治疗性沟通实习手册.doc

治疗性沟通实习手册（试行）实习医院： 姓 名： 学 号： 年 级： 实习时间： 年 月 年 月安徽医科大学护理学院安徽医科大学护理学院本科生毕业实习治疗性沟通实习报告实习科室 实习时间 至 指导教师 一、一般（社交）性沟通：目的是与沟通对象建立良好护患关系并了解沟通对象的一般资料及文化社会背景等。(一)一般性沟通程度：1.一般性沟通次数 次 2. 沟通时间与地点分别是: (可继续补充) (二)一般性沟通形式: 1.采用方式（可多选）专题面对面沟通（患者或家属） 利用治疗、护理间隙沟通 查房或翻阅病历 其它 2.一般性沟通参与人员： 无 有2.1若有，则具体参与人员有 同学 带教老师 医生 其他 (三)一般性沟通内容记要:1.患者姓名 2.性别 男 女 3.年 龄 4.民族 汉 回 其他 5.职业 6.婚姻 未婚 初婚 再婚 离婚 丧偶7.文化程度 硕士以上 本科或大专 高中或中专 初中以下 文盲（小学3年级以下）8.家庭月收入 2000元以上 1000-2000 500-1000 500元以下 9.家庭所在地 省 （市、县） （乡、镇） 村10.主要家庭成员及职业 11.家庭成员目前健康状况 12.其它: (四) 一般性沟通效果：确定目的是否达成并报告指导老师 无 有若有，则报告时间: 指导老师签名: 二、评估性沟通：目的是了解沟通对象的一般诊疗情况、进行护理评估、提出主要护理问题等，以利于确定治疗性沟通的主题和方案等。(一) 评估性沟通程度：1.评估性沟通次数 次 2. 沟通时间与地点分别是: (可继续补充) (二) 评估性沟通形式: 1.采用方式（可多选）专题面对面沟通（患者或家属） 利用治疗、护理间隙沟通 查房或翻阅病历 其它 2.评估时是否亲自为患者进行护理体检 是 否3.评估性沟通参与人员： 无 有3.1若有，则具体参与人员有 同学 带教老师 医生 其他 (三) 沟通内容记要:1.病房床号 2.入院时间 3.入院原因 4.既往史 5.本次住院医疗诊断 6.病人目前所处时期： 刚入院 诊疗阶段 药物治疗 手术治疗（a.术前 b.术后） 康复期 即将出院 其它 7.现行的治疗方案（新入院病人，此空可不填） 8.目前专科情况：生命体征 T P R BP 主要症状 阳性体征 实验室检查 9.准备采用的治疗方案 10.患者生活能力 完全自理 部分自理 完全不能自理11.患者睡眠习惯 正常 入睡困难 易醒 多梦 失眠 需用药才能入睡12.患者情绪 平静 焦虑 恐惧 忧郁 易激动 无反应 13.患者对自身疾病的认识 充分认识 部分了解 完全不了解14家庭对患者治疗的态度 克服困难，全力以赴 看情况决定 放弃 15.说明：目前诊疗阶段患者应该了解但不了解的与疾病相关的内容主要是 16.拟采用治疗性沟通的方式 指导性交谈 非指导性交谈 (四) 效果：确定目的是否达成并报告指导老师 无 有若有，则报告时间: 指导老师签名: 三、治疗性沟通：目的是为沟通对象提供与疾病诊疗护理相关的生物、心理、社会、文化、环境等认知支持等。（一）沟通准备阶段记要1明确治疗性沟通主题(如入院指导、各类一般及特殊检查指导、各类手术或产前指导、各类手术后或产后指导、各类用药指导、饮食指导、功能恢复及训练指导、心理疏导或出院指导等)及提纲主题： 目的： 提纲： 2做沟通内容准备时，利用的资源包括：教材 借阅的书籍或期刊 网络检索 相关指导性手册或说明其他 3向老师或有诊疗经历的患者请教 无 有3.1若有，则请教内容记录: 4.与沟通对象约定交谈的时间和地点 无 有4.1若有约定，则时间： 地点： 5.准备采用的沟通方式：一对一交谈 同类病人现身说法 集体教育 采用图画式指导 播放影像资料 其他 6你对交谈的环境所做准备 无 有 6.1若有，则做何准备？ （二）治疗性沟通内容（记录一次完整的过程）1实施沟通时间 2.地点 3.环境：安静 不安静4.采取的体位 立位 坐位 半卧位 卧位 其他 5.病人的情绪是 平静 焦虑 恐惧 忧郁 易激动 无反应6是否说明此次交谈的目的、内容和所需要的时间。是 不全 否 7.治疗性沟通时参与人员： 无 有7.1若有，则具体参与人员有 同学 带教老师 患者家属 周围病人 医生 其他 8你觉得与病人开始交谈顺利吗？ 顺利 不顺利 （如选，可直接做（三）8.1若不顺利，则原因是 彼此不够熟悉 病人情绪不佳 内容准备不够充分沟通方式不当 其他 9若开始过程不顺利，你是如何处理的？不理会，继续交谈。 