右侧胸腔积液，骶椎隐裂。检查肝功轻度异常、肾功正常。治疗：胸部护板固定胸骨、肋骨局麻下行彩超引导右侧胸腔穿刺置管引流术 用药： 头孢美唑2g+0.9%NaCl 100ml，静滴，bid，24d 左氧氟沙星0.4mg + 5%GS250ml，静滴， bid，12d 换：左氧氟沙星胶囊 0.2mg，bid，5d 克拉霉素分散片 0.25，bid，9d,分析： 1、无预防应用抗菌药物指征（穿刺） 45d 2、无抗菌药物联合应用指征 3、氟喹诺酮类+大环内酯类，增加Q-T间期延长和心律失常的风险，应尽量避免,案例1-5,无适应证用药,11,二、选择药物随意或盲目,选择药物的原则是安全、有效、经济 选药随意或盲目以抗菌药物最为突出，如： 选药起点高 轻症用重药 未按照抗菌药物分级应用原则使用 未首选对目标菌有效的窄谱抗菌药,12,患者，女，53岁，左手拇长肌肌腱自发性断裂。手术：左手拇长肌肌腱自发性断裂肌腱转位修复术后伸拇指位管型固定 术后用药： 阿洛西林钠 3g + 氯化钠注射液 250ml，静滴，bid，3d,分析 术前选药不当：一般骨科手术，主要感染病原菌是葡萄球菌，应首选第1代头孢。阿洛西林对G-杆菌作用强。 用药时机不当；用药疗程不当。,案例2-1,选择药物随意或盲目,13,患者，男，38岁。诊断：左足4、5趾挤压伤，左足第5趾毁损伤，左足第4趾近节趾骨开放性粉碎性骨折。手术：清创、清除失活及污染组织；左足第4趾骨复位用1.2mm克氏针髓内固定 术前用药： 克林霉素磷酸酯1g + 氯化钠注射液500ml，静滴，st 术后用药： 0.2%甲硝唑注射液250ml ，静滴，bid， 15d 阿洛西林钠粉针3g +氯化钠注射液250ml，静滴，bid，7d。,分析： 术前抗菌药物选择不当，应首选第1、2代头孢或头孢曲松，过敏者可选用克林霉素；用药时间过长； 抗菌药物联合应用无指征。,案例2-2,选择药物随意或盲目,14,患者女，64岁，胆囊结石，急性胆囊炎，2型糖尿病 用药： 氨曲南1g，静滴，bid，2d 术前1天：奥硝唑0.5g，静滴，st 头孢哌酮舒巴坦钠 3g，静滴，st 术后：奥硝唑0.5g，静滴，bid，2d 头孢哌酮舒巴坦钠粉针D 3g，静滴，qd，1d,案例2-3,分析： 单独应用氨曲南治疗急性胆囊炎及胆道感染不适宜； 多为混合感染，可联合应用抗菌药物，选用头孢哌酮舒巴坦钠+奥硝唑；克林霉素+氨曲南-治疗腹部感染黄金方案 有手术指征时应及时手术，并做细菌培养+药敏 。,选择药物随意或盲目,15,患者, 男, 68岁, 胆囊结石并胆囊炎、胆总管结石、 2型糖尿病。检查：体温正常, WBC14.4109/L，NE82%。用药： 消化内：左氧氟沙星0.5g, 静滴, qd, 5d, 第4天：头孢曲松钠 4g，静滴，qd，2d 转普外：氨曲南 1g，静滴，bid，3d 奥硝唑 0.5g，静滴，st，2d 用药3d后手术 术后：氨曲南 1g，静滴，bid，8d 奥硝唑 0.5g，静滴，st，1d后再连用 2d，隔3d后再用1d,分析：初始治疗选药不当：氟喹诺酮类只用于肠道、呼吸道、泌尿道感染的经验治疗，其他感染必须参照病原菌及药敏！应首选头孢哌酮舒巴坦钠+奥硝唑，或克林霉素磷酸酯+氨曲南 ； 有手术指征时应及时手术并采集标本做细菌培养+药敏，根据结果及病情调整用药； 老年患者，左氧氟沙星应适当减量。奥硝唑使用不规范。,案例2-4,选择药物随意或盲目,16,患者，男，66岁，高血压并发心衰，慢性阻塞性肺气肿（COPD）。 用药： 地高辛0.125mg，口服，qd； 美托洛尔50mg，口服，bid； 双氢克尿噻12.5mg，口服，bid。 用药3天后患者呼吸困难加重。,分析： 受体阻滞剂的用法用量及禁忌症；高血压合并心衰患者的药物选用。停美托洛尔换缬沙坦 80mg，口服，每日1次,案例2-5,选择药物随意或盲目,17,患者，女，38岁，慢性肾功能不全，肾性高血压，血压190/100mmHg，蛋白尿(+)，尿素氮15.6 mmol/L，尿酸440ummol/L，肌酐350mmol/L。 用药： 美托洛尔50mg，口服，bid； 厄贝沙坦150mg，口服，qd； 呋噻米片20mg，口服，bid。 尽管采用3药联合降压，可是患者血压仍 150-160/90-95mmHg，控制不理想。,分析： 肾性高血压合并肾衰患者的药物选用；受体阻滞剂的不良反应。停用美托洛尔改为左旋氨氯地平5mg 每日1次 或卡维地洛 25mg 每日1次,案例2-6,选择药物随意或盲目,18,三、忽视老年人用药的特殊性 老年人：心、脑、肝、肾等重要器官功能逐渐衰退，对药物耐受性降低；往往多病并存，病情复杂，用药不当易发生不良反应。 尽可能避免应用毒性大的抗菌药物，如氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，确有应用指征时在严密观察下慎用，同时应监测血药浓度，个体化给药，以达到用药安全、有效的目的。,19,分析： 患者为老年男性，需考虑到肝肾功能 和病理情况。改为：山莨菪碱 5mg prn 诺氟沙星 0.2g 每日2次,王某，男，70岁，腹痛、腹泻5 h，诊断为急性胃肠炎。 用药： 山莨菪碱片 10mg，prn 左氧氟沙星0.2g +氯化钠注射液250ml，静滴，bid，3d。,案例3-1,老年人用药特殊性,20,男性患者，68岁，诊断为慢性阻塞性肺病(急性发作)、支气管扩张、肺心源性心脏病(失代偿期)，前列腺增生。检查：WBC、中性、淋巴正常，单核细胞比率升高，肝肾功正常。 用药： 依替米星0.1g，静滴，bid，7d 呋塞米20mg，静注，st , 14d 痰培养结果：大肠杆菌，对左克敏感 左氧氟沙星 0.4g，静滴，qd，10d 头孢哌酮舒巴坦钠 3g，静滴，bid，8d 西地兰 0.2mg，静注，st -死亡,案例3-2,分析： 依替米星具有肾毒性，肾功减退及老年人必须使用时应调整剂量或给药间隔，有条件时应监测血药浓度，并定期查尿常规、肾功能等，密切观察前庭功能及听力改变。依替米星具有耳、肾毒性，呋塞米也有耳毒性，二者联用耳毒性叠加，不宜联合。,老年人用药特殊性,21,患者，男，65岁，诊断为高血压病、痛风。检查：血压190/120mmHg，心电图示左心室肥厚，空腹血糖5.8mmol/L，尿蛋白(+)，尿酸410umol/L，LDL3.1mmol/L。患者嗜烟酒，体重指数（BMI）29.50Kg/m2。 用药：倍他乐克25mg，口服，bid； 氢氯噻嗪25mg，口服，bid； 硝苯地平缓释片20mg，口服， bid 用药1周后血压150/100mmHg左右，空腹血糖6.8mmol/L，尿酸460umol/L，LDL3.40 mmol/L。,案例3-3,老年人用药特殊性,分析： 受体阻断剂、噻嗪类利尿剂对糖、脂代谢的影响；ARB类降压药的应用。停用倍他乐克改为氯沙坦 50mg 每日1次；氢氯噻嗪 12.5mg，每日1次,22,四、用法、用量不合理 用药剂量不正确 给药时间不恰当,如多西环素、氟康唑胶囊,如调血脂药辛伐他汀,23,剂量过大或过小 疗程过长或不足 给药次数不合理 多见于抗菌药物，因为绝大多数抗菌药物对不同的感染用药剂量也不同。如：,（一）用药剂量不正确,24,阿奇霉素分散片治疗细菌性上呼吸道感染：0.25g，qd 应为：成人首日0.5g顿服，以后0.25g，qd，用药4天; 或0.5g，qd，用药3天。 