先换个话题，气氛合适时再入正题。与病人约好换个时间再谈。 其他方式 （三）治疗性沟通过程详记（可在沟通后补记）护士： 患者： 。 。（四）沟通结束阶段后记及效果评价1你实际与病人沟通的时间约 分钟。 2沟通结束时你向病人表示感谢了吗？ 是 否3总结实际沟通的重点内容，与计划沟通的全部内容相比，你完成了：绝大部分内容 一半内容左右 仅仅一小部分内容4沟通结束时，病人的精神状态 饱满 有点疲劳 很疲劳5.病人的情绪状态 高兴 一般 不高兴 6你是否与病人约定下次交谈的时间与内容？ 是 否7你评价与病人沟通的效果采取的形式是（可多选） 请病人复述计划中指导的知识内容或技术操作 观察病人表情和言行 使用心理测评量表 其他 8你在交谈过程中应用的交流技巧有（可多选）移情 控制 信任 自我暴露 确认 倾听 提问 复述 澄清 反应沉默 其它 9沟通效果患者评价 非常有效 有些效果，但不显著 无效 沟通对象签名 9.1若整体沟通效果不显著或无效，自我分析主要原因是:沟通前准备不够充分 沟通水平较低 沟通方式不当 沟通时临时因素的干扰患者理解能力较差 患者情绪较差 其他 效果：确定目的是否达成并报告指导老师 无 有若有，则报告时间: 指导老师签名: 四、沟通实践体会成效: 缺憾: 改进措施: 学生签名 （盖科室印章）报告完成时间 安徽医科大学护理学院本科生毕业实习治疗性沟通教师评价表评价项目（权重值）评分标准评价等级优良中差A.一般性沟通态度与效果（x=0.1）有与患者建立良好关系的意识；平时主动、积极地对病人及其家属表示关爱。与患者之间无语言、情感交流障碍；与患者建立良好的关系,患者能配合进行各项医疗和护理措施。10864B评估性沟通（x=0.3）沟通前准备（x=0.1）时间、地点、方法选择恰当；沟通前通知患者做好生理、心理的准备。10864内容与方法（x=0.1）采用适合患者的方法, 较全面、准确地收集与患者疾病相关的信息资料（包括查房，查阅病历等方式）；以利对患者进行恰当的护理评估。10864效果（x=0.1）能认知患者一般诊疗情况,并能为制定护理计划提供生物、心理、社会等健康相关资料。10864C治疗性沟通（x=0.5）沟通前准备（x=0.1）时间、地点、方法、环境、参加人员、主题内容选择恰当；结合主题，拟定较详细的交流提纲；选择适合的参考资料，做好与主题相关的知识准备。沟通前通知患者做好生理、心理等思想准备。10864内容与方法（x=0.2）条理清晰、逻辑严密，包含交谈提纲所涉及的内容及病人的反应；交谈时能应用多种沟通技巧；沟通过程流畅。2016128效果（x=0.2）能根据治疗性沟通的主题向患者提供治疗和护理相关知识、技术等信息；为患者提供康复所需要的生物、心理、社会、环境等支持；对患者起到正性引导作用。2016128D.实习报告书写（x=0.1）报告填写整洁、清晰、准确、完整。10864总 分A + B + C + D = 实习科室 实习时间 至 说明：请在优、良、中、差四个等级下相应的分数上打“”，最后将A、B、C、D、E、F六项分数相加，计算出总成绩。请带教老师结合学生完成的实习报告来填写。 临床教师 (科室印章) 测评时间： 年 月 日安徽医科大学护理学院本科生毕业实习治疗性沟通自我评价表实习科室 实习时间 至 评价项目（权重值）评分标准评价等级优良中差A.一般性沟通态度与效果（x=0.1）有与患者建立良好关系的意识；平时主动、积极地对病人及其家属表示关爱。与患者之间无语言、情感交流障碍；与患者建立良好的关系,患者能配合进行各项医疗和护理措施。10864B评估性沟通（x=0.3）沟通前准备时间、地点、方法选择恰当；沟通前通知患者做好生理、心理的准备。10864内容与方法（x=0.1）采用适合患者的方法, 较全面、准确地收集与患者疾病相关的信息资料（包括查房，查阅病历等方式）；以利对患者进行恰当的护理评估。10864效果（x=0.1）能认知患者一般诊疗情况,并能为制定护理计划提供生物、心理、社会等健康相关资料。10864C治疗性沟通（x=0.5）沟通前准备（x=0.1）时间、地点、方法、环境、参加人员、主题内容选择恰当；结合主题，拟定较详细的交流提纲；选择适合的参考资料，做好与主题相关的知识准备。沟通前通知患者做好生理、心理等思想准备。10864内容与方法（x=0.2）条理清晰、逻辑严密，包含交谈提纲所涉及的内容及病人的反应；交谈时能应用多种沟通技巧；沟通过程流畅。2016128效果（x=0.2）能根据治疗性沟通的主题向患者提供