氟康唑胶囊治疗口咽部念珠菌病：0.1mg，bid。 应为：首次剂量0.2g，以后0.1g，qd，疗程至少 2周。 五水头孢唑啉钠3g，静滴，bid。 应为：一次0.51g，一日24次。 头孢呋辛钠2g，静滴，bid（成人预防感染） 应为：0.751.5g，q8h,（一）用药剂量不正确,25,同一种药物、同一种剂量，在一天中不同时间用药，其疗效和毒性可能相差几倍甚至几十倍。如他汀类、氢氯噻嗪等。 围手术期预防应用抗菌药物时间不恰当尤为突出，绝大多数患者术前不用或在术前使用超过2h，手术时间超过3h或失血量1500ml时没有追加抗菌药物，术后应用周期过长。,（二）用药时间不恰当,26,患者，女，23岁，创伤性硬膜下血肿，行开颅血肿清除术。 术后用药： 头孢曲松钠2g + 氯化钠注射液 250ml，静滴，bid，5d,案例4-1,用法用量不合理,分析：颅脑手术应选择第1、2代头孢，或头孢曲松，用药时间应在术前0.51.5h内，12g，单剂量,27,患者，女，50岁，子宫肌瘤，中度贫血。 手术：经腹子宫全切除术 术前：头孢呋辛钠2g，术前30min静滴，st 术后次日： 头孢呋辛钠 2g，静滴，bid，3d 奥硝唑100ml，静滴，bid，3d,案例4-2,用法用量不合理,分析： 妇科手术应选用第1、2代头孢或头孢曲松或头孢噻肟，涉及阴道时可加用甲硝唑； 头孢呋辛钠预防手术感染：术前0.51h静注1.5g，若手术时间过长，则每隔8h静注或肌注0.75g。,28,患者，女，26岁，诊断为早产、羊水2度浑浊、36 6/7周妊娠、轻度贫血。行剖宫产术。 术后用药： 头孢呋辛钠2g + 氯化钠注射液250ml，静滴，bid，7d,案例4-3,用法用量不合理,分析：选药不当，应选用第1代头孢；用药时机和用药时间不当：应在脐带结扎后立即使用，24h内停药。头孢呋辛钠剂量过大，成人常用量每次0.751.5g；如果产后仍需用药，给药频次应为q8h，但应告知暂停哺乳，并做病程记录。,29,患者，女，65岁，诊断为高血压、高胆固醇血症。 用药： 左旋氨氯地平2.5mg，bid。 洛伐他汀胶囊 20mg，qd； 消胆胺散4g，tid。,案例4-4,分析 洛伐他汀与消胆胺合用可在肠道发生结合，降低生物利用度；洛伐他汀用于老年患者需注意用量和用药时间。,用法用量不合理,改为4mg 或10mg 规格,30,重复用药或同类药物联用 药物质相互拮抗，药效降低 毒副作用加重 抗菌药物联合应用无指征,五、联合用药不合理,31,联用药物作用机制、作用靶点相同，中西药合用成分相同或相似。如： 赛庚啶 + 氯雷他定 沙丁胺醇 + 特布他林 消渴丸 + 格列本脲,（一）重复用药或同类药物联用,32,患者，男，63岁，高血压伴2型糖尿病。检验尿蛋白（+）。 用药： 硝苯地平缓释片20mg，口服，bid； 卡托普利25mg，口服，tid； 缬沙坦80mg，口服，qd。,分析： 钙拮抗剂硝苯地平与ACEI合用可增强降压效果；ACEI与ARB合用均作用于RAS，虽可使血压进一步降低，但也可明显增加不良反应事件（如低血压、高血钾、肾损害等）。,案例5-1,重 复 用 药,不必合用,33,患者，男，37岁，诊断为风湿性关节炎。 用药： 醋酸强的松片 10mg，tid，口服； 双氯芬酸钠栓 50mg，每日2次，塞入肛门； 扶他林 15g，适量涂于患处，每日34次，外用。,分析： 处方使用药品通用名；双氯芬酸钠栓和扶他林的活性成分均为双氯芬酸，属重复用药。,案例5-2,重 复 用 药,不必使用,34,两种以上药物同时或先后序贯使用时，由于相互作用导致药效降低。 两种药物竞争同一靶位或受体，如： 大环内酯类 + 林可霉素类/氯霉素类 体内过程相互影响 药理效应拮抗 如：,（二）药物相互拮抗,35,患者，男，48岁。诊断为高血压病、胃溃疡。 用药： 奥美拉唑20mg，口服，bid； 硝苯地平缓释片20mg，口服，bid。 患者用药后血压波动，控制不好。,案例5-3,分析： 奥美拉唑可破坏缓控释系统，造成硝苯地平溶出加快，药理作用增强，并失去长效缓释作用。停用奥美拉唑改为枸橼酸铋钾冲剂110mg,口服，每日4次。,药物相互拮抗,36,患者，女，56岁，因双膝关节疼痛1周入院。既往有高血压病史，目前血压160/100mmHg。诊断为风湿性关节炎、高血压病。 用药： 卡托普利25mg，口服，tid， 布洛芬缓释胶囊300mg，口服，bid。 治疗2天后，患者刚有所缓解的血压出现反弹，控制不好。,案例5-4,分析 非甾体抗炎药布洛芬通过抑制PG的合成发挥治疗作用，ACEI部分通过促进PG的合成与释放发挥降压作用，二者作用可相互拮抗。,药物相互拮抗,37,用药 卡托普利25mg，口服，tid， 布洛芬缓释胶囊300mg，口服，bid。,案例5-4,药物相互拮抗,或停用布洛芬缓释胶囊，改为风湿骨痛胶囊,停用卡托普利，改为CCB 或ARB,38,患者，男，67岁，诊断为肺部感染、矽肺、2型糖尿病。 用药： 头孢哌酮舒巴坦钠 3g，静滴，bid 沙丁胺醇溶液 1ml+异丙托溴铵溶液250g +布地奈德混悬液0.5mg+0.9%NaCl注射液10ml 雾化吸入，q6h 美托洛尔25mg，bid 呋塞米40mg，静注，bid 胰岛素注射液,案例5-5,分析：美托洛尔阻断受体，对支气管2阻断作用弱，使沙丁胺醇疗效降低，慢阻性肺病和哮喘患者应慎用，如必需使用应以小剂量为宜； 美托洛尔对糖、脂代谢有不利影响，呋塞米也可使血糖升高，应注意血糖变化，随时调整胰岛素用量。,药物相互拮抗,39,（三）联用导致药物毒副作用增加,常见原因：两种药物副作用相同或相似;一种药物影响另一种药物的体内过程。如： 维生素C + 复方磺胺甲基异噁唑肾损害加重 氨基糖苷类 + 类红霉素耳毒性加重 氟喹诺酮类 + 大环内酯类Q-T延长、心律失常 氟喹诺酮类 + 氨基糖苷类肾毒性加重,40,男性患者，68岁，诊断为慢性阻塞性肺病(急性发作)、支气管扩张、肺心源性心脏病(失代偿期)，前列腺增生。检查：WBC、中性、淋巴正常，单核细胞比率升高，肝肾功正常。 用药： 依替米星0.1g，静滴，bid，7d 呋塞米20mg，静注，st , 14d 痰培养结果：大肠杆菌，对左克敏感 左克 0.4g，静滴，qd，10d 头孢哌酮舒巴坦钠 3g，静滴，bid，8d 西地兰 0.2mg，静注，st -死亡,案例5-6,分析： 依替米星具有耳、肾毒性，呋塞米也有耳毒性，二者联用耳毒性叠加，不宜联合。 依替米星具有肾毒性，肾功减退及老年人必须使用时应调整剂量或给药间隔，有条件时应监测血药浓度，并定期查尿常规、肾功能等，密切观察前庭功能及听力改变。,联合用药毒副作用增加,41,男性患者，76岁。诊断为慢性阻塞性肺病、心功能4级、退行性心脏瓣膜病、心房颤动、前列腺增生、尿潴留、眩晕症、水电解质紊乱、低血糖症，肺炎（右侧），心包积液。检查：T38，P120，BP147/103mmHg，喘憋貌，口唇轻度紫绀，双肺呼吸音粗，心率146次，律不齐，心音强弱不一，脉搏短绌，双下肢重度浮肿，肝肾正常。,案例5-7,联合用药毒副作用增加,用药： 阿司匹林肠溶片0.1，qd； 地高辛片0.125，qd ； 呋塞米注射液20mg，iv，qd；螺内酯片20，qd； 依那普利片5mg，bid； 辛伐他汀片20，qn； 单硝酸异山梨醇酯注射液 20mg+5%GS250ml，静滴，qd 左氧氟沙星0.5g+5%GS250ml，静滴，qd，4d；同时氨茶碱缓释片0.1g，qd 停左克后头孢曲松钠 2g + NaCl 250ml, qd，静滴，11d,分析： 喹诺酮类与茶碱类、非甾体类抗炎药如阿司匹 林合用，可使CNS毒性加重，应慎重合用； 喹诺酮类抑制茶碱类代谢，使其血药浓度升高，可引起茶碱中毒。 老年人用药剂量应适当减量：如左克、氨茶碱。,42,女性患者,38岁,慢性肾炎,高血压。 用药： 卡托普利25mg,口服,每日3次 螺内酯20mg,口服,每日两次 用药5天后,患者出现下肢软弱无力,心悸。检查 血钾5.8mmol/L（正常值为3.5-5.5mmol/L）。,案例5-8,分析 卡托普利对肾有保护作用，但可使血钾升高。螺内酯为保钾利尿药，与卡托普利联用，易导致严重高血钾。 建议改用排钾利尿药如噻嗪类或袢利尿剂。,联合用药毒副作用增加,改为氢氯噻嗪25mg，口服，每日两次。,43,患者，女，68岁，因高血压、心绞痛，一直服用硝苯地平缓释片20mg，每日2次。后出现心衰症状，加服地高辛0.25mg，每天1次。第5天出现恶心呕吐，心律失常。,案例5-9,分析 硝苯地平可加快心率，对心衰不利； 硝苯地平可影响地高辛排泄，使其血药浓度升高25%-45%，易出现中毒症状。 联用应减少地高辛用量，并监测血药浓度。 可改为卡托普利或缬沙坦。,联合用药毒副作用增加,44,患者，男，30岁。诊断为右前臂、右手皮肤裂伤，右尺侧腕屈肌部分断裂，右拇指伸肌腱大部分断裂。手术：清创探查，肌腱吻合石膏外固定术。 术后用药： 克林霉素磷酸酯 0.75g ，静滴，bid，7d 奥硝唑氯化钠注射液100ml，bid，静滴，3d 头孢硫脒1g，静滴，bid，4d,案例5-10,分析 抗菌药物联合应用无指征； 这三种抗菌药物在抗菌谱方面无互补，合用的药理学依据不足： 抗菌药物使用时间和疗程不当。,联合用药无指征,（四）联合用药无指征,45,患者，男，49岁，肺癌（右中心型）并阻塞性肺炎。 呼吸内科：痰培养+药敏正常菌群 左克 0.4g，静滴，st 头孢曲松钠2g，静滴，qd，12d 转心胸外：五水头孢唑啉钠粉针2g，bid，4d 右肺全切除术 五水头孢唑啉钠粉针2g，bid，10d 奥硝唑0.5g，静滴，bid，5d,案例5-11,分析： 抗菌药物联合应用无指征； 胸外科手术（食管、肺）预防感染一般选用第1、2代头孢，或头孢曲松，不必用奥硝唑； 用药时间和疗程不当； 五水头孢唑啉钠用量用法不当。,联合用药无指征,46,患者，男，49岁。左小指指伸肌腱断裂，左小指固有伸肌腱断裂，左指背神经断裂，左手背皮肤挫裂伤。手术：左手外伤清创缝合，肌腱、神经吻合术，术后石膏外固定 术前：克林霉素磷酸酯1.2g，静滴，st 奥硝唑0.5g，静滴，st 术后同一天：奥硝唑0.5g ，静滴，st 头孢硫脒，静滴，bid，2d,案例6-1,分析 术前预防应用抗菌药物，应选用第1、2代头孢或头孢曲松； 围手术期预防性应用抗菌药物选药原则； 抗菌药物更换频繁、无依据。,抗菌药物更换无依据,六、抗菌药物更换无依据，换药频繁,47,患者男，82岁。诊断为胆囊结石并化脓性胆囊炎，并腹膜炎, 并急性胰腺炎, 并肠梗阻, 并糖尿病肾病，高血压病(3级，极高危)，冠心病, 前列腺体增生 用药： 奥硝唑NaCl注射液100ml，bid，静滴，24d 左氧氟沙星0.5mg + 5%GS 250ml，静滴，qd，18d 头孢曲松钠4g + NaCl 150ml，静滴，qd，7d 换：亚胺培南西司他汀钠1.0g + NaCl 100ml，q8h，9d，改